Применение клофелина при позднем токсикозе беременных

Обезболивание родов клофелином у рожениц с гипертензивными формами позднего токсикоза беременных

Сформулирована концепция об адренергической регуляции болевой чувствительности и кровообращения при боли, которая определила новые направления неоплатной медикаментозной терапии болевых синдромов:

• в качестве средства анестезиологического пособия;
• для усиления болеутоляющего действия наркотических анапгетиков и обеспечения стабильного состояния сердечно-сосудистой системы в условиях опиатной аналгезии (клофелин, леводопа).

1. Методика энтерального введения. Клофелин рекомендует ся назначать в дозе 0,00015 г однократно. При этом через 30-60 мин начинает проявляться его гипотензивное действие, достигающее максимальной выраженности через 2-3 ч и сохраняющееся не менее 6-8 ч. На фоне максимального эффекта среднединаш ское артериальное давление снижается примерно на 15 мм рт. ст., наблюдается достоверная брадикардия (урежение пульса на 8-15 уд/мин) и тенденция к незначительному снижению удар го объема сердца. Необходимо помнить, что роженица должна активно участвовать во II периоде родов (период изгнания), поэтому увеличение дозы клофелина свыше 0,00015 нецелесообразно как из-за возможного в отдельных случаях значительного снижения АД, так и во избежание слишком выраженного психоугнетающего и общеседативного эффектов препарата.

Одновременно с гипотензивным эффектом, применение клофелина в указанной дозе приводит к развитию отчетливой аналгезии. При оценке по специальным индивидуализированным шкалам различных компонентов болевого синдрома оказалось, что уже через 30 мин после приема клофелина уменьшается субъективно оцениваемая роженицами выраженность болевого синдрома (оценка производится в баллах: 0 - отсутствие боли, 1 - слабая, 2 - умеренная, 3 - сильная, 4 - очень сильная, 5 - нестерпимая; по характеру: 1 - ощущение тяжести, 2 - давящая, 3 - сжимающая, 4 - колющая, 5 - жгучая).

Болеутоляющий эффект прогрессирует во времени и достигает максимума к 90-й минуте после приема клофелина. На этом фоне присоединяется достоверное ослабление распространенности боли и ее моторных проявлений. Для оценки достоверности и значимости анальгетического влияния клофелина использовали специальные математические способы обработки данных - матрицы состояний и условных переходов.

Важно подчеркнуть, что анальгетическое действие клофелина и его некоторый психотропный эффект практически не изменяют характера родовой деятельности, а по данным гистерография даже отмечено снижение базального (основного) тонуса матки, Обращает на себя внимание также способность клофелина тормозить не только эмоциональные и моторные проявления болевого синдрома. На фоне действия препарата отмечается стабильное, без характерных для периодов повышения активности матки, «гипертензивных свечей», состояние показателей центральной гемодинамики. Очевидно, клофелин обладает не только антиболевым и эмоционормализуюшим, но и вегетостабилизирующим влиянием.

Последнее принципиально отличает клофелин от наркотических анальгетиков типа промедола, фентанила, составляющих основу анестезиологического пособия в родах. Это позволяет расценивать клофелин не только как средство лечения гипертензивных состояний в родах, но и как своеобразное средство для «премедикации» родов, обладающее самостоятельным комплексом положительных эффектов. Более того, представляется весьма перспективным комбинирование клофелина с анальгетиками наркотического ряда. При этом возможно достижение выраженного болеутоляющего влияния при уменьшенной почти вдвое дозировке анальгетиков, что уменьшает их расход и выраженность нежелательных реакций (рвота, угнетение дыхания роженицы и состояния плода и др.), а также обеспечивает стабилизацию показателей центральной гемодинамики, что редко наблюдается при самостоятельном использовании морфиноподобных соединений.

2. Методика внутривенных мнкроперфузий. Данная методика рекомендуется в родах для купирования высоких цифр артериального давления и обеспечения анестезиологического пособия одновременно. Предлагают два ее варианта, различающиеся по выраженности гипотензивного эффекта.

• для снижения артериального давления на 15-20 мм рт. ст. Скорость введения клофелина составляет в среднем 0,0005-0,001 мг/(кг - ч), что при длительности микроперфузии 90-120 мин обеспечивает введение в организм роженицы клофелина в дозах, не превышающих терапевтические. Снижение артериального давления происходит в среднем к 15-17-й минуте от начала микроперфузии. Эффект сохраняется на протяжении микроперфузии, а также в последующие 180-240 мин с полным угасанием к 280-320-й минуте от начала введения клофелина, после чего возникает необходимость в проведении повторных назначений клофелина (к моменту окончания действия первой микроперфузии) или переходу к другим методам антигипертензивной терапии. На фоне максимальной артериальной гипотензии не наблюдается существенных изменений основных объемных показателей центральной гемодинамики. Статистически достоверно уменьшается лишь системный артериальный тонус по данным КИТ в среднем на 1,5 единицы. Не выявлено отрицательного влияния препарата на состояние плода по данным кардиотокографии и прямой электрокардиографии плода.
• для снижения артериального давления до нормы (т. е. величин, близких к артериальному давлению у данной роженицы до беременности). Скорость перфузии составляет от 0,003 до 0,005 мг/(кг - ч), что при аналогичной вышеописанной длительности введения приводит к некоторому превышению разовых терапевтических доз клофелина. Динамика гипотензивного эффекта клофелина такая же, как при микроперфузии препарата в меньших дозах. Одновременно отмечают снижение объемных показателей гемодинамики - ударный и сердечный индексы к концу перфузии клофелина уменьшаются на 50-55 и 35-40 % соответственно. Уменьшение минутного объема кровообращения происходит преимущественно за счет снижения ударной производительности сердца и не компенсируется резким возрастанием частоты сердечных сокращений (в среднем на 67 % от исходного уровня). Изменение ударной производительности сердца, очевидно, связано со значительным уменьшением системного артериального тонуса сосудов (по данным КИТ - более чем на 6 единиц).

Параллельно с нарастанием артериальной гиподинамики, происходит изменение показателей жизнедеятельности плода. При неизмененной средней ЧСС плода уменьшается миокардиальный рефлекс и выраженность осцилляции на интегрированной прямой ЭКГ плода. Перфузия клофелина существенно не влияет на частоту и амплитуду схваток и приводит к снижению базального тонуса матки. Оценка анальгетического действия клофелина в баллах по шкале Н. Н. Растригина не выявила значительных различий в проявлениях анальгетического эффекта клофелина в разных дозах. Поэтому клофелин при его использовании в виде внутривенной перфузии со скоростью 0,0005-0,001 мг/(кг*ч) является средством, обеспечивающим комплекс положительных эффектов для роженицы - гипотензивный и анальгетический. В то же время, применение микроперфузии с большей скоростью может быть рекомендовано только в исключительных случаях, по жизненным показаниям со стороны роженицы, причем с обязательным проведением кардиотокографического контроля сократительной деятельности матки и состояния внутриутробного плода.

[10], [11], [12], [13]

Клофелин в практике послеродового отделения

При применении клофелина у родильниц с нефропатией, артериальное давление (систолическое) снижалось в среднем на 25 мм рт. ст. на 3-й день от начала лечения и на 15 мм рт. ст. - диастолическое. Лечение продолжалось в течение 7-14 дней. При постепенной отмене клофелина АД оставалось нормальным все последующие дни после родов. Количество послеродовых осложнений в обследуемой группе было значительно меньше, чем в контрольной группе. Лактация у всех родильниц, получавших клофелин, была достаточной, несмотря на то, что нефропатия является фактором, нарушающим лактацию. Средний койко-день после родов у родильниц, получавших лечение клофелином, достоверно ниже, чем в контрольной группе. Содержание катехоламинов в крови после лечения клофелином через 5-8 дней приходит к норме, однако выделение норадреналина остается пониженным. Проведенные клинико-лабораторные исследования по применению клофелина для лечения позднего токсикоза выявили благоприятный эффект на течение этого заболевания, что позволяет нам рекомендовать более широкое использование препарата у беременных и родильниц с гипертензивными формами токсикоза.

Перидуральные микроинъекции клофелина с целью анестезиологического пособия

В последние годы все шире обсуждается перспектива клинического обезболивания путем непосредственной доставки лекарственных препаратов к веществу спинного мозга (интратекально) или ликвору, омывающему спинной мозг (перидурально). Перидуральный способ введения веществ технически более прост, чем интратекальный, и, следовательно, более доступен для клинической практики. Наблюдения эффектов морфина, который в основном применяется для микроинъекций, позволили установить положительные и отрицательные стороны перидуральной анестезии. Отмечают быстрое и длительное обезболивание, значительное уменьшение расхода препаратов. В то же время не удается избежать некоторых характерных для анальгетиков побочных эффектов и, прежде всего, депрессии дыхания. Последнюю объясняют недостаточной липоидотропностью морфина, вследствие чего препарат медленно диффундирует в вещество спинного мозга, а значит создаются условия к его распространению с водной фазой спинномозговой жидкости в ростральном направлении к структурам дыхательного «центра».

Клиническая анестезиология располагает лишь единичными наблюдениями, показывающими эффективность и безопасность использования клофелина (клонидина) для спинномозгового обезболивания.

В этом плане перспективным для эпидуральной аналгезии представляется клофелин, отличающийся от морфиноподобных соединений рядом положительных качеств:

• большей анальгетической активностью;
• более высокой липоидотропностью;
• отсутствием угнетающего влияния на дыхание;
• наличием вегетонормализующего эффекта при боли;
• отсутствием состояния «симпатического дефицита», характерного для морфина и проявляющегося задержкой мочи и другими симптомами.

Имеющийся опыт позволяет рекомендовать микроинъекции клофелина с целью купирования болевого синдрома различной природы у беременных и рожениц.

Перидуральное введение клофелина в диапазоне доз 100-50 мл однократно сопровождается развитием быстрого анальгетического эффекта (через 5-10 мин), сохраняющегося на достигнутом уровне не менее 4-8 ч. В течение этого периода наблюдается стабилизация показателей системной гемодинамики на уровне средних значений, зарегистрированных до микроинъекции, без каких-либо нежелательных реакций как со стороны беременной, так и внутриутробного плода. Для микроинъекций целесообразно использование стандартного ампулированного раствора (0,01 %), который для достижения указанной выше дозировки вводят в количестве не более 0,05 мл (50 мкг). Незначительный в настоящее время опыт повторных микроинъекций показывает, что возможно минимум двукратное введение клофелина в разовой дозе 50 мкг, что обеспечивает пролонгацию терапевтического эффекта и удовлетворительное купирование болевого синдрома в течение суток.

Таким образом, использование клофелина при беременности существенно расширяет арсенал лекарственных средств при терапии гипертензивных состояний в акушерской практике, а также при оказании анестезиологического пособия в родах и в послеоперационном периоде.