Транквилизаторы при родах

Триоксазин

Оказывает умеренное транквилизирующее действие, сочетающееся с активацией, некоторым повышением настроения без сонливости и интеллектуальной заторможенности, не оказывает миорелаксирующего действия. Триоксазин не дает побочных явлений в виде сонливости, мышечной слабости, пониженной рефлекторной возбудимости, вегетативных расстройств и др., что нередко свойственно другим транквилизаторам. В опытах на животных выявлена чрезвычайно малая токсичность препарата в 2,6 раза ниже, чем у мепробамата.

Триоксазин эффективен при состояниях страха, возбуждения; лучше, чем андаксин и другие средства, устраняет вегетативно-функциональные расстройства, приводя к диффузному снижению вегетативной сверхчувствительности. Терапевтический эффект доказан многочисленными клиническими наблюдениями. После приема таблеток триоксазина у больных с невротическими наслоениями уменьшалась напряженность, беспокойство, чувство страха, поведение нормализовалось без нарушения высших умственных процессов и без снижения интереса к внешним событиям. Большинство авторов, изучавших триоксазин, не выявили побочных явлений. Изменений в моче, крови, функции печени, почек и других систем не наблюдалось даже при длительном применении препарата. Противопоказаний не выявлено. Для преодоления острого возбуждения обычно достаточно 300-600 мг триоксазина внутрь. В среднем в сутки для снятия невротических наслоений применяется 1200-1600 мг внутрь.

Сибазон

Диаэепам, седуксен, реланиум, валиум - производное диазепина. Диаэепам был синтезирован в 1961 г. Stembach и в том же году фармакологически изучен Randall и сотрудниками. Диаэепам представляет собой производное бензодиазепинового ряда. Токсичность сибаэона крайне невелика. ДЛ» для мышей составляет 100-800 мг/кг при различных способах введения. Только в тех случаях, когда вводимые животным дозы сибазона эквиваленты человеческим (15-40 мг/кг) и введение их повторялось, наблюдались нарушения со стороны печени, почек и крови.

Метаболизм и фармакокинетика седуксена изучены недостаточно. С мочой выводится 75 % препарата. Период полураспада равен 10 ч. При внутривенном введении (0,1 мг/кг) седуксен на 96,8 % связывается с белками плазмы. Наши данные показали, что наиболее эффективная доза седуксена в родах - 20 мг. Исследования по фармакокинетике реланиума (диазепама) у людей при внутривенном, внутримышечном и пероральном введении препарата идентичны, т. е. величина инициирующей дозы, составляющая 20,3 мг (практически - 20 мг), должна привести к концентрации 0,4 мг/л, а средняя эффективная концентрация диазепама в крови составляет именно 0,4 мг/л (по Клейну).

Сибазон проникает через плацентарный барьер. Концентрация его в крови матери и плода одинакова. При соответствующих дозировках вредного влияния на мать и плод не окатывает.

Препарат окатывает выраженное седативное действие и относится к группе транквилизаторов-релаксантов. Его характерная особенность - способность подавлять чувство страха, тревоги, напряжения и купировать психомоторное возбуждение, т. е. блокировать эмоциональный стресс.

Высокая эффективность седуксена как психоседативного средства подтверждена исследованиями кожно-гальванического рефлекса.

В зависимости от дозы седуксен способен вызывать успокоение, амнезию и, наконец, сон, напоминающий физиологический, с сохраненными главными рефлексами, но с резким снижением реакции на боль. По данным исследований, седуксен оказывает угнетающее влияние на кору больших полушарий, снижает возбудимость таламуса, гипоталамуса, лимбической системы, ретикулярной формации и полисинаптических структур. Эти данные подтверждены электрофизиологическими исследованиями. Препарат дает выраженный противосудррожный эффект, что связано с его действием на гипокамп и височную долю. Исследователи пришли к выводу, что седуксен угнетает передачу возбуждения как в афферентных, так и в эфферентных системах мозга, что дает основание считать, что этот препарат способен создавать надежную нейровегетативную защиту при различного рода стрессовых ситуациях. Этим же некоторые авторы объясняют стабильность гемодинамики в условиях аналгезии.

Седуксен

Седуксен не оказывает никакого влияния на сократительную способность миокарда, показатели электрокардиограммы и центральной гемодинамики. Однако Abel и соавт. установили, что седуксен несколько увеличивает сократительную способность миокарда за счет улучшения коронарного кровотока и на непродолжительное время снижает общее периферическое сопротивление. Установлено, что препарат значительно повышает порог возбудимости миокарда и потенцирует антиаритмический эффект лидокаина. Антиаритмическое действие седуксена имеет центральный генез. Изменения легочной вентиляции при введении седуксена не происходит, не изменяется чувствительность дыхательного центра к СО₂. Седуксен предотвращает накопление молочной кислоты, устраняя одну из основных причин повреждения мозга при пшоксии, т. е. он повышает устойчивость мозга к гипоксии. Седуксен не повышает тонуса блуждающего нерва, не вызывает изменений эндокринной системы, чувствительности адренорецепторов, обладает значительным антигистаминным эффектом.

По данным исследований, седуксен снижает базальный тонус матки, обладая регулирующим воздействием на сократительную деятельность матки. Это объясняется тем, что одной из точек приложения действия седуксена является лимбическая область, ответственная за развязывание и регуляцию родовой деятельности.

Седуксен весьма сильно потенцирует действие наркотических и анальгетических препаратов. Особенно выражен потенцирующий эффект при сочетании седуксена и дипидолора.

Седуксен не влияет на маточно-плацентарный кровоток. Не выявлено эмбриотоксического и тератогенного действия препарата. Препарат вызывает угнетение эмоционально-поведенческого компонента болевой реакции, но не влияет на периферическую болевую чувствительность. Это свидетельствует о том, что диазепам практически не меняет порог болевой чувствительности, а лишь увеличивает толерантность к повторным и продолжительным болевым раздражениям, что, несомненно, имеет важное значение для акушерской практики. При этом независимо от способа введения диазепама проявляются однозначные поведенческие реакции. Седуксен, особенно в сочетании с дипидолором стабилизирует показатели гемодинамики во время вводного наркоза.

В 1977 г. двумя группами исследователей почти одновременно и независимо друг от друга были открыты в мозгу человека и животных специфические рецепторные участки связывания бензодиаэепинов и высказано предположение о наличии в организме эндогенных лигандов этих рецепторов.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда снимают состояние эмоционального напряжения как в период ожидания, так и в момент непосредственного ноцицептивного воздействия. Большинство исследователей считают диазепам ценным лекарственным средством при обезболивании осложненных родов.

Большие транквилизаторы

В настоящее время наибольшее распространение среди медикаментозных методов подготовки беременных к родам и для обезболивания их приобретает сочетание психофармакологических средств - так называемых «больших» и «малых» транквилизаторов со спазмолитиками и спазмоанальгетиками.

Эти соединения веществ, несомненно/перспективны, так как дают возможность избирательно воздействовать на психосоматическое состояние роженицы, окатывают выраженный седативный эффект и спазмолитическое действие при незначительной токсичности. Это тем более важно, что, согласно данным исследований, мы вступили в эпоху, когда стресс играет определяющую роль в развитии болезней человека. Pelletier утверждает, что до 90 % всех заболеваний могут быть связаны со стрессом.

Существенно и то, что нейротропные средства не оказывают отрицательного влияния на организм роженицы, сократительную деятельность матки и состояние плода, что позволяет им оставаться одними из наиболее перспективных и широко применяемых в акушерской практике веществ.

В последние годы для профилактики осложнений беременности и родов все шире применяются психофармакологические средства, которые способствуют снятию ряда отрицательных эмоций, чувство страха, внутреннего напряжения. Малые транквилизаторы (собственно транквилизаторы) выделены в одну из четырех самостоятельных групп психофармакологических средств.

Все многообразие клинических эффектов транквилизаторов можно рассматривать на основе их психотропной активности, выражающейся в универсальном влиянии на эмоциональную возбудимость и аффективную насыщенность. По типу седативного действия транквилизаторы отличаются от снотворных и наркотических средств тем, что при их применении сохраняются адекватная реакция на внешние раздражители и критическая оценка происходящего. Кроме транквилизирующего эффекта, некоторые вещества этой группы обладают также и адренолитическими и холинолитическими свойствами. Важно и нейровегетотропное действие транквилизаторов, имеющее большое значение для акушерской практики.

Применяя «большие» транквилизаторы из группы фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, дипразин), в процессе родового акта не удается получить выраженного анальгетического эффекта. Поэтому с целью обезболивания родов целесообразно с этими веществами вводить внутримышечно или внутривенно анальгетики (промедол, морфин и др.).

У человека аминазин снижает активность ретикулярной формации, ростральные отделы ее угнетаются этим препаратом раньше и сильнее, чем каудальные, а также блокирует пусковой механизм стрессорных реакций. Фенотиазины вызывают нормализацию психосоматического состояния при болевом раздражении, снижают интенсивность болезненных схваток.

Таким образом, к большим транквилизаторам относятся вещества разного химического строения, с различным механизмом действия. Сюда входят, кроме производных фенотиазинового ряда (аминазин, пропазин, пипольфен, дипразин), производные бутирофенона (дроперидол, галоперидол и др.). Производные фенотиазина в основном оказывают центральный эффект. Седативное действие при этом обусловлено их угнетающим влиянием преимущественно на стволовой отдел мозга (ретикулярная формация, гипоталамус). Поскольку именно в этой области локализуются нейроны, реагирующие на катехоламины, седативный эффект производных фенотиазина частично связывают с их адренолити-ческими свойствами. Вследствие этого поток тонизирующих импульсов, приходящих в кору по ретикулярной формации ствола, ослабевает, тонус коры снижается. Второй областью головного мозга, на которую направлено действие фенотиазинов, является задний гипоталамус. Как и в среднем мозге, в функциональном отношении важное значение здесь имеют адреналин и норадреналин.

Аминазин (хлорпромазин)

Один из главных представителей нейролептических веществ. Фармакологические эффекты, которые вызывает аминазин, в той или иной степени свойственны и другим препаратам фенотиазинового ряда. После введения аминазина отмечается общее успокоение, сопровождаемое уменьшением двигательной активности и некоторым расслаблением скелетной мускулатуры. Сознание после введения аминазина сохраняется. Препарат угнетает различные интероцептивные рефлексы, усиливает действие анальгетиков, наркотиков и снотворных веществ, оказывает сильное противорвотное действие.

Однократная разовая доза аминазина у рожениц при выраженном психомоторном возбуждении - 25-50 мг внутримышечно. На протяжении родов дозы аминазина не должны превышать 75 мг. В этих случаях аминазин не оказывает отрицательного влияния на организм роженицы, сердечно-сосудистую систему, сократительную деятельность матки и состояние плода и новорожденного.

[1], [2], [3]

Пропазин (промазин)

По строению пропазин отличается от аминазина отсутствием атома хлора в положении 2-го фенотиазинового ряда и поэтому обладает меньшей токсичностью. По фармакологическим свойствам близок к аминазину. Подобно последнему, оказывает седативный эффект, уменьшает двигательную активность, усиливает длительность и интенсивность действия наркотических средств. Однако по седативному действию пропазин уступает аминазину. Однократная разовая доза пропазина у рожениц - 50 мг; на протяжении родов дозы пропазина не должны превышать 100 мг внутримышечно. Препарат противопоказан роженицам при наличии выраженных сопутствующих заболеваний: поражений печени (цирроз, тяжелый гепатит и др.), почек (нефрит, острый пиелит, мочекаменная болезнь), декомпенсирован-ных заболеваний сердца, выраженной артериальной гипотонии.

Дипразин (пипольфен, прометазин)

По своему действию нейролептик дипразин также близок к аминазину, однако отличается от него более слабым симпатолитическим и центральным действием при более сильном антигистаминном эффекте. Препарат обладает седативным, спазмолитическим, противорвотным, аналгезирующим свойствами, а также способностью угнетать интероцептивные рефлексы. Дипразин в дозе 1/5 мг/кг в эксперименте на животных вызывал весьма сильное и стойкое (до 2 ч) повышение тонуса и усиление сокращений матки. Препарат не вызывает угнетения дыхания, не изменяет артериальное давление. Однократная доза пипольфена в родах - 50 мг внутримышечно. На протяжении родов не рекомендуются дозы, превышающие 150 мг внутримышечно.

Производные бутирофенона

Основные препараты группы бутирофенонов являются сильными антипсихотическими средствами, широко используются в медицине, хорошо всасываются и оказывают быстрый лечебный эффект.

Из производных бутирофенона наиболее широкое распространение получили два препарата - дроперидол и галоперидол. Препараты вызывают типичный для психотропных препаратов («больших» транквилизаторов) успокаивающий эффект и значительно превосходят по силе нейролептики из группы фенотиазинового ряда.

При парентеральном введении действие препарата развивается быстро и позволяет купировать острое психическое возбуждение любой природы. Механизм транквилизирующего действия бутирофенонов изучен мало. В целом картина седативного эффекта бутирофенонов как с точки зрения локализации в центральной нервной системе, так и внешне напоминает действие фенотиазинов - наступает состояние полнейшего покоя, двигательная активность мышц отсутствует, но их тонус возрастает за счет блокады тормозных влияний экстрапирамидной системы. Поэтому у рожениц не отмечается снижения силы потуг во II периоде родов. По сравнению с фенотиазинами эти вещества обладают относительно слабым периферическим а-адренолитическим действием, и применение их не создает угрозы резкого снижения артериального давления. Умеренная гипотензия возникает лишь у лиц со сниженным объемом циркулирующей крови.

Благодаря центральному угнетению вегетативных рефлексов и слабому а-адренолитическому действию на периферии, бутирофеноны подавляют избыточные сосудистые реакции на боль, оказывают противошоковый эффект с особо выраженной способностью усиливать эффект наркотических средств и анальгетиков при обезболивании. Препараты оказывают выраженный противорвотный эффект, в 50 раз превосходящий действие аминазина; дроперидол возбуждающе действует на дыхательный центр.

Дроперидол нарушает проведение импульсов в таламо-гипоталамусе и ретикулярной формации в результате а-адренергической блокады и ускорения инактивации катехоламинов. Возможно, конкурентно захватывает рецепторы ГАМК, стойко нарушая проницаемость мембран рецепторов и проведение импульсов к центральным аппаратам мозга.

Препараты малотоксичны, не угнетают дыхания и сердечно-сосудистой системы. Однако дроперидол вызывает умеренную адренергическую блокаду, распространяющуюся преимущественно на а-адренорецепторы, поэтому это действие лежит в основе гемодинамических эффектов: вазодилатации, снижения периферического сопротивления и умеренной артериальной гипотонии.

После внутривенного введения в дозе 0,5 мг/кг максимальное действие наступает через 20 мин и длится до 3 ч, а после внутримышечного - через -30-40 мин до 8 ч. Препарат в основном разрушается в печени, а часть (до 10 %) в неизмененном виде выводится через почки.

Дозировка препарата в родах, дроперидол - 5-10 мг (2-4 мл) в сочетании с фентанилом 0,1-0,2 (2-4 мл) внутримышечно в одном шприце. Средняя одноразовая доза дроперидола - 0,1- 0,15 мг/кг массы тела роженицы, фентанила - 0,001- 0,003 мг/кг.

Выбирая дозы дроперидола, следует руководствоваться состоянием роженицы: при наличии болезненных схваток, но без выраженного психомоторного возбуждения доза дроперидола может быть уменьшена до 0,1 мг/кг массы тела. При значительном психомоторном возбуждении и повышении артериального давления до 150/90-160/90 мм рт. ст. дозы дроперидола следует увеличить до 0,15 мг/кг.

Необходимо учесть, что наиболее характерным осложнением является развитие умеренной артериальной гипотонии вследствие адреноблокирующего действия. В акушерской практике это свойство дроперидола нами с успехом используется у рожениц с высоким артериальным давлением. Основной фактор, предрасполагающий к тяжелой гипотонии под влиянием дроперидола, - нввосполненная кровопотеря. Относительно редким, но весьма своеобразным осложнением при введении дроперидола является гиперкинето-гипертонический синдром (синдром Куленкампфа-Тарнова). Частота этого осложнения, по данным различных авторов, колеблется в пределах от 0,3 до 10 %.

Неврологическая симптоматика, которая развертывается в ходе применения нейролептиков, связана преимущественно с экстра-пирамидной системой. В клиническом отношении наиболее ярко выражены тонические судороги мышц глазных яблок, лица, круговой мышцы рта, мягкого неба, языка и шеи. При судорожном высовывании языка появляется набухание и цианоз его. Нередко двигательные осложнения сопровождаются серьезными вегетативными нарушениями, обусловленными реакциями межуточного мозга: побледнение или покраснение, обильное потоотделение, тахикардия, повышение артериального давления. Патогенез судорожных состояний после введения дроперидола сложен и не совсем ясен. Предполагается, что неврологические осложнения, наблюдаемые после введения дроперидола, - результат сложных нарушений холинергических и адренергических реакций в ретикулярной формации ствола мозга.

Лечение неврологических осложнений, вызванных дроперидолом, рекомендуется начинать с введения атропина. При отсутствии эффекта можно применять средства, стимулирующие адренергические структуры. Хорошие результаты дает циклодол или его аналоги - артан, ромпаркин, бета-адреноблокаторы (обзидан, индерал), седуксен. Быстрое купирование экстрапирамидных расстройств наблюдается после внутривенного введения кофеина. При тяжелых расстройствах эффективны барбитураты (гексенал, натрия тиопентал).

[4], [5], [6], [7]