Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи: причины, симптомы, диагностика, лечение
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Опухоли верхнечелюстной пазухи - отоларингологические болезни, которые находятся как в компетенции челюстно-лицевых хирургов (преимущественно), так и при некоторых клинико-анатомических вариантах, особенно касающихся максиллярно-этмоидальных микстов, - к компетенции ринологов.
В подавляющем большинстве случаев (80-90%) эти опухоли относятся к эпителиомам; 10-12% составляют саркомы, обычно возникающие у детей и лиц молодого возраста. Чаще всего рак верхней челюсти исходит из задних ячеек решетчатого лабиринта или края альвеолярного отростка верхней челюсти. По своему строению как эпителиальные, так и мезенхимальные злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи идентичны тем, которые возникают в полости носа.
[Симптомы злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи
Симптомы злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи чрезвычайно разнообразны и зависят от стадии и локализации опухоли. Различают те же стадии, что и при злокачественных опухолях полости носа.
Латентная стадия протекает бессимптомно н чаще всего проходит незамеченной. Лишь в редких случаях обнаруживается случайно при обследовании пациента по поводу «полипозного этмоидита», являющегося в сущности тем же «сопровождением», что и при раке полости носа.
Стадия опухолевого проявления, при которой опухоль, достигнув определенных размеров, может быть обнаружена в верхнелатеральной области носа или в области нижней стенки верхнечелюстной пазухи у края альвеолярного отростка либо в ретромандибулярной области.
Стадия экстерриторизации опухоли, характеризуется выходом новообразования за пределы верхнечелюстной пазухи.
Известный французский оториноларинголог Себило описывает три клинико-анатомических формы рака верхнечелюстной пазухи. «Неоплазмы супраструктуры», по терминологии автора, т. е. опухоли, исходящие из решетчатого лабиринта и проникающие в верхнечелюстную пазуху сверху.
Симптомы злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи следующие: слизисто-гнойные выделения грязно-серого цвета с примесью крови, часто зловонные, нередко - носовые кровотечения, особенно сильные при аррозии передней решетчатой артерии; прогрессирующая односторонняя обструкция носовых ходов, невралгия первой ветви тройничного нерва, анестезия зон его иннервации, в то же время пальпация этих зон вызывает сильные боли. При передней и задней риноскопии выявляется та же картина, которая была описана выше при опухолях полости носа этмоидального происхождения. Гистологическое исследование во многих случаях не дает положительных результатов, поэтому при биопсии или удалении «банальных полипов сопровождения» гистологическое исследование следует повторять несколько раз.
При пункции верхнечелюстной пазухи при этой форме рака каких-либо существенных доказательств в пользу его наличия чаще всего получить не удается, разве что обнаруживается «вакуум», или в шприц при отсасывании поступает гемолизированная кровь. Присоединение вторичной инфекции к имеющейся опухоли верхнечелюстной пазухи значительно усложняет диагностику, поскольку у таких больных ставят диагноз хронического или острого гнойного воспаления пазухи, а истинное заболевание обнаруживается лишь при оперативном вмешательстве.
Дальнейшее развитие этой формы опухоли приводит к ее прорастанию в орбиту, вызывая такие симптомы, как диплопия, экзофтальм, смещение глазного яблока латерально и книзу, офтальмоплегия на стороне поражения в результате иммобилизации опухолью экстраокулярных мышц и поражения соответствующих глазодвигательных нервов, офтальмодиния, неврит зрительного нерва, хемоз и нередко флегмона орбиты.
«Неоплазма мезоструктуры», т. е. опухоль верхнечелюстной пазухи «собственного происхождения». Такие опухоли в латентном периоде практически не распознают ввиду того, что они проходят в этом периоде под знаком банального воспалительного процесса, который всегда является вторичным. В развитой стадии опухоль вызывает те же симптомы, которые были описаны выше, однако при этой форме преимущественным направлением экстерриторизации является лицевая область. Опухоль через переднюю стенку распространяется в направлении собачьей ямки, скуловой кости, а прорастая через верхнюю стенку в глазницу в исключительных случаях может вызвать картину.
Опухоль может также распространяться в полость носа, вызывая ее обструкцию, в решетчатом лабиринте через решетчатую пластинку, поражая обонятельные нервы, и далее по направлению к клиновидной пазухе. Распространение опухоли по задней стенке книзу и латерально обусловливает проникновение ее в ретромаксиллярную область и в КНЯ.
Прорастание опухоли через заднюю стенку верхнечелюстной пазухи приводит к поражению анатомических образований, находящихся в КНЯ, в частности крыловидных мышц (тризм), нервных образований крылонебного узла (синдром Сладера). В зарубежной литературе неоплазмы супра- и мезоструктуры называют «опухолями ринологов», имея в виду то, что эта форма злокачественных новообразований околоносовых пазух относится к компетенции ринохирургов.
«Неоплазмы инфраструктуры» или опухоли «стоматологического типа», или «рак верхней челюсти стоматологов». Исходной точкой роста опухоли является альвеолярный отросток верхней челюсти. Эти опухоли распознают значительно раньше, чем описанные выше формы, поскольку одной из первых жалоб, по поводу которой обращается больной к врачу (стоматологу), является нестерпимая зубная боль. Поиски «больного» зуба (глубокий кариес, пульпит, пародонтит), как правило, не дают никаких результатов, а удаление «подозрительного зуба», неоднократно леченного, не снимает болей, которые продолжают беспокоить больного с нарастающей силой. Другим симптомом такой формы опухоли является беспричинное расшатывание зубов, нередко трактуемое как пародонтоз или периодонтит, однако удаление и таких зубов не снимает сильнейших невралгических болей. И только в этом случае у лечащего врача возникает подозрение на наличие опухоли альвеолярного отростка верхней челюсти. Как правило, при удалении зубов, корни которых имеют непосредственный контакт с нижней стенкой верхнечелюстной пазухи, при раке альвеолярного отростка возникают перфорации этой стенки, через которые в ближайшие дни начинает пролабировать ткань опухоли, что уже должно ликвидировать сомнения в диагнозе.
«Диффузная неоплазма»
Этот термин, определяющий последнюю стадию развития злокачественной опухоли верхнечелюстной пазухи, ввел известный румынский ЛОР-онколог V.Racoveanu (1964). Под ген стадией автор подразумевает такое состояние опухоли, при котором невозможно определить точку ее исхода, а сама опухоль проросла во все соседние анатомические обращения, придавая лицевой области, по выражению автора, «вид монстра». Такие формы относятся к случаям абсолютно операбельным.
Эволюция злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи определяется анатомопатологическим строением опухоли. Так, лимфосаркомы и так называемые мягкие саркомы отличаются чрезвычайно быстрым ростом, сокрушительной инвазией окружающих тканей, ранним метастазированием в полость черепа, а клинические проявления их - всеми описанными выше нарушениями функций соседних органов и лихорадкой. Как правило, они вызывают смертельные осложнения раньше, чем возникают метастазы в отдаленные органы. Фибробластические саркомы, или хондро- и остеосаркомы (так называемые твердые саркомы), особенно неоплазмы инфраструктуры, отличаются значительно более медленным развитием, не изъязвляются и не распадаются, в связи с чем эти опухоли могут достигать огромных размеров. В отличие от «мягких» опухолей, эти опухоли устойчивы к лучевой терапии и в некоторых случаях поддаются хирургическому лечению.
Рак верхней челюсти после выхода за анатомические пределы пазухи прорастает в окружающие мягкие ткани, вызывает их распад и изъязвление, и если больной к этому времени не погибает, то метастазирует в регионарные, претрахеальные и шейные лимфатические узлы. В этой стадии прогноз безальтернативен, больной погибает через 1-2 года.
Осложнения: «раковая» кахексия, менингит, геморрагия, аспирационные и метастатические бронхолегочные поражения.
Диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи
Диагностика вызывает затруднения в патентном периоде. При последующих стадиях наличие характерных онкологических и клинических признаков в сочетании с рентгенологическими или КТ-данными затруднений не вызывает. Большое значение имеет дифференциальная диагностика, которую необходимо проводить со следующими нозологическими формами.
Банальный синусит. От клинических проявлений этого заболевания злокачественная опухоль отличается сильнейшими, не поддающимися лечению, невралгическими болями, обусловленными поражением первой ветви тройничного нерва, нередко и офтальмодинией; зловонными серовато-кровянистыми выделениями, иногда массивными кровотечениями из юса. Рентгенографически опухоли характеризуются смазанностью контуров верхнечелюстной пазухи, значительным затенением пазухи и другими феноменами, свидетельствующими о распространении опухоли в соседние ткани.
Параденталъная киста отличается медленной эволюцией, отсутствием характерных болей, инвазией в окружающие ткани, типичных для опухоли выделений из носа.
Доброкачественные опухоли отличаются теми же признаками, что и парадентальные кисты.
Из других заболеваний, от которых следует отличать злокачественную опухоль верхнечелюстной пазухи, следует отметить актиномикоз, зубной эпулит, рак десны, остеомиелит.
Расположение опухоли. Раки супраструктуры отличаются наиболее тяжелым прогнозом из-за трудностей и поздней диагностики, отсутствия возможности радикального удаления. Последнее обусловливает их рецидивы в решетчатой кости и глазнице, прорастание через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, а через глазницу - в ретробульбарную область и среднюю черепную ямку. Опухоли мезо- и особенно инфраструктуры в этом отношении отличаются менее пессимистичным прогнозом, во-первых, из-за возможности более ранней диагностики, во-вторых, из-за возможности радикального хирургического удаления опухоли на ранних стадиях ее развития.
Распространенность опухоли - один из основных критериев прогноза, поскольку на его основе делают вывод об операбельности или неоперабельности в данном конкретном случае.
Что нужно обследовать?
Лечение злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи
Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти определяется теми же критериями, что и прогноз, т. е. если прогноз относительно благоприятный или хотя бы вселяет какие-то минимальные надежды на выздоровление или хотя бы на продление жизни, то осуществляют хирургическое лечение, дополняемое лучевой терапией.
При супраструктурных опухолях производят частичную резекцию верхней челюсти, ограничиваясь удалением ее верхней части, нижней и медиальной стенки глазницы, полностью решетчатой кости, сохраняя решетчатую пластинку, а также собственную носовую кость на стороне поражения, при зтом применяют доступы по Муру, Отану или их комбинацию.
При мезоструктурных опухолях применяют тотальную резекцию верхней челюсти. Эта в буквальном смысле калечащая и обезображивающая операция является единственно возможным вмешательством, позволяющим полностью удалить опухоль верхней челюсти, однако лишь в том случае, если опухоль не распространилась за пределы этой кости. В качестве оперативного метода применяется паралатероназальный доступ по Муру с продлением разреза книзу с огибанием крыла носа и медиального разреза верхней губы в комбинации с доступом по Отану. При этом оперативном вмешательстве резецируют носовую кость на стороне поражения, пересекают верхний конец восходящей ветви верхней челюсти, удаляют нижнюю стенку орбиты, рассекают альвеолярный отросток по заднему краю первого моляра, резецируют твердое небо, сзади рассекают крыловерхнечелюстной синостоз, отсепаровывают мягкие ткани, одновременно осуществляя гемостаз, и цельным блоком удаляют опухоль вместе с верхней челюстью.
В дальнейшем, после заживления раневой полости применяют различные варианты протезирования верхней челюсти при помощи съемных протезов. Нередко первый и второй типы операции вынужденно сочетают с энуклеацией пораженного опухолью глаза.
При инфраструктурных опухолях применяют частичную резекцию нижней части верхней челюсти, объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли.
Разрез проводят по срединной плоскости верхней губы, огибают крыло носа и заводят на носогубную складку, далее проводят разрез слизистой оболочки по переходной складке под губой. После этого путем отсепаровки мягких тканей освобождают поле операционного действия для удаления в блоке опухоли вместе с частью верхней челюсти. Для этого резецируют в верхней части латеральную стенку верхней челюсти, твердое небо на стороне опухоли и разъединяют крыловерхнечелюстной синостоз. Образовавшийся блок удаляют, после чего производят окончательный гемостаз, подвергают диатермокоагуляции оставшиеся мягкие ткани и накладывают повязку. При наложении повязки в случае применения радиотерапии в послеоперационную полость закладывают радиоактивные элементы.
Лучевая терапия при злокачественных новообразованиях ЛОР-органов является одним из основных методов лечения. Для ее проведения используют различные виды ионизирующих излучений, в связи с чем различают рентгенотерапию, гамма-терапию, бета-терапию, электронную, нейтронную, протонную, пимезонную терапию, альфа-терапию, терапию тяжелыми ионами. В зависимости от цели лечения, которая определяется перечисленными выше критериями прогноза, лучевую терапию делят на радикальную, в задачу которой входит достижение полной резорбции и излечение больного, паллиативную, преследующую цель затормозить рост опухоли и, по возможности, продлить жизнь больного, и симптоматическую, направленную на устранение отдельных мучительных симптомов - болей, компрессионного синдрома и др. Выделяют также и противорецидивную лучевую терапию, которая применяется после «радикального» хирургического удаления опухоли, когда в послеоперационную полость закладывают соответствующие радиоактивные нуклиды. Лучевую терапию широко используют в сочетании с хирургическим лечением и химиотерапией.
Радикальная лучевая терапия показана при ограниченном распространении опухоли; она предусматривает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования. В зависимости от локализации опухоли и ее радиочувствительности избирают вид лучевой терапии, способ облучения, а также величину СОД (60-75 Гр).
Паллиативную лучевую терапию проводят больным с распространенным опухолевым процессом, при котором, как правило, невозможно добиться полного и стойкого излечения. В этих случаях происходит лишь частичная регрессия опухоли, снижается интоксикация, исчезает болевой синдром, восстанавливаются до определенной степени функции органа и продлевается жизнь больного. Для достижения этих целей используют меньшие СОД - 40-55 Гр. Иногда, при высокой радиочувствительности опухоли и хорошей ответной реакции на облучение, удается перейти от паллиативной программы к радикальному облучению опухоли.
Симптоматическую лучевую терапию применяют для устранения наиболее тяжелых и грозных симптомов опухолевого заболевания, преобладающих в клинической картине (сдавление спинного мозга, обтурация просвета пищевода, болевой синдром и др.). Лучевая терапия, временно устраняя эти проявления болезни, улучшает состояние больного.
В основе лечебного действия ионизирующего излучения лежит повреждение жизненно важных компонентов опухолевых клеток, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки утрачивают способность к делению и погибают. Окружающие неповрежденные соединительнотканные элементы обеспечивают резорбцию поврежденных излучением опухолевых клеток и замещение опухолевой ткани рубцовой, поэтому одним из основных условий успешного осуществления лучевой терапии является минимальное повреждение тканей, окружающих опухоль, что достигается тщательным дозированием облучения.
В клинической практике руководствуются понятием радиотерапевтического интервала, характеризующего различие в радиочувствительности опухоли и окружающей ее нормальной ткани. Чем шире этот интервал, тем благоприятнее протекает лучевое лечение. Расширение этого интервала возможно путем избирательного усиления лучевого поражения опухоли или преимущественной защиты окружающих тканей с помощью химических радиомодифицирующих средств - различных химических соединений (радиопротекторов), вводимых в организм перед облучением и снижающих его радиочувствительность. К числу химических радиопротекторов относятся серосодержащие соединения, например цистамин, производные индолилал-киламинов, например серотонин и мексамин. Поражающее действие ионизирующего излучения значительно ослабляется в атмосфере со сниженным содержанием кислорода, в связи с чем противолучевая защита может обеспечиваться вдыханием газовых смесей, содержащих только 9-10% кислорода непосредственно перед облучением и в процессе облучения.
Применение лучевой терапии позволяет получать хорошие результаты при многих злокачественных новообразованиях. Так, пятилетняя выживаемость больных после лучевой терапии при раке кожи I - II стадии достигает 97%, при раке гортани I - II стадии - 85%, при лимфогранулематозе I - II стадии - 70%.
Лучевую терапию после оперативного вмешательства по поводу рака верхней челюсти производят сразу после операции путем введения в раневую полость кобальтовых жемчужин или радиевых тюбиков числом не менее 20, причем «контейнеры», содержащие радиоактивные вещества, располагают по периметру полости так, чтобы было достигнуто равномерное облучение ее стенок, особенного предполагаемого места исхода опухоли. При этом осуществляют мероприятия но защите от ионизирующего излучения костной ткани, особенно решетчатой пластинки, и глазного яблока путем размещения между ними и источником радиации небольших пластинок свинцованной резины. Нити, фиксирующие радиоактивные вложения, выводят наружу через общий носовой ход и фиксируют лейкопластырем на лице.
По данным разных авторов, благоприятные результаты при таком комбинированном лечении наблюдаются в среднем в 30% случаев. В остальных случаях возникают рецидивы, в основном в области решетчатой кости, глазницы, основания черепа, крылонебной области, глубоких частях мягких тканей лица и др.
К осложнениям радиотерапии относятся тяжелые некрозы костной ткани, поражения органов орбиты, вторичные гнойные осложнения при массивном распаде опухоли и др.
Какой прогноз имеют злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи?
Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи имеют разнообразный прогноз. Он играет важную роль в определении тактики лечение и оценки его предполагаемого результата. Правильно построенный прогноз основывается на следующих критериях.
Морфологическое строение опухоли: лимфобластомы, саркомы эмбрионального типа, наблюдаемые чаще всего у детей, отличаются чрезвычайно быстрым развитием и в большинстве случаев заканчиваются гибелью больного. Другие виды опухолей с более медленным развитием при раннем их распознавании, своевременном радикальном хирургическом и лучевом лечении могут завершаться выздоровлением.