Отопластика: хирургическая коррекция лопоухости

Исторический очерк

Деформации ушной раковины на протяжении многих лет служили предметом творческого анализа. Определенные признаки (например, дарвиновские бугорки и уплощенные края ушной раковины) рассматривались как предрасполагающие к криминальному поведению. Деформация, которой посвящена эта глава, в действительности, представляет собой целую группу деформаций, которые имеют такое общее внешнее проявление, как оттопыренное ухо. Это может быть следствием классического отсутствия противозавитка, избыточного выступа-ния ушной раковины или сочетания этих деформаций. Реже деформация усугубляется наличием закрученной или оттопыренной мочки уха.

Методики восстановления нормального соотношения ушной раковины с кожей волосистой части головы и подлежащим сосцевидным отростком описывались с XIX века. Первое описание отопластики было дано Ely, который уменьшал выступающее ухо, выполняя сквозное иссечение участка уха, состоящего из кожи передней поверхности, хряща и кожи задней поверхности. Позднее были предложены сходные методики (Haug, Monks, Joseph, Ballenger и Ballenger), в которых использовался редукционный подход к отопластике, то есть удаление кожи и хряща.

В 1910 году Luckett справедливо считал причиной классической лопоухости отсутствие противозавитковой складки. Это открытие, в свете анатомического подхода к коррекции дефекта, позволило ему и последующим авторам разработать правильные подходы. Ранние методики включали рассечение ушного хряща спереди и сзади от предполагаемого места расположения противозавитка. Luckett предложил полулунное иссечение кожи и хряща в месте намеченного противозавитка. Остававшиеся края хряща затем сшивались. Техника Becker также включала передний и задний разрезы вокруг намеченного противозавитка. Затем он формировал новый противозавиток с помощью фиксирующих швов. Дальнейшее изменение прослеживается в технике Converse, где за передним и задним разрезами следовало сшивание противозавиткового сегмента в форме туннеля.

Акцент в современных методиках делается на том, чтобы не было заметно следов выполненной операции. Надо стремиться к тому, чтобы не были видны края хряща, а ухо было гладким, привлекательным, и пропорциональным черепу. После обсуждения прикладной анатомии и эмбриологии мы выделим два основных подхода к отопластике - сшивание хряща и формование хряща - и множество разработанных вариаций обеих техник.

Анатомия и эмбриология

Наружное ухо является хрящевой структурой, за исключением мочки, которая не содержит хряща. Этот гибкий эластический хрящ покрыт кожей, плотно прикрепленной спереди и более рыхло - сзади. Хрящевая пластинка имеет определенную форму и может быть описана как сочетание гребней и пустот, не полностью окружающее костный наружный слуховой проход.

Нормальное ухо располагается под углом 20-30° к черепу. Расстояние от латерального края завитка до кожи сосцевидного отростка составляет обычно 2-2,5 см. При рассмотрении с верхней точки, заметно, что наклон является результатом сочетания конхососцевидного угла в 90° и конхоладьевого угла в 90°. Средняя длина и ширина мужского уха составляет 63,5 и 35,5 мм соответственно. Соответствующие размеры у женщин - 59,0 и 32,5 мм.

Анализ изгибов нормального уха начинается с завитка и противозавитка. Они начинаются снизу, на уровне козелка, и расходятся кверху, где разделяются ладьевидной ямкой. Кверху противозавиток разделяется на более гладкую, широкую верхнюю ножку и нижнюю ножку. Если смотреть спереди, завиток образует наиболее латеральное отклонение уха сверху и должен быть лишь немного виден за противозавитком и верхней ножкой.

Хрящ прикрепляется к черепу тремя связками. Передняя связка прикрепляет завиток и козелок к скуловому отростку височной кости. Передняя часть хрящевого наружного слухового прохода лишена хряща и отграничена связкой, идущей от козелка к завитку.

Ухо имеет наружные и внутренние мышцы, иннервируемые седьмой парой черепно-мозговых нервов. Эти небольшие мышцы сосредоточены в определенных областях, создавая мягкотканные утолщения с увеличенным кровоснабжением. Эти мышцы практически не функционируют, хотя некоторые люди могут шевелить ушами.

Артериальное кровоснабжение уха. Оно осуществляется, в основном, из поверхностной височной артерии и задней ушной артерии, хотя имеется несколько веточек от глубокой ушной артерии. Венозный отток происходит в поверхностную височную и заднюю ушную вены. Лимфоотток осуществляется в околоушные и поверхностные шейные лимфоузлы.

Чувствительная иннервация наружного уха обеспечивается несколькими источниками. Височно-ушная ветвь нижнечелюстного отдела пятой пары черепно-мозговых нервов иннервирует передний край завитка и часть козелка. Остальная часть переднего уха иннервируется, главным образом, большим ушным нервом, тогда как задняя поверхность уха получает иннервацию от малого затылочного нерва. Небольшой вклад вносится седьмой, девятой и десятой парами черепно-мозговых нервов.

"Бугорками Гиса" называются описанные этим автором шесть видимых выступов, развивающихся в ухе 39-дневного эмбриона. Хотя Гис отнес происхождение первых трех бугорков к первой жаберной дуге, а трех других - ко второй жаберной дуге, последующие исследования оспорили эту теорию. Сейчас считается, что только козелок можно отнести к первой жаберной дуге, а остальная часть уха развивается из второй жаберной дуги. Это мнение поддерживается тем, что врожденные околоушные ямки и фистулы расположены вдоль передней и межкозелковой вырезок. Так как эти области анатомически представляют разделяющую линию между первой и второй жаберными дугами, упомянутые аномалии могут происходить из первого глоточного вдавления. Большинство деформаций уха наследуется по аутосомно-доминантному типу. Сходный тип наследования также наблюдается при околоушных ямках и придатках.

[5], [6], [7], [8]

Функция

Функция уха у низших животных хорошо изучена. Двумя установленными функциями считаются локализация звука и защита от проникновения воды. Защита от воды обеспечивается противопоставлением козелка и противокозелка. У человека эти физиологические функции не подтверждены.

Предоперационная оценка

Как и все другие пластические операции на лице, отопластика требует точной предоперационной оценки и анализа. Каждое ухо нужно оценивать отдельно, так как имеющаяся деформация или деформации могут очень отличаться с разных сторон. Ухо нужно оценить по размеру, соотношению с кожей волосистой части головы и взаимоотношениям между четырьмя его компонентами (завитком, противозавитком, раковиной и мочкой). Типичными измерениями, записываемыми во время предоперационного обследования, являются:

• Расстояние между сосцевидным отростком и завитком на уровне его верхней точки.
• Расстояние между сосцевидным отростком и завитком на уровне наружного слухового прохода.
• Расстояние между сосцевидным отростком и завитком на уровне мочки.

К дополнительным измерениям, производимым некоторыми авторами, относятся измерение расстояний от верхушки края завитка до соединения верхней и нижней ножек, а также расстояние от края завитка до противозавитка.

Выполняются дооперационные фотографии - вид всего лица спереди, вид всей головы сзади и прицельные снимки уха (ушей) в таком положении головы, в котором франкфуртская горизонталь расположена параллельна полу.

Аномалией, наиболее часто наблюдаемой в оттопыренном ухе, является разрастание или выпячивание хряща ушной раковины. Такие деформации не исправляются операциями, восстанавливающими противозавиток. Здесь требуются вмешательства во взаимоотношения между ушной раковиной и компактным слоем сосцевидного отростка. Выпячивание мочки может быть единственной деформацией в целом нормального уха. Это может быть следствием необычной формы хвоста завитка.

Техники отопластики

Типичным пациентом для отопластики является ребенок в возрасте 4-5 лет, который направляется педиатром или родителями в связи с оттопыренностью ушей. Это идеальный возраст для коррекции, так как ухо уже полностью сформировано, а ребенок еще не пошел в школу, где он может стать предметом насмешек.

У детей младшего возраста наиболее часто используется наркоз. У детей старшего возраста и взрослых предпочтительнее внутривенная седация. Голова пациента помещается на подголовник, уши остаются открытыми на протяжении всей операции.

Хирургические методики, используемые для коррекции лопоухости, зависят от предоперационного анализа. Часто определяется выступание раковины в виде изолированной деформации или в сочетании с деформацией противозавитка.

Сдвигание ушной раковины назад

Возвращение ушной раковины в правильное анатомическое положение по отношению к сосцевидному отростку производится с помощью швов, с подрезанием латерального края ее полости или без него. Традиционная техника сдвигания ушной раковины назад, как она была описана Furnas, остается операцией выбора при оттопыренных ушных раковинах. Для этой техники характерно широкое обнажение задней поверхности уха и надкостницы сосцевидного отростка. Через хрящ ушной раковины, а затем через надкостницу сосцеридного отростка проводятся постоянные швы из нерассасывающегося материала (автор предпочитает Mersilene 4-0) таким образом, чтобы фиксировать ушную раковину в заднем и медиальном направлении. Не следует накладывать швы на надкостницу слишком далеко кпереди, иначе может быть затронут наружный слуховой проход. Дополнительная коррекция оттопыренной ушной раковины может быть достигнута иссечением латеральной полоски хряща раковины. Разрез может быть сделан в латеральной части ушной раковины, по ориентирам, нанесенным иглами калибра 25 G, смоченными метиленовым синим. Этот разрез позволяет удалить эллиптический участок хряща ушной раковины для дополнительного медиального смещения уха.

Альтернативная операция на ушной раковине описана Spira и Stal. Это техника латерального лоскута, когда из хряща ушной раковины создается лоскут с латеральным основанием, который подшивается сзади к надкостнице сосцевидного отростка. Сторонники этого метода считают, что он уменьшает вероятность деформации наружного слухового прохода.

Деформации противозавитка

Множество описанных операций по воссозданию отсутствующего противозавитка свидетельствует об отсутствии полного удовлетворения любой из них. По мере развития техник отопластики, выделились две школы. Первая, следующая учению Mustarde, использовала для воссоздания противозавитка швы. Вторая группа операций включала хирургические вмешательства на хряще, путем разрезов, дермабразии или рифления. Большинство современных методик представляет собой сочетание этих двух подходов, используя швы для фиксации окончательного положения противозавитка, но добавляя методы видоизменения хряща для снижения риска повторного выпячивания.

[9]

Шовные техники

Для большинства методик отопластики доступ и ориентиры сходны. Делается заушный разрез и производится широкое подсечение над перихондрием. Область предполагаемого противокозелка можно пометить, проводя инъекционные иглы калибра 25 G спереди назад, через кожу и хрящ, который при этом маркируется метиленовой синью.

Операция Mustarde состоит в наложении трех или четырех горизонтальных швов для создания постоянного противозавитка. Мы считаем наиболее подходящим для этой цели Mersilene 4-0, но сообщается и о применении многих других шовных материалов. Методика наложения швов имеет решающее значение для получения плавной коррекции и предотвращения деформации верхней части уха. Шов проводится через хрящ и передний пери хондрий, но не через кожу передней поверхности уха. Если шов не захватывает передний перихондрий, существует опасность выворачивания хряща. Если он наложен слишком далеко кпереди, то может захватить внутреннюю поверхность передней ушной дермы и вызвать втяжение в месте прошивания.

По мнению Bull и Mustarde, швы должны накладываться максимально близко друг к другу, чтобы избежать гофрирования. Однако при слишком близком расположении хрящ между швами может ослабнуть. Кроме того, если наружная порция шва находится слишком близко к верхушке уха, может возникнуть деформация по типу почтового конверта. Авторы предлагают накладывать на дистальный хрящ сантиметровые стежки с интервалами 2 мм. Расстояние между дистальным и проксимальным вколами составляет 16 мм. Самый нижний шов накладывается для смещения хвоста завитка кзади. В некоторых случаях производится подрезание.

Технические сложности стандартной отопластики по Mustarde связаны с точностью наложения швов. Нередко затягивание швов производится вслепую, когда хирург устанавливает степень натяжения, наблюдая за складыванием тканей в противозавиток с наружной стороны уха. Все швы должны быть наложены до окончательного их затягивания. Некоторые авторы описывают методику с использованием временных швов, которые накладываются спереди для закрепления формы предполагаемого противозавитка, пока затягиваются задние швы. Burres описал "переднезаднюю" технику, согласно которой отведение ушной раковины назад осуществляется через задний разрез, но швы на завиток накладываются спереди, через ряд передних просечек. По другой методике, эти швы можно накладывать снаружи, но утапливать в маленькие просечки. С тех пор, как Mustarde опубликовал свою первую работу, появились описания множества дополнительных процедур, направленных на коррекцию тенденции уха со временем снова выдвигаться вперед. Это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, неправильное наложение швов без захвата достаточной порции хряща приводит к прорезыванию нитей и возвращению уха в первоначальное положение. Во-вторых, когда шов не захватывает, это перихондрий способствует прорезыванию хряща. Поэтому нужно быть особенно внимательным, обеспечивая их правильное наложение - наиболее частым фактором повторного смещения уха является пружинящая ригидность хряща. Поэтому для уменьшения памяти формы хряща были предложены различные приемы. Согласно физиологическим принципам, нахождению хряща в желаемом положении должно способствовать рифление передней поверхности уха. Такие исследования были проведены Gibson и Davis, которые показали, что рифленый реберный хрящ изгибается в противоположную сторону. Используя реберный хрящ, они продемонстрировали, что если одну сторону ребра лишить перихондрия, хрящ изогнется в ту сторону, где перихондрий сохранен. При попытке создания нового противозавитка из плоского участка ушного хряща ослабление передней поверхности хряща вызовет изгибание с образованием выпуклой передней поверхности. Рифление передней поверхности ушного хряща в месте нового противозавитка можно сделать иглой, абрадером или фрезой. Не следует быть слишком агрессивным при выполнении этой процедуры, так как могут сформироваться острые края. Доступ к передней поверхности хряща можно осуществить из переднего разреза, подсекая ткань вокруг края завитка из заушного разреза или с помощью методики, описанной Spira, делая на хряще задиры иглой, введенной через просечку спереди. Spira описывает свою модификацию методики на более чем 200 случаях отопластики с минимальными осложнениями.

Обдирание задней поверхности уха технически проще, чем передней, если доступ уже осуществлен. Физиологически, хрящ будет иметь тенденцию сгибаться в направлении, противоположном тому, которое требуется для создания противозавитка, но наложение швов легко предотвращает это. Pilz и соавт. выполнили более 300 таких отопластик с превосходными результатами.

Методики формования хряща

Методики формования хряща относятся к самым первым операциям по отопластике. Для изменения формы ушного хряща они применяются наиболее часто. В случае успеха, эти операции не требуют наложения постоянных швов. Это уменьшает опасности, связанные с реакцией на инородное тело, существующие при операциях Mustarde.

Техника отопластики с расщеплением хряща была впервые описана Nachlas и соавт. в 1970 г. Основываясь на более ранней работе Cloutier, при этой операции используют принцип Gibson и Davis для создания нового противозавитка. Выполняется стандартный заушный разрез, размещение которого определяется после разметки области предполагаемого противозавитка иглой 25 G, смоченной в метиленовой сини. Обычно иссекается эллиптический участок кожи. Иногда, если мочка уха выступает, делается разрез в форме песочных часов. Затем иглы извлекаются. Выполняется стандартная широкая препаровка за ухом, обнажающая хвост завитка, ладьевидную ямку противозавитка и хрящ ушной раковины. Лезвием Cottle производится разрез через ушной хрящ. Его следует делать примерно на 5 мм кпереди от меток, обозначающих вершину нового противозавитка. Разрез будет криволинейным, параллельным краю завитка, и начинаться от точки, расположенной примерно на 5 мм ниже верхней части края завитка до его хвоста. Резекция последнего помогает устранить послеоперационное изгибание мочки. Перпендикулярно верхнему и нижнему краю разреза удаляются треугольные клинья. На этом этапе латеральная часть хряща прикрепляется к его медиальной части только по верхнему краю. Перихондрий отделяется от передней поверхности хряща на расстояние примерно 1 см. Передняя поверхность медиального отдела хряща обрабатывается алмазной фрезой, до формирования округлого плавного нового противозавитка и верхней ножки. Так же обрабатывается передняя поверхность латерального отдела хряща. Обработанный медиальный хрящ помещается впереди латерального, восстанавливая нормальный контур уха. Швы на хрящ не накладываются. Кожа сшивается непрерывным подкожным швом.

При отопластике с расщеплением хряща края разреза повернуты назад; в передней части уха видна только одна хрящевая поверхность - это плавная выпуклость нового противозавитка. Модификация этой методики, описанная Schuffencker и Reichert, требует образования большого V-образного хрящевого лоскута со стороны предполагаемого противозавитка. Вместо единственного изогнутого разреза хряща в месте нового противозавитка авторы выделяют лоскут хряща, подворачиваемый кверху. Требуемая выпуклость затем создается путем рифления передней поверхности лезвием.

При любой операции выбор правильной методики отопластики зависит от опыта и навыка хирурга. Для начинающих хирургов наиболее простой является методика Mustarde. Уменьшение задней поверхности хряща алмазной фрезой немного усложняет процедуру, но значительно снижает вероятность рецидива. В сложных случаях более предсказуемые результаты, в руках автора, при отсутствии осложнений связанных со швами по Mustarde, дает отопластика с расщеплением хряща.

Независимо от применяемой методики отопластики, для сохранения положения уха без нежелательной нагрузки требуется соответствующая повязка. Для предотвращения отека в борозды уха закладывается пропитанная минеральным маслом вата. Обычно повязка состоит из присыпки и покрытия Kerlex, а сверху заклеивается пластырем Coban. Рекомендуется применять дренажи. Уши осматриваются в первый день после операции. Пациента просят принести на первую перевязку теннисную ленту для волос. Она накладывается хирургом после снятия повязок и оставляется на месте до снятия швов, на 1 неделю. Для предотвращения случайной травмы ушей в течение 2 месяцев после операции, пациенту рекомендуется на ночь надевать эластичную ленту для волос.

Результаты

Отопластика, в общем, является операцией, приносящей удовлетворение и хирургу, и пациенту. Достижение симметрии и создание ушей с плавными завитками и бороздами являются несомненными достоинствами отопластики. Так как сходных результатов можно достичь с помощью целого ряда операций, все большую важность приобретает выбор методики, которая дает меньше осложнений и лучшие отдаленные результаты. Многие авторы получают удовлетворительные результаты, используя щирокий спектр методик, так что выбор конкретной методики не имеет такого решающего значения, как владение ее техникой.