Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Злокачественный нейролептический синдром: неотложная помощь, профилактика
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
У людей, которым проводится лечение нейролептическими, противосудорожными препаратами или антидепрессантами, имеется высокая степень риска развития такого опасного состояния, как нейролептический синдром. Синдром может возникнуть на протяжении лечебного курса – например, при повышении дозировки медикамента, либо при резкой отмене лечения – через определенный промежуток времени.
Появление нейролептического синдрома сложно предугадать. Его лечение требует срочного врачебного вмешательства, ведь летальный исход при синдроме не является редкостью.
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Первые упоминания о нейролептическом синдроме были датированы 60-ми годами минувшего столетия. Сегодня врачи признали данный синдром одним из самых неблагоприятных вероятных последствий приема нейролептиков. Летальность пациентов с синдромом, по разным данным, может составлять 3-38%, причем за последние годы этот процент удалось значительно снизить.
Частота возникновения нейролептического синдрома, по информации иностранных периодических медицинских изданий, составляет до 3,23% от всего количества пациентов, которым проводилась терапия нейролептиками. За последние несколько лет частота развития синдрома существенно снизилась.
Чаще всего нейролептический синдром диагностируют у пациентов среднего возраста. Мужчины имеют больше шансов заболеть синдромом, примерно на 50%.
Причины нейролептического синдрома
Наиболее часто развитие нейролептического синдрома отмечается при приеме завышенных доз сильных препаратов нейролептического действия (к примеру, фторфеназин), и в особенности медикаментов с удлиненным (пролонгированным) свойством.
Однако так случается не всегда: нейролептический синдром может развиваться при использовании любого нейролептического препарата, правда, несколько реже.
Синдром может обнаруживаться после резкого повышения дозировки, при приеме одновременно двух-трех нейролептических средств, при сочетании нейролептиков с медикаментами на основе лития.
Наследственных случаев развития нейролептического синдрома зафиксировано не было, поэтому данная теория не рассматривается.
Синдром чаще возникает у пациентов с ранее диагностированными нарушениями психики: с шизофренией, аффектами, неврозами, с умственным недоразвитием и пр.
Факторы риска
Ускорить наступление нейролептического синдрома могут:
- органическое поражение головного мозга;
- дегидратация организма;
- анорексия, сильное истощение организма;
- длительный период голодания или недоедания;
- малокровие;
- период после родов.
Даже незначительное на первый взгляд церебральное повреждение, полученное несколько лет назад, может сказаться на чувствительности к нейролептическому лечению. По этой причине в группу риска можно отнести пациентов с перинатальными травмами, черепно-мозговыми травмами, инфекционными заболеваниями головного мозга, с дегенеративными поражениями головного мозга, а также лиц, злоупотребляющих алкоголем.
Патогенез
Патогенетические особенности нейролептического синдрома до конца не изучены. Многие специалисты предполагают, что синдром возникает вследствие блокады допаминэргических структур в гипоталамусе и базальных ганглиях, а не в результате интоксикации нейролептиками.
Некоторые ученые объясняют, что повышение температуры – основной признак синдрома – появляется из-за возникающей ригидности мышц и внутримышечного гиперметаболизма, что становится причиной усиленной продукции тепла.
В настоящее время установилось единое мнение среди ученых, что в развитии нейролептического синдрома немаловажную роль играют расстройства иммунитета с дальнейшим аутоиммунным сбоем в ЦНС и висцеральных органах. Гомеостатические нарушения становятся основными причинами тяжелых расстройств кровообращения и сознания, что может привести к гибели пациента.
Кроме этого, специалисты обнаружили, что патогенетический механизм развития синдрома связан с симпатоадреналиновой и серотониновой гиперактивностью.
Симптомы нейролептического синдрома
Для нейролептического синдрома характерны следующие симптомы, которые именуют «тетрадой» (четыре признака):
- повышение температуры (более 37°C);
- общая мышечная слабость;
- помутнение сознания (возможно развитие коматозного состояния);
- нарушения в работе вегетативной нервной системы (обильная потливость, учащенное сердцебиение и аритмия, скачки кровяного давления, побледнение кожи, усиленное выделение слюны, нарушения дыхания и мочевыделения).
Более чем у четверти больных обнаруживается дистоническое сокращение мышц, а у каждого второго пациента – дрожь в пальцах и/или конечностях. Дополнительно могут наблюдаться такие симптомы, как а или гипокинезия, нистагм, нарушения речи, немота, тонический спазм жевательной мускулатуры, нарушения глотания, опистотонус.
У меньшего количества больных наблюдаются миоклонические судороги, гиперкинез, приступы эпилепсии.
Первые признаки иногда могут проявляться в виде обезвоживания – снижения тургора, сухости кожи, сухости слизистой ротовой полости.
Клиническая картина нарастает, достигая своего предела на протяжении 1-3 суток, однако в некоторых случаях процесс происходит более интенсивно – на протяжении нескольких часов.
Из-за значительной слабости мышц – в том числе и дыхательных – развивается одышка. Выраженный спазм скелетной мускулатуры способен спровоцировать рабдомиолиз, протекающий с повышением содержания креатинфосфокиназы в кровотоке. Далее наблюдается миоглобинурия, острая недостаточность почечной функции, метаболический ацидоз, недостаток кислорода в тканях. В качестве осложнений могут выступать аспирационное воспаление легких, инфаркт, септицемия, тромбоэмболия, шоковое состояние, отек легких, некроз кишечника, паралич.
Стадии
Нейролептический синдром протекает по стадиям, которые у разных пациентов могут быть более или менее выраженными:
- Стадия нейролептического паркинсонизма характеризуется дрожанием конечностей, головы. Движения больного скованны, мышечный тонус повышается: мышцы равномерно сопротивляются на всех этапах пассивного движения.
- Острая дистоническая стадия – это одно из экстрапирамидных осложнений после приема антипсихотических средств. Стадия проявляется непроизвольными движениями в виде сократительных спазмов отдельных мышечных групп во всем туловище.
- Стадия акатизии сопровождается временным или непрекращающимся внутренним ощущением двигательного напряжения: больной чувствует необходимость постоянно совершать какие-либо движения, либо изменять положение своего тела.
- Стадия запоздалой дискинезии характеризуется гиперкинезом, иногда с вовлечением в процесс мышц лица. Наблюдается насильственная непроизвольная двигательная активность (чаще у пациентов пожилого возраста).
- Стадия непосредственно нейролептического синдрома.
Формы
- Злокачественный нейролептический синдром.
Большинство специалистов придерживаются мнения, что злокачественный нейролептический синдром обладает в основном центральной этиологией. Из этого следует, что большая часть расстройств происходит в подкорке головного мозга.
Тем не менее, немалую роль в процессе играет и воздействие антипсихотических препаратов на скелетную мускулатуру, что может привести к распаду миоцитов (так называемый рабдомиолиз) и блокированию периферических допамин-рецепторов.
Нейролептики потенцируют блокаду центральных допамин-рецепторов, что приводит к значительным расстройствам двигательной активности, с таким важным признаком, как ригидность мышц.
Изменение метаболизма допамина, в свою очередь, является пусковым механизмом в нарушении работы вегетативной нервной системы и сердечной деятельности.
Одновременно нарушаются практически все обменные процессы, изменяется проницаемость гематоэнцефалической мембраны. Запускаются реакции интоксикации, начинается отек головного мозга. Как результат – появление психических нарушений и сбои на сознательном уровне.
- Экстрапирамидный нейролептический синдром.
Экстрапирамидный нейролептический синдром представляет собой сочетание неврологических симптомов, которые проявляются преимущественно двигательными расстройствами, вследствие применения нейролептических препаратов. Данный термин подразумевает также расстройства, которые спровоцированы лечением другими препаратами, которые вмешиваются в процессы допаминэргической активности: к таким препаратам относят антидепрессанты, противоаритмические средства, холиномиметики, медикаменты на основе лития, противосудорожные и противопаркинсонические средства.
Синдром может сопровождаться всеми экстрапирамидными нарушениями: паркинсонизмом, дрожанием конечностей, дистонией, хореей, тиками, миоклоническими судорогами и пр. Такие симптомы сочетаются с какими-либо психическими отклонениями.
- Нейролептический дефицитарный синдром.
Данный синдром имеет и много других названий – в частности, его часто называют нейролептическим дефектом, либо нейролептикоиндуцированным дефицитарным синдромом. Развитие синдрома часто принимают за шизофрению, из-за схожих признаков:
- апатия;
- общая заторможенность;
- медленное воспроизведение речи;
- слабость;
- абулический синдром;
- отсутствие мотивационных и инициативных факторов;
- замкнутость, уход «в себя»;
- невнимательность и ухудшение памяти;
- пониженная эмоциональность;
- безразличие, абсолютное хладнокровие.
Часто такое состояние осложняется психотическими реакциями в виде деперсонализации и дереализации. Одновременно присутствуют экстрапирамидные расстройства, депрессивное состояние (угнетенность, плохое настроение), раздражительность, нарушения сна, фобии.
- Острый нейролептический синдром.
В основе нейролептического синдрома лежит острый дофаминовый дефицит – течение такого состояния всегда нарастающее и стремительное. Клиническая картина нарастает, достигая своего предела на протяжении 1-3 суток, однако в некоторых случаях процесс происходит более интенсивно – на протяжении нескольких часов.
Именно поэтому помощь при нейролептическом синдроме должна быть оказана как можно раньше и быстрее – ведь от этого зависит не только здоровье, но и жизнь пациента.
К так называемому хроническому нейролептическому синдрому относят период поздних дискинезий, что случается примерно у 20% пациентов, которые регулярно проходят курс лечения нейролептиками, а также у 5% пациентов, которые принимают данные препараты на протяжении года. Другими словами, к хроническому течению синдрома причисляют те нарушения, которые не обладают склонностью к регрессу в течение полугода после окончания лечения нейролептиками.
Осложнения и последствия
Поздние признаки нейролептического синдрома могут дать о себе знать спустя длительный период времени – такие запоздалые проявления обычно «закрепляются» за больным надолго, а иногда и на всю жизнь.
Такие проявления достаточно типичны. Чаще всего это:
- замедление движений, жестов;
- торможение естественных реакций;
- походка «робота»;
- неуверенные, шатающиеся движения;
- замедление мимических реакций;
- замедление умственных процессов;
- ухудшение познавательных процессов.
Степень социализации человека резко понижается. Зачастую наблюдаются гиперкинетические навязчивые движения, что объясняется изменением мышечного тонуса.
В наиболее неблагоприятных случаях нейролептический синдром осложняется:
- отечностью мозга;
- отечностью легких;
- недостаточной функцией сердечно-сосудистой системы;
- острой дисфункцией почек и печени.
Перечисленные осложнения могут спровоцировать летальный исход.
Диагностика нейролептического синдрома
Диагностика часто бывает запоздалой, так как во многих случаях не берется во внимание возможность развития нейролептического синдрома. Правильный диагноз можно поставить уже на основании клинических признаков заболевания, а дополнительное проведение лабораторных анализов поможет установить тяжесть состояния и проконтролировать динамику патологии.
Анализы крови указывают на повышенное содержание лейкоцитов (10-40 т./мкл), в отдельных случаях – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение активности креатинфосфокиназы, лактатдегидрогеназы и прочих мускульных энзимов. Наблюдаются признаки повышенной сворачиваемости крови и наличия азота в крови, реже – повышение активности ферментов печени, увеличенное содержание кальция в крови, симптомы нарушений обмена электролитов.
Анализ спинномозговой жидкости неинформативен.
Анализ мочи указывает на миоглобинурию.
Инструментальная диагностика при нейролептическом синдроме в подавляющем большинстве случаев не проводится, так как не имеет клинически важного значения. Только в крайне сложных ситуациях, когда постановка диагноза затрудняется в силу сторонних причин, а также при подозрении на повреждение головного мозга, врач может прибегнуть к проведению магнитно-резонансной или компьютерной томографии.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится:
- с доброкачественным невролептическим экстрапирамидным синдромом (протекает без расстройства сознания, без повышения температуры);
- с фебрильной формой кататонии (развивается без предварительного лечения нейролептиками);
- с менингитом, менингоэнцефалитом, кровоизлиянием в субарахноидальное пространство (обнаруживается изменение в анализе спинномозговой жидкости);
- с тепловым ударом (протекает без усиленного потовыделения и мышечного гипертонуса);
- со злокачественной гипертермией (патологии предшествует наркоз газообразным веществом или инъекция сукцинилхолина);
- с лихорадочным состоянием при инфекции или интоксикации;
- с алкогольным делирием.
Лечение нейролептического синдрома
Нейролептический синдром требует неотложного лечения с помещением больного в реанимационное отделение стационара. Терапевтические действия состоят в срочной отмене антипсихотического или другого провоцирующего средства, в устранении гиповолемии и обезвоживания, в предотвращении развития недостаточности дыхательной функции, в предупреждении развития острой почечной недостаточности, а также в незамедлительной коррекции температуры тела.
Для устранения мышечной слабости назначают Амантадин, Бромокриптин, медикаменты на основе Леводопы.
Также уместно применение препаратов бензодиазепинового ряда – в частности, Реланиум.
Если у пациента развивается острая недостаточность функции почек, то может быть показан гемодиализ.
Большое значение для устранения нейролептического синдрома имеет электросудорожное лечение. Процедуры проводят щадящим методом, с одновременным применением препаратов миорелаксирующего и седативного действия. Возможно использование недолговременной анестезии.
После того, как приступ синдрома будет купирован полностью, а функции организма восстановятся в полном объеме, при необходимости допускается возобновление лечения нейролептиками – с обязательным пересмотром дозировки.
Неотложная помощь
При первых признаках развития нейролептического синдрома показано промывание желудка в предельно сжатые сроки – чем скорее, тем лучше. Промывание применяют даже в случаях, если препарат был употреблен несколько часов назад.
При промывании желудка в воду добавляют поваренную соль или физиологический раствор. Пациенту дают выпить солевой слабительный препарат и сорбентное средство.
В обязательном порядке проводят оксигенотерапию.
При развитии коллаптоидного состояния принимают меры по гидратации организма: внутривенно вводят жидкости и Норадреналин (такие препараты, как Адреналин или Эфедрин при нейролептическом синдроме противопоказаны, из-за опасности развития парадоксальной вазодилатации). Для поддержки сердечной деятельности и предотвращения аритмии используют введение Лидокаина и Дифенина, а при судорогах показан Диазепам.
В дополнение к интенсивной терапии проводится форсированный диурез без применения ощелачивания крови.
Лекарства, которые используют для купирования нейролептического синдрома
|
Способ применения и дозы |
Побочные симптомы |
Особые указания |
|
|
Мидантан (Амантадин) |
Принимают по 0,1 г перорально трижды в день, либо в виде внутривенного капельного введения в количестве 0,2 г до трех раз в сутки. |
Возможно двигательное возбуждение, головная боль, понижение кровяного давления, аритмия, диспепсия, нарушение мочеиспускания. |
Лечение препаратом нельзя прекращать резко. Амантадин несовместим с этиловым спиртом. |
|
Бромокриптин |
Принимают по 2,5-10 мг трижды в сутки. |
Возможны нарушения функции печени, диспепсия, головокружение, галлюцинации, понижение кровяного давления, кожные высыпания. |
Лечение проводят под регулярным контролем показателей кровяного давления и общего состояния пациента. |
|
Наком (Леводопа, Карбидопа) |
Принимают по ½-1 таблетке трижды в сутки. |
Иногда наблюдаются дискинезии, блефароспазм, депрессии, боли в груди, нестабильность кровяного давления. |
Не рекомендуется резко отменять препарат, так как возможно развитие состояния, близкого к ЗНС. |
|
Диазепам |
Назначают по 10 мг в виде внутривенных инъекций, после чего переходят на пероральный прием в количестве 5-10 мг трижды в день. |
Возможны такие побочные реакции, как сонливость, сухость во рту, недержание мочи, понижение кровяного давления. |
Доза препарата понижается постепенно. Нельзя сочетать Диазепам с этанолом. |
Профилактика
Предупредить развитие нейролептического синдрома очень важно, так как лечение данной патологии достаточно сложное. Рекомендуется прибегать к назначению антипсихотических препаратов лишь тогда, когда оно действительно оправдано. Например, лица, страдающие аффективными расстройствами или раздвоением личности, должны принимать нейролептики лишь в крайних случаях и в течение непродолжительного времени. Также не следует длительно лечиться подобными препаратами людям с умственной отсталостью или органическими патологиями, а также лицам пожилого возраста.
Перед любым случаем приема нейролептиков пациента необходимо тщательно обследовать – как минимум, один раз в полгода, на протяжении всего периода подобной терапии. Если терапевтический курс априори должен быть продолжительным (не менее года), то необходимо проводить пробные понижения дозировки нейролептиков, либо даже их постепенную отмену.
Если у больного имеются подозрительные симптомы, указывающие на вероятное скорое развитие нейролептического синдрома, то необходимо поставить его семью в известность о возможных последствиях. Это позволит принять решение о целесообразности дальнейшего продолжения лечения.
Прогноз
Нейролептический синдром завершается смертью пациента примерно в 15% случаев. К гибели чаще всего приводит тромбоз легочной артерии, острая недостаточность сердечной деятельности, недостаточная функция почек, осложненное аспирационное воспаление легких, дыхательный «дистресс»- синдром.
За последние несколько лет уровень смертности удалось уменьшить, благодаря ранней диагностике синдрома и усовершенствованию неотложного и интенсивного лечения.
В случае, если пациент с нейролептическим синдромом остается жив, то на протяжении 7-14 суток симптомы постепенно угасают. Когнитивные расстройства, нарушения равновесия и координации движений, паркинсонизм остаются ещё в течение 1-2-х месяцев и больше. Более тяжелый реабилитационный период наблюдается после лечения нейролептическими препаратами, склонными к накоплению, а также у пациентов, у которых ранее была диагностирована шизофрения.
[47],