Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Зрачковые нарушения и арефлексия
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
При выявлении у пациента зрачковых нарушений в виде изменения ширины, формы зрачков, их реагирования на свет и на конвергенцию с аккомодацией в сочетании с выпадением глубоких рефлексов с конечностей (как минимум - ахилловых рефлексов) обычно возникает подозрение на нейросифилис. Однако существуют, по меньшей мере, еще четыре других патологических состояния, которые следует иметь в виду при наличии данной клинической картины.
[Основные причины зрачковых нарушений:
- Синдром Эди.
- Спинная сухотка (Tabes dorsalis).
- Диабетическая полинейропатия.
- Комбинированная дегенерация спинного мозга (фуникулярный миелоз).
Синдром Эди
Полный синдром Эди включает: умеренное расширение зрачков с почти полным отсутствием реакции свет или на аккомодацию с конвергенцией и отсутствие ахилловых рефлексов. Иногда также выпадают коленные рефлексы, в редких случаях наблюдается полная арефлексия. Чувствительных нарушений нет, скорости проведения по двигательным и чувствительным нервам не изменены. Пациент предъявляет жалобы на ослепляющее действие яркого света (солнца) и на нерезкость изображения при рассматривании мелких предметов на близком расстоянии. При осмотре выявляется отсутствие фазического сужения зрачков при их прямом освещении и при конвергенции с аккомодацией. Необходима фармакологическая проба, подтверждающая парасимпатическую денервационную гиперчувствительность вовлеченной мышцы (мышцы, суживающей зрачок).
Существуют разногласия относительно того, называть ли данное состояние болезнью. Если не считать вышеописанных симптомов, состояние не причиняет пациенту никакого вреда, а другие симптомы или болезненные проявления отсутствуют. Синдром Эди не требует лечения, за исключением рекомендации носить солнцезащитные очки.
Описаны парциальные варианты синдрома Эди (зрачковые нарушения без арефлексии; арефлексия без зрачковых расстройств). Встречаются наследственные формы синдрома Эди.
Для исключения нейросифилиса достаточно отрицательных результатов серологического исследования крови.
Спинная сухотка (Tabes dorsalis)
При спинной сухотке пораженный зрачок уменьшен в диаметре и имеет неправильную форму. При полном отсутствии реакции этого зрачка на свет, реакции на аккомодацию и конвергенцию полностью сохранны (зрачок Арджил- Робертсона). Еще одним отличием от синдрома Эди является вовлечение, как правило, сразу обоих глаз. Арефлексия сочетается с самыми различными расстройствами в чувствительной сфере - от нарушения глубокой чувствительности и чувства позы, проявляющегося в виде динамической сенситивной атаксии (усиление атаксии при ходьбе без контроля зрения), до нарушения вибрационной и болевой чувствительности. Болевые стимулы довольно часто воспринимаются со значительной задержкой. Скорость проведения по нервам не изменена.
Диабетическая полинейропатия
Самой частой формой патологии периферических нервов является диабетическая полинейропатия. Отсутствие ахилловых рефлексов и снижение вибрационной чувствительности - даже у пациентов, которые не предъявляют каких-либо жалоб на нарушение двигательных и чувствительных функций, - явление весьма распространенное. Нередко вовлекается и вегетативная нервная система; клиническим признаком ее страдания часто является сужение зрачков и медленная, неполная их реакция на свет и аккомодацию с конвергенцию, что отличает данные зрачковые нарушения от симптома Арджил-Робертсона. Всегда выявляются отклонения при исследовании скоростей проведения по нервам - снижение скорости проведения по двигательным и (или) чувствительным волокнам. Степень выраженности возможных отклонений при исследовании вызванных потенциалов определяется степенью заинтересованности периферических нервов.
Комбинированная дегенерация спинного мозга (фуникулярный миелоз)
В контексте данной главы наибольший интерес представляют те 50% пациентов с дефицитом витамина В12, у которых не вызываются ахилловы рефлексы. Характерными жалобами являются жалобы на парестезии и нарушение тех видов чувствительности, которые опосредуются задними столбами спинного мозга.
Нередко имеется сужение обоих зрачков при сохранности их фотореакций. При исследовании скоростей проведения по нервам выявляется замедление проведения возбуждения по двигательным и чувствительным волокнам. Степень выраженности отклонений, выявляемых при регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов и отражающих заинтересованность задних столбов, значительно превышает таковую, которую можно было бы отнести на счет вовлечения периферических нервов. Это, в частности, относится и к вызванным потенциалам с передне-берцового и икроножного нервов. Естественно, серологические пробы на наличие сифилитической инфекции негативны.
Диагностика не вызывает трудностей, когда имеются признаки пареза разгибателей стопы; это наблюдается примерно в 50% случаев. Ясно, что для позитивной диагностики необходимо доказать нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике.