Шок

Анафилактический шок

Это угрожающее жизни состояние, развивающееся при аллергической реакции организма на лекарственные препараты (чаще антибиотики, сыворотки, рентгеноконтрастные препараты) и пищевые продукты. В большинстве случаев развивается немедленно, но может быть и через 30-40 минут.

Основными признаки, характеризующие шок являются: чувство стеснения в груди, удушье, слабость, головная боль и головокружение, ощущение жара, слабость. Характерно развитие отека Квинке с угнетением дыхания, быстрое угнетение сердечной деятельности с гипотонией и тахикардией, угнетение сознания вплоть до комы. Смерть может наступить в течение нескольких минут.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Геморрагический шок

Развитие геморрагического шока зависит от величины и скорости кровопотери. Геморрагический шок развивается при кровопотере свыше 30% ОЦК и вызывает неотвратимую форму при кровопотере свыше 60% ОЦК, но это при медленной кровопотере и быстром ее восстановлении.

При быстрой кровопотере в течение 15-20 минут даже 30% ОЦК и замедлении с ее восполнением в течение часа вызывают необратимые изменения в организме. В связи с этим клиницисты предлагают приблизительную индексацию обратимости шока по цвету кожи: серый вид (за счет стаза эритроцитов в капиллярах) - обратимый шок; белый вид.

Необратимый шок. Как и большинство других форм шока, геморрагический шок протекает с развитием двух стадий. Эректильная стадия очень короткая, буквально несколько минут. Сопровождается возбуждением больного, неадекватным поведением, в большинстве случаев агрессивностью. Артериальное давление несколько повышено.

Торпидная фаза шока сопровождается угнетением большого, его безучастностью. В зависимости от состояния гемодинамики и выраженности гиповолемии условно различают 4 степени геморрагического шока: I степень - АДс снижено до 100-90 мм рт. ст., тахикардия до 100-110 в минуту; II степень - АДс снижается до 80-70 мм рт. ст., тахикардия вырастает до 120 в минуту; III степень - АДс ниже 70 мм рт. ст., тахикардия до 140 в минуту; IV степень - АДс ниже 60 мм рт. ст., тахикардия до 160 в минуту. Однотипно протекает гиповолемический шок.

Кардиогенный шок

Одно из наиболее грозных осложнений инфаркта миокарда, характеризующееся дезорганизацией гемодинамики, ее нервной и гуморальной регуляции и нарушением жизнедеятельности организма.

По патогенезу различают 4 формы шока:

1. рефлекторный шок, в основе которого лежит болевое раздражение (наиболее легкий);
2. «истинный» шок, вызванный нарушением сократительной функции миокарда;
3. ареактивный шок, вызванный множеством факторов (необратимый);
4. аритмический шок, вызываемый атриовентрикулярной блокадой с развитием тахи- или брадисистолических форм аритмий.

Болевой синдром может быть выражен резко, слабо или вообще не проявляться, особенно при повторных инфарктах. Периферические проявления: бледность кожных покровов, часто с пепельно-серым или цианотичным оттенком, цианоз конечностей, холодный пот, спавшиеся вены, малый и частый, пульс, цианоз слизистых оболочек - зависят от тяжести шока. Мраморный рисунок кожных покровов с бледными вкраплениями на фоне цианоза является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Может быть гастро-кардиальный синдром.

Основными объективными критериями наличия и тяжести кардиогенного шока являются: снижение артериального давления ниже 90 мм рт. ст. (у гипертоников с очень высоким давлением шок может протекать при относительно нормальных цифрах, но падение АД по сравнению с исходным всегда выраженное); аритмии - тахисистолическая (вплоть до мерцательной) или брадисистолическая формы; олигоурия; нарушение функции центральной и периферической нервной системы (психомоторное возбуждение или адинамия, спутанность сознания без резкой заторможенности или временная потеря, изменения рефлексов и чувствительности).

По тяжести различают 3 степени шока:

• 1 степень. Уровень АД - 85/50 - 60/40 мм рт. ст. Продолжительность 3-5 часов. Прессорная реакция влечение часа. Периферические проявления выражены умеренно.
• 2 степень. Уровень АД - 80/50 - 40/20 мм рт. ст. Продолжительность 5-10 часов. Прессорная реакция замедленная и неустойчивая. Периферические проявления резко выражены у 20% отмечается альвеолярный отек лёгких.
• 3 степень. Уровень АД 60/50 и ниже. Продолжительность 24-72 часа, или прогрессирует сердечная недостаточность с развитием альвеолярного отека легких. Прессорная реакция в большинстве случаев не выражена.

[9], [10], [11], [12]

Травматический шок

Это фазовая ответная компенсаторно-приспособительная реакция организма на агрессивное, преимущественно болевое воздействие факторов, внешней среды, сопровождающаяся дисфункциональными, энергетическими, регуляторными нарушениями системы гомеостаза и нейрогуморальной реактивности организма с развитием гиповолемии. Характерной особенностью является фазность течения и характерные изменения гемодинамики, определяющие тяжесть шока.

Фазность шока определяется следующими положениями. Мозг каждого человека индивидуально может воспринимать только определенное количество болевых раздражений, которое называется «шоковым порогом», он может быть низким и высоким. Чем ниже шоковый порог, тем больше /вероятность развития шока и тяжесть развивающихся гемодинамических изменений, т.е. степени шока. В период накопления болевых раздражений до шокового порога развивается эректильная (возбуждение) фаза шока, которая сопровождается неадекватным поведением пострадавшего, он возбужден. Поведение, как правило, зависит от ситуации, предшествующей травме. Пострадавший может быть настроен доброжелательно, но может быть и агрессивен, имеет, место двигательное возбуждение, причём пациент может даже передвигаться на поврежденной конечности. Кожные покровы бледные, на лице лихорадочный румянец, глаза блестящие, зрачки широкие. Артериальное давление в эту фазу не снижено, может быть и повышено, имеет место умеренная тахикардия.

После достижения шокового порога развивается торпидная, (торможение) фаза шока, которая сопровождается постепенным угнетением сознания, развитием гиповолемии и сердечно-сосудистой недостаточности вследствие крово- и плазмопотери. Именно по, гиповолемическому синдрому и сердечно-сосудистой недостаточности (весьма условно, так как адаптационное состояние пострадавшего специфично в каждом конкретном случае) судят о тяжести травматического шока по классификации Кита. Тяжесть шока определяют только в торпидную фазу.

• 1 степень (легкий шок). Общее состояние пострадавшего не внушает опасений за его жизнь. Сознание сохранено, но больной малоактивен и безучастен. Кожные покровы бледные, температура тела несколько понижена. Реакция зрачков сохранена. Пульс ритмичен; обычного наполнения и напряжения, учащен до 100 в минуту. АД на уровне 100/60 мм рт. ст. Дыхание учащено до 24 в минуту, одышки нет. Рефлексы сохранены. Диурез нормальный, свыше 60 мл в час.
• 2 степень (среднетяжелый шок). Сознание сопорозное. Кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, холодные и сухие. Зрачки слабо реагируют на свет, рефлексы снижены. АД на уровне 80/50 мм рт. ст. Пульс до 120 в минуту. Дыхание учащено до 28-30 в минуту с одышкой, аускультативно ослаблено. Диурез снижен, но сохранен на уровне 30 мл в минуту.
• 3 степень (тяжелый щок). Сопровождается глубоким угнетением сознания в виде ступора или комы. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Зрачковая реакция отсутствует, периферически отмечается резкое снижение рефлексов или арефлексия. АД снижено до 70/30 мм рт. ст. Пульс нитевидный. Имеет место острая дыхательная недостаточность, или оно отсутствует, что в том и другом случае требует проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Диурез или резко снижен, или развивается анурия.

Д. М. Шёрман (1972), предложил ввести IV степень шока (терминальную; синонимы: запредельная, необратимая), которая по сути дела представляет собой состояние клинической смерти. Но реанимационные мероприятия при ней абсолютно неэффективны.

Имеется много дополнительных критериев определения тяжести шока, основанных на лабораторных и инструментальных исследованиях (принцип Алльгевера - коэффициент соотношения пульса и АДс; определение ОЦК; системы лактат/пируват креатининового индекса; использование расчетных формул индексов шока и др.), но они не всегда доступны и не имеют достаточной точности. Мы считаем клиническую классификацию Кита наиболее доступной, точной и приемлемой.

Ожоговый шок

Является начальной стадией ожоговой болезни. Для эректильной фазы ожогового шока характерно, общее возбуждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Обычно она продолжается 2-6 часов. После чего наступает торпидная фаза шока. Своевременная и качественная помощь пострадавшему может предотвратить «развитие торпидной фазы шока. И наоборот, дополнительная травматизация пострадавшего, запоздалая и неквалифицированная помощь способствуют утяжелению шока. В отличие от травматического, для ожогового шока характерно длительное сохранение повышенного АД, что объясняется массивной плазмопотерей в отек и резко выраженным сосудистым тонусом и болевых раздражений. Снижение АД в период шока является крайне неблагоприятным прогностическим признаком.

По тяжести, в торпидную фазу, различают 3 степени шока.

• I степень. Легкий шок. Развивается при поверхностных ожогах не более 20% и при глубоких не более 10%. Пострадавшие чаще спокойны, реже возбуждены или эйфоричны. Обмечается: озноб, бледность, жажда, гусиная кожа, мышечная дрожь, изредка тошнота и рвота. Дыхание не учащено. Пульс в пределах 100-110 в минуту. AД в пределах нормы. ЦВД в норме. Функция почек снижена умеренно, почасовой диурез свыше 30 мл/час. Сгущение крови незначительное: гемоглобин повышен до 150 г/л, эритроциты - до 5 млн в 1 мкл крови, гематокрит - до 45-55%. ОЦК снижен на 10% от нормы.
• II степень. Тяжелый шок. Развивается при ожогах, занимающих площадь более 20% поверхности тела. Состояние тяжелое, пострадавшие возбуждены или заторможены. Беспокоят: озноб, жажда, тошнота и рвота. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь. Дыхание учащено. Пульс 120-130 в минуту. АД снижено до 110-100 мм рт. ст. ОЦК снижен на 10-30%. Отмечается явное сгущение крови: гемоглобин повышается до 160-220 г/л, эритроциты - до 5,5-6,5 млн в мкл крови, гематокрит - до 55-65%. Формируется, почечная недостаточность, почасовой диурез меньше 10мл/час, часто гематурия и протеинемия, удельный вес мочи значительно повышен; повышаются шлаки крови: остаточный азот, креатинин, мочевина. Из-за нарушения микроциркуляции снижается тканевой обмен с развитием ацидоза и водно-электролитными изменениями крови: гиперкалиемия и гипонатриемия.
• III степень. Крайне тяжелый шок. Развивается при поражении свыше 60% поверхности тела поверхностными ожогами или 40% глубокими. Состояние крайне тяжелое, сознание спутанное. Беспокоит мучительная жажда, нередко бывает неукротимая рвота. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, сухие, температура их значительно снижена. Дыхание частое, с выраженной одышкой. АД ниже 100 мм рт. ст. Пульс нитевидный. ОЦК снижен на 20-40%, что вызывает нарушение кровообращения во всех органах и тканях. Сгущение крови резкое: гемоглобин повышается до 200-240 г/л, эритроциты до 6,5-7,5 млн в мкл крови, гематокрит - до 60-70%. Моча полностью отсутствует (анурия), или ее крайне мало (олигоурия). Растут шлаки крови. Развивается печеночная недостаточность с ростом билирубина и падением протромбинового индекса.

Продолжительность торпидной фазы шока от 3 до 72 часов. При благоприятном исходе, который определяется тяжестью ожога и шока, своевременностью оказания помощи, правильностью лечения начинает восстанавливаться периферическое кровообращение, и микроциркуляция, повышается температура тела, нормализуется диурез.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20],