Зависимость - Причины развития

Причины зависимости

Когда наркоманов спрашивают, почему они принимают то или иное вещество, большинство отвечает, что хотят получить «кайф». Под этим подразумевается измененное состояние сознания, характеризующееся ощущениями наслаждения или эйфории. Характер получаемых ощущений существенно варьирует в зависимости от типа употребляемых веществ. Некоторые лица сообщают, что принимают наркотики для того, чтобы расслабиться, избавиться от напряжения или депрессии. Крайне редко наблюдается ситуация, когда пациент длительно принимает анальгетики, чтобы избавиться от хронической головной или боли в спине, а затем теряет контроль над их употреблением. Тем не менее, если каждый случай анализировать более тщательно, то дать один простой ответ невозможно. Почти всегда можно найти несколько причин, повлекших за собой формирование зависимости. Эти факторы можно разделить на три группы: связанные с самим веществом, лицом, потребляющим его («хозяином»), и внешними обстоятельствами. Это напоминает инфекционные заболевания, когда возможность заражения человека при контакте с возбудителем зависит от нескольких факторов.

[1], [2], [3], [4]

Факторы, связанные с характером психоактивного вещества

Психоактивные вещества различаются по способности немедленно вызывать приятные ощущения. При употреблении веществ, которые быстрее вызывают интенсивное ощущение удовольствия (эйфории), зависимость формируется легче. Формирование зависимости связано с механизмом положительного подкрепления, благодаря которому у человека возникает стремление принимать препарат вновь и вновь. Чем сильнее способность препарата активировать механизм положительного подкрепления, тем выше риск злоупотребления. Способность препарата активировать механизм положительного подкрепления можно оценить на экспериментальной модели. Для этого лабораторным животным устанавливают внутривенные катетеры, через которые должно поступать вещество. Катетеры соединены с электрической помпой, работу которой животные могут регулировать через специальный рычаг. Как правило, такие животные, как крысы и обезьяны, стремятся к более интенсивному введению тех препаратов, которые вызывают зависимость и у человека, причем соотношение их активности оказывается примерно тем же. Таким образом, с помощью подобной экспериментальной модели можно оценивать способность препарата вызывать зависимость.

Подкрепляющие свойства препаратов связаны с их способностью повышать уровень дофамина в определенных областях мозга, особенно в прилежащем ядре (ПЯ). Кокаин, амфетамин, этанол, опиоиды и никотин способны повышать уровень внеклеточного дофамина в ПЯ. С помощью микродиализа можно измерить уровень дофамина во внеклеточной жидкости у крыс, свободно передвигающихся или принимающие наркотические препараты. Оказалось, что как при получении сладкой пищи, так и при возможности совершить половой акт в мозговых структурах отмечалось сходное увеличение содержания дофамина. Напротив, препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы, как правило, вызывают неприятные ощущения (дисфорию); ни животные, ни люди самостоятельно не принимают этих препаратов повторно. Хотя причинно-следственные взаимоотношения между уровнем дофамина и эйфорией или дисфорией окончательно не установлены, в пользу такой связи свидетельствуют результаты исследования препаратов различных классов.

Множественные независимые факторы, влияющие на начало и продолжение употребления психоактивных веществ, развитие злоупотребления и зависимости

«Агент» (психоактивное вещество)

• Доступность
• Цена
• Степень очистки и активность
• Путь введения
• Разжевывание (всасывание через слизистую оболочку полости рта) Прием внутрь (всасывание в желудочно-кишечном тракте) Интраназальный
• Парентеральный (внутривенный подкожный или внутримышечный) Ингаляционный
• Скорость наступления и прекращения эффекта (фармакокинетика) - определяется одновременно характером вещества и особенностями метаболизма человека

"Хозяин" (человек, употребляющий психоактивное вещество)

• Наследственность
• Врожденная толерантность
• Скорость развития приобретенной толерантности
• Вероятность переживания интоксикации как удовольствия
• Психические симптомы
• Предшествующий опыт и ожидания
• Склонность к рискованному поведению

Среда

• Социальные условия
• Взаимоотношения в социальных группах Влияние сверстников, ролевые модели
• Доступность других способов получения удовольствия или развлечений
• Возможности работы н образования
• Условно-рефлекторные стимулы: внешние факторы ассоциируются с приемом препарата после его повторного употребления в той же обстановке

Вещества с быстрым действием чаще вызывают зависимость. Эффект, возникающий вскоре после приема такого вещества, вероятно, способен инициировать последовательность процессов, которые в конечном итоге ведут к утрате контроля над употреблением вещества. Время, за которое вещество достигает рецепторов в мозге, и его концентрация зависят от пути введения, скорости всасывания, особенностей метаболизма и способности проникать через гематоэнцефалический барьер. История кокаина наглядно демонстрирует, как может меняться способность одного и того же вещества вызывать зависимость при изменении его формы и пути введения. Употребление этого вещества начиналось с жевания листьев коки. При этом высвобождается алкалоид кокаин, который медленно всасывается через слизистую полости рта. В результате концентрация кокаина в мозге повышается очень медленно. Поэтому легкий психостимулирующий эффект при жевании листьев коки проявлялся постепенно. При этом за несколько тысяч лет применения листьев коки индейцами Анд случаи зависимости если и наблюдались, то крайне редко. В конце XIX века химики научились экстрагировать кокаин из листьев коки. Таким образом, стал доступен чистый кокаин. Появилась возможность принимать кокаин в высоких дозах внутрь (при этом он всасывался в желудочно-кишечном тракте) либо вдыхать порошок в нос, чтобы он всосался слизистой полости носа. В последнем случае препарат действовал быстрее, а его концентрация в мозге была выше. В последующем раствор гидрохлорида кокаина стали вводить внутривенно, что вызывало более быстрое развитие эффекта. С каждым таким продвижением достигался все более высокий уровень кокаина в мозге, и увеличивалась скорость начала действия, а вместе с этим увеличивалась и способность вещества вызывать зависимость. Очередное «достижение» в способах введения кокаина произошло в 1980-х годах и было связано с появлением так называемого «крэка». Крэк, который можно было очень дешево купить прямо на улице (за 1-3$ за дозу), содержал алкалоид кокаина (свободное основание), который легко испарялся при нагревании. При вдыхании паров крэка достигался тот же уровень концентрации кокаина в крови, что и при его внутривенном введении. Легочный путь введения особенно эффективен из-за большой площади поверхности для всасывания препарата в кровь. Кровь с высоким содержанием кокаина возвращается в левые отделы сердца и оттуда попадает в большой круг кровообращения без разведения венозной кровью от других отделов. Таким образом, в артериальной крови создается более высокая концентрация препарата, чем в венозной. Благодаря этому препарат быстрее попадает в мозг. Именно этот путь введения кокаина предпочитают лица, злоупотребляющие никотином и марихуаной. Таким образом, вдыхание паров крэка быстрее вызовет зависимость, чем жевание листьев коки, употребление кокаина внутрь или вдыхание порошка кокаина.

Хотя особенности вещества очень важны, они не могут полностью объяснить, почему развиваются злоупотребление и зависимость. Большинство людей, пробующих наркотик, не употребляют его повторно и тем более не становятся наркоманами. «Эксперименты» даже с веществами, обладающими сильным подкрепляющим эффектом (например, кокаином) приводят к развитию зависимости только в небольшом числе случаев. Развитие зависимости, таким образом, зависит и от двух других групп факторов - особенностей человека, употребляющего препарат, и обстоятельств его жизни.

[5], [6], [7],

Факторы, связанные с потребителем вещества («хозяином»)

Чувствительность людей к психоактивным веществам существенно варьирует. Когда разным людям вводится одна и та же доза вещества, то его концентрация в крови оказывается неодинаковой. Эти вариации по крайней мере частично объясняются генетически детерминированными различиями во всасывании, метаболизме и экскреции вещества, а также в чувствительности рецепторов, на которые оно воздействует. Одним из результатов этих различий является то, что действие вещества субъективно может также ощущаться по-разному. У людей очень трудно разделить влияние наследственности от влияния среды. Возможность оценить влияние этих факторов по отдельности дают исследования детей, которые были рано усьшовлены и не имели контакта с биологическими родителями. Отмечено, что у биологических детей алкоголиков вероятность развития алкоголизма выше даже, если они были усыновлены людьми, не имеющими пристрастия к алкоголю. Однако исследование роли наследственных факторов при этом заболевании показывает, что у детей алкоголиков риск развития алкоголизма повышен, но предопределен на 100%. Эти данные свидетельствуют, что это полигенное (мультифакториальное) заболевание, развитие которого зависит от многих факторов. При исследовании однояйцевых близнецов, имеющих одинаковый набор генов, степень конкордантности по алкоголизму не достигает 100%, однако она значительно выше, чем у разнояйцевых близнецов. Один из биологических показателей, влияющих на развитие алкоголизма - врожденная толерантность к алкоголю. Исследования показывают, что у сыновей алкоголиков отмечается сниженная чувствительность к алкоголю по сравнению с молодыми людьми того же возраста (22 года), имеющими аналогичный опыт употребления алкогольных напитков. Чувствительность к алкоголю оценивалась с помощью исследования эффекта двух различных доз алкоголя на моторные функции и по субъективному ощущению интоксикации. При повторном обследовании этих мужчин через 10 лет оказалось, что утех, кто был более толерантен (менее чувствителен) к алкоголю в возрасте 22 лет, в последующем чаще развивалась алкогольная зависимость. Хотя наличие толерантности повышало вероятность развития алкоголизма независимо от семейного анамнеза, среди людей с положительным семейным анамнезом доля толерантных лиц была более высока. Конечно, врожденная толерантность к алкоголю еще не делает человека алкоголиком, но она существенно повышает вероятность развития этого заболевания.

Исследования показывают, что противоположное качество - устойчивость к развитию алкоголизму - также может иметь наследственный характер. Этанол с помощью алкоголь-дегидрогеназы превращается в ацетальдегид, который затем метаболизируется митохондриальной альдегидцегидрогеназой (АДЦГ2). Часто встречается мутация в гене АДЦГ2, из-за которой фермент может быть менее эффективным. Этот мутантный аллель особенно распространен среди населения Азии и приводит к накоплению ацетальдегида - токсичного продукта алкоголя. У носителей этого аллеля через 5-10 мин после употребления алкоголя возникает крайне неприятный прилив крови к лицу. Вероятность развития алкоголизма у этой категории людей меньше, но его риск полностью не устраняется. Встречаются люди с сильной мотивацией к употреблению алкоголя, которые стоически переносят ощущение прилива ради того, чтобы испытать другие эффекты алкоголя - именно они могут становиться алкоголиками. Таким образом, развитие алкоголизма зависит не от одного гена, а от множества генетических факторов. Например, люди с унаследованной толерантностью к алкоголю и в силу этого склонные к развитию алкоголизма могут отказаться от употребления спиртных напитков. И наоборот, люди, у которых алкоголь вызывает прилив, могут продолжать злоупотреблять им.

Психические расстройства - другой важный фактор, влияющий на развитие зависимости. Некоторые препараты вызывают немедленное субъективное облегчение психических симптомов. Больные с тревогой, депрессией, инсомнией или некоторыми психологическими особенностями (например, застенчивостью) могут случайно обнаружить, что некоторые вещества приносят им облегчение. Однако это улучшение оказывается временным. При повторном употреблении у них развивается толерантность, а со временем - компульсивное, неконтролируемое употребление препаратов. Самолечение - один из путей попадания людей в подобную ловушку. Однако доля наркоманов, которые когда-то начинали с самолечения, остается неизвестной. Хотя психические расстройства часто выявляются у лиц, злоупотребляющих психоактивными веществами, которые обращаются за лечением, многие из этих симптомов развиваются уже после того, как человек начал злоупотреблять ими. В целом, вещества, вызывающие зависимость, продуцируют больше психических расстройств, чем облегчают.

[8], [9], [10], [11],

Внешние факторы

Начало и продолжение употребления нелегальных психоактивных веществ в значительной степени зависит от влияния социальных норм и давления родителей. Иногда подростки принимают наркотик в знак протеста против власти родителей или воспитателей. В некоторых сообществах наркоманы и распространители наркотиков - ролевые модели, которые пользуются уважением и привлекательны для молодых людей. Важное значение также может иметь недоступность иных развлечений и возможностей получения удовольствия. Эти факторы особенно важны в сообществах с низким образовательным уровнем и высокой безработицей. Безусловно, эти факторы не являются единственными, но они потенцируют влияние других факторов, описанных в предыдущих разделах.

[12], [13], [14],

Фармакологические феномены

Хотя злоупотребление и зависимость - исключительно сложные состояния, проявления которых зависят от многих обстоятельств, для них характерен ряд общих фармакологических феноменов, которые возникают независимо от социальных и психологических факторов. Во-первых, они характеризуются изменением реакции организма на повторное введение вещества. Толерантность - наиболее частая вариант изменения реакции при повторном введении одного и того же вещества. Ее можно определить как уменьшение реакции на вещество при его повторном введении. При применении достаточно чувствительных методик оценки действия вещества развитие толерантности к некоторым его эффектам можно заметить уже после введения первой дозы. Таким образом, вторая доза, даже если ее вводят всего через несколько дней, будет вызывать несколько меньший эффект, чем первая. Со временем может развиться толерантность даже к высоким дозам вещества. Например, у человека, ранее никогда не применявшего диазепам, этот препарат обычно вызывает седативный эффект в дозе 5-10 мг. Но тех, кто принимал его повторно для получения определенной разновидности «кайфа», может развиваться толерантность к дозам в несколько сотен миллиграммов, а в некоторых документированных случаях отмечена толерантность к дозам, превышающим 1000 мг в сутки.

К некоторым эффектам психоактивных веществ толерантность возникает быстрее, чем к другим их эффектам. Так, при введении опиоидов (например героина) быстро развивается толерантность к эйфории, и наркоманы вынуждены повышать дозу, чтобы «поймать» этот ускользающий «кайф». Напротив, толерантность к действию опиоидов на кишечник (ослабление моторики, запоры) развивается очень медленно. Диссоциация между толерантностью к эйфорогенному действию и действию на жизненно важные функции (например, дыхание или артериальное давление) может быть причиной трагических последствий, в том числе летального исхода. Среди подростков довольно распространено злоупотребление седативными средствами, такими как барбитураты или метаквалон. При повторном введении для того, чтобы испытать состояние опьянения и сонливости, ощущаемого ими как «кайф», им необходимо принимать все более высокие дозы. К несчастью, толерантностью к этому действию седативных средств развивается быстрее, чем к действию этих веществ на жизненно важные стволовые функции. Это означает, что терапевтический индекс (соотношение дозы, вызывающей токсический эффект, и дозы, вызывающей желательный эффект) снижается. Поскольку принимавшаяся ранее доза больше не вызывает ощущение «кайфа», эти молодые люди увеличивают дозу, выходя за пределы безопасного диапазона. И при очередном повышении могут достигнуть дозы, которая подавляет жизненно важные функции, что приведет к внезапному падению артериального давления или угнетению дыхания. В результате такой передозировки может наступить летальный исход.

«Ятрогенное пристрастие». Этот термин применяют в тех ситуациях, когда у пациентов формируется пристрастие к назначенному им препарату, и они начинают употреблять его в чрезмерной дозе. Подобная ситуация наблюдается сравнительно редко, если учесть, сколь велико число пациентов, которые принимают препараты, способные вызвать толерантность и физическую зависимость. Примером могут служить пациенты с хронической болью, которые принимают препарат чаще, чем было предписано врачом. Если лечащий врач выписывает ограниченное количество препарата, то пациенты могут без его ведома обращаться к другим врачам, а также в учреждения, оказывающие экстренную медицинскую помощь, - в надежде получить дополнительное количество препарата. Из-за опасений перед развитием пристрастия многие врачи неоправданно ограничивают выписку некоторых препаратов и тем самым обрекают пациентов, например, страдающих болевыми синдромами, на ненужные страдания. Развитие толерантности и физической зависимости - неизбежное следствие хронического лечения опиоидами и некоторыми другими препаратами, но толерантность и физическая зависимость сами по себе еще не означают развития пристрастия.

Зависимость как заболевание головного мозга

Постоянное введение веществ, вызывающих зависимость, приводит к стойким изменениям в поведении, имеющими непроизвольный условно-рефлекторный характер и сохраняющимися в течение длительного времени, даже при полном воздержании. Эти условно-рефлекторные реакции или индуцированные психоактивным веществом следы памяти могут играть роль в развитии рецидивов компульсивного употребления препарата. Wickler (1973) первым привлек внимание к роли условного рефлекса при формировании зависимости. В ряде исследований изучены нейрохимические изменения, а также изменения на уровне транскрипции генов, связанные с длительным введением психоактивных веществ. Результаты этих исследований не только углубляют понимание природы зависимости, но и открывают новые возможности для ее лечения и развития терапевтических подходов, аналогичных тем, что используются при других хронических заболеваниях.

[15], [16], [17]