Первичный иммунодефицит

Первичный иммунодефицит наиболее часто выявляется у детей, как правило уже в раннем детском возрасте. Некоторые формы первичного иммунодефицита (например, селективная недостатичность IgА) у значительной части пациентов хорошо компенсированы, поэтому они могут впервые выявляться у взрослых как на фоне клинических проявлений, так и в виде случайной находки. К сожалению, первичный иммунодефицит чрезвычайно опасен, плохо поддается терапии, в связи с чем значительная, а по некоторым нозологиям преобладающая часть таких пациентов не доживают до взрослого состояния и остаётся известной преимущественно педиатрам (тяжёлая комбинированная иммунная недостаточность, атаксия-телеангиэктазия, синдром Вискотта Олдрича, гипер-IgE синдром и т.д.). Тем не менее, успехи, достигнутые в лечении, и в ряде случаев другие индивидуальные факторы, приводят к тому, что всё большее количество пациентов даже с тяжёлыми формами первичного иммунодефицита доживают до взрослого состоянии.

Первичный иммунодефицит лечится на фоне использования методов изоляции (разобщения) пациентов с источниками инфицирования. Необходимая степень разобщения варьирует от абактериального (гнотобиологического) блока до палаты общего режима в зависимости от формы первичного иммунодефицита. В период компенсации иммунного дефекта и вне обострения инфекционных проявлений при большинстве форм первичного иммунодефицита строгих ограничительных мер не требуется: дети должны ходить в школу и участвовать в играх со сверстниками, в том числе спортивных. В то же время, очень важно воспитать их некурящими и не подвергать их пассивному курению, и тем более, употреблению наркотиков. Чрезвычайно важны туалет кожи и слизистых оболочек, широкое применение физических методов подавления инфекции.

Пациентов на первичный иммунодефицит со всеми формами тяжёлой тотальной недостаточности антител и глубоким клеточным иммунодефицитом нельзя прививать живыми вакцинами против полиомиелита, кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, туберкулеза из-за риска развития вакцинальных инфекций. Паралитический полиомиелит, хронический энцефалит, длительное выделение полиовируса многократно описаны при случайном назначении живых вакцин таким пациентам. В домашнем окружении таких больных также необходимо пользоваться только инактивированной полиовакциной. Наблюдения за ВИЧ-инфицированными детьми показали, что при уровне CD4 клеток выше 200 в мкл применение живых вакцин безопасно. Тем не менее, дети, больные на первичный иммунодефицит не способны к антительному ответу, поэтому попытки вакцинировать их неэффективны. Применение живых вакцин безопасно при селективном дефиците IgA, кожно-слизистом кандидоз у пациентов на первичный иммунодефицит с сохранным клеточным иммунитетом на другие антигены, при дефектах фагоцитоза (кроме вакцины БЦЖ) и комплемента. Пациентам с достаточны антительным ответом (например, при недостаточности подклассов IgG, атаксии-телеангиэктазии) можно назначать инактивированные вакцины.

Общие принципы противомикробной терапии больных на первичный иммунодефицит таковы: раннее назначений антибиотиков широкого спектра действия или комбинированных сульфаниламидов при угрозе инфекции; ранняя смена препарата при его неэффективности, но длительное (до 3-4-х нед и более) применение при положительном эффекте конкретного препарата; широкое парентеральное, внутривенное и внутриочаговое введение лекарств; одновременное назначение противогрибковых и, по показаниям, антимикобактериальных, противовирусных и антипротозойных средой Длительность противомикробной терапии больных на первичный иммунодефицит в зависимости от клинических проявлений и переносимости лечения может быть многолетней, пожизненной; периодической противорецидивной или эпизодической. Противовирусная терапия с успехом используется при многих иммунодефицитах. При гриппе применяют амантадин, ремантадин или ингибиторы нейраминидазы, занамивир и озельтамивир. При серьёзных эпизодах заболеваний Herpes simplex, ветряной оспы, опоясывающего лишая назначают ацикловир, при парагриппе и респираторно-синцитиальной инфекции — рибавирин. Для лечения серьёзного эпизода инфекции контагиозным моллюском может быть использовано местное назначение цидофовира. Профилактическое назначение антибиотиков рекомендуется и перед стоматологическими и оперативными вмешательствами. Длительное профилактическое назначение антибиотиков используется при иммунодефицитных синдромах с бурным развитием инфекционных осложнений при дефицитах комплемента, у спленэктомированных пациентов с синдромом Вискотта-Олдрича, тяжёлых фагоцитарных дефектах, а также у больных с недостаточностью антител к развивающих инфекции, несмотря на заместительную терапию иммуноглобулином. Наиболее часто назначают амоксициллин или диклоксациллин по 0,5 1,0 г и сутки: другая довольно эффективная схема основана на приёме азитромицина в суточной дозе 5 мг/кг, но не более 250 мг, даваемой в один приём, три первых последовательных дня каждые 2 нед. При серьёзных первичных или вторичных Т-клеточных иммунодефицитах рекомендуется профилактика пневмоцистной пневмонии (возбудитель Pneumocystis carinii или jiraveci), если уровень CD4 лимфоцитов падает ниже 200 кл/мкл у детей старше 5 лет, менее 500 кл/мкл от 2-х до 5-ти лет, менее 750 кл/мкл от 1 года до 2-х лет и менее 1500 кл/мкл для детей до 1 года. Профилактику проводят триметопримсульфометаксозолом из расчёта 160 мг/м2 площади тела по триметоприму или 750 мг/м2 по сульфометаксозолу и сутки. Суточную дозу делят на 2 приёма и дают первые три дня каждой недели.

Коррекция иммунной недостаточности (иммунокоррекция) может быть достигнута только применением специальных методов лечения. Методы иммунокоррекции и можно условно разбить на 3 группы:

1. Иммунореконструкция - то есть воссоздание иммунитета, как правило, трансплантацией живых полипотентных гемопоэтических стволовых клеток
2. Заместительная терапия - восполнение недостающих факторов иммунитета.
3. Иммуномодулирующая терапия - воздействие на нарушенный иммунный статус организма через регуляторные механизмы с помощью иммуномодуляторов препаратов, способных стимулировать или угнетать иммунитет и целом или его отдельные звенья.

Методы иммунореконструкции основаны, главным образом, на трансплантации костного мозга или стволовых клеток, полученных из пуповинной крови.

Цель трансплантации костного мозга у пациентов с первичными иммунодефицитами обеспечение реципиента нормальными гематопоэтическими клетками, способными исправить генетический дефект иммунной системы.

С момента первых трансплантаций костного мозга больным на первичный иммунодефицит в 1968 г. в мире совершено более 800 таких пересадок лишь больным ТКИН, выжили примерно 80% реципиентов НLА-идентичного нефракцинированного костного мозга и 55% реципиентов гаплоидентичного костного мозга, истощенного от Т-клеток. Помимо ТКИН, трансплантацию костного мозга получили 45 больных с синдромом Омеина, выжили 75% больных, получивших HLA-идентичный костный мозг доноров-сибсов и 41% больных, получивших HLA-идентичный костный мозг. Выжили также 40 из 56 получивших ТКМ больных Х-сцепленным гипер-IgM-синдромом (дефицит CD40 лиганда).

Самый распространённый вариант заместительной терапии больным на первичный иммунодефицит – применение аллогенных иммуноглобулином. Первоначально были созданы иммуноглобулины для внутримышечного введении, и в последние годы доминирующим стало применение иммуноглобулинов для внутривенного введения. Эти препараты не содержат балластных белков, высококонцентрированы, что позволяет легко и быстро достичь необходимого уровня IgG у больного, относительно безболезненны, безопасна при геморрагическом синдроме, обладают нормальным периодом полураспада IgG, редко вызывают побочные эффекты. Существенный недостаток – дороговизна и сложная технологии приготовлении этих препаратов. За рубежом широкое распространение получили методики медленных подкожных вливаний 10-16% иммуноглобулина, первоначально разработанного для внутримышечного введения; подобные препараты не должны содержать мертиолята. Первичный иммунодефицит, при котором показана терапия иммуноглобулинами, указан ниже.

Первичные иммунодефициты, при которых показана терапия иммуноглобулинами

• Синдромы недостаточности антител
• Х-сцепленная и аутосомно-рецессивная атаммаглобулинемия.
• ОВИН, включающая дефицит ICOS, Bаff - рецепторов, CD19, TACI.
• Гипер IgМ-синдром (Х-сцепленная и аутосомно-рецессивная формы).
• Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия.
• Дефицит субклассов IgG с дефицитом или без дефицита IgA.
• Дефицит антител при нормальных уровнях иммуноглобулинов
• Комбинированный первичный иммунодефицит