Импланты: синтетические наполнители

Жидкий силикон

Силикон представляет собой полимер диметилсилоксанов. Жидкий силикон - это прозрачная, бесцветная и относительно инертная жидкость. В качестве инъекционного материала, до того, как попасть в Соединенные Штаты, он сначала использовался в Азии, Европе и Латинской Америке. В 1963 году компания Dow Corning (США) создала жидкий медицинский силикон 360, а позднее - более чистую форму силикона, MDX 4-4011.

Техника введения силикона является, вероятно, наиболее критическим моментом успешного лечения. Его нужно вводить в дерму и жир в мельчайших количествах. Каждая частица замыкается в фиброзную капсулу в течение последующих недель. Увеличение и наполнение ткани являются результатом фибробластной реакции, а не наличия только силикона. Фиброзирующая реакция и образование капсулы происходят в течение несколько недель. Так как имплантация силикона приводит к постоянному результату, необходимо соблюдать чрезвычайную осторожность, и здесь настоятельно рекомендуется заведомо недостаточная коррекция.

Имплантация силикона сопровождается уже описанными серьезными осложнениями, включая воспаление, уплотнение, изменение цвета, изъязвление, смещение и образование силиконовых гранулем. Нужно отметить, что многие из описанных осложнений являются результатами применения силиконовых имплантатов неизвестной чистоты или даже фальсифицированного силикона, содержащего оливковое масло или другие компоненты, а не очищенного силикона Dow Corning (MDX 4-4011). Жидкий силикон получил разрешение Управления по контролю и качеству пищи и лекарств для офтальмологического и ортопедического применения в 1994 году. Однако инъекционный силикон еще не получил одобрения для использования с целью увеличения тканей и остается опасным из-за необратимости процедуры.

Полиметилметакрилат (Artecoll)

Микросферы полиметилметакрилата (ПММА) (Artecoll, производитель Rofil Medical International, Нидерланды) используются в Европе в качестве инъекционного наполнителя. Микросферы имеют размер 20-40 мкм - достаточно большой для того, чтобы не подвергнуться фагоцитозу, но достаточно маленький, чтобы использовать их внутрикожно. ПММА поставляется в 3,5% коллагеновом растворе, содержащем 0,3% лидокаина. Микросферы имеют гладкую поверхность и в первые 2 дня покрываются слоем моноцитов, через 2 мес - слоем фибробластов и через 7 мес - фиброзной капсулой. Основным показанием к применению Artecoll являются естественно возникшие складки и морщины на лице. Обычно для коррекции складок в области надпереносья, носогубных складок, провисания углов рта и для увеличения губ достаточно 1 мл препарата. Artecoll не подходит для коррекции "гусиных лапок", потому что они слишком поверхностны.

Частыми реакциями на инъекции Artecoll являются отек, эритема, умеренная боль и зуд, которые продолжаются несколько дней. Другие, серьезные осложнения встречаются нечасто. Однако, из-за необратимости эффекта, пациентам, у которых происходит смещение, воспалительная реакция или инфекция, не удается предложить какого-либо альтернативного лечения, кроме широкого иссечения тканей. В косметическом отношении это делает материал менее привлекательным и даже опасным. Опыт его применения ограничен и отдаленные результаты неизвестны. Artecoll не разрешен к применению Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств.

Bioplastique

Bioplastique (производитель Uroplasty, Нидерланды) - это белый, сильно текстурированный двухфазный полимер с твердой фазой, содержащей микрочастицы текстурированной вулканизированной силиконовой резины, и жидкой фазой, содержащей биосовместимый пласдоновый гидрогель. Он является инертным инъекционным материалом с ограничениями, присущими инъекционному силикону. Так как микрочастицы имеют диаметр 100-400 мкм, они не захватываются макрофагами, так как фагоцитоз ограничен частицами, имеющими размер менее 60 мкм. Из-за большого размера частиц Bioplastique нельзя вводить в поверхностные ткани, но он идеально подходит для подкожного размещения. Препарат можно использовать для коррекции втянутых рубцов, впалых щек, деформаций спинки носа, подкожных контурных дефектов и для увеличения губ. Bioplastique слишком объемен для коррекции складок, морщин и поверхностных сеток. Так как фибробластная реакция и отложение коллагена продолжаются несколько недель, дают дополнительное увеличение объема и пожизненный результат, рекомендуется заведомо недостаточная коррекция рубцовых дефектов. Гиперкоррекция может привести к нарушениям контура.

В нескольких исследованиях была выявлена гигантоклеточная реакция на Bioplastique как на инородное тело. Гистологический анализ показал острую умеренно выраженную воспалительную реакцию, переходящую в хроническое воспаление по мере рассасывания гелевого носителя. Гидрогель замещается фибрином, а затем - фибробластами. Через 7 дней макрофаги сливаются в гигантские клетки, так как они не могут фагоцитировать эти частицы. Гигантские клетки остаются в стабильной форме на поверхности частиц.

Осложнения возникают, если материал вводится поверхностно, в кожу, или вводится слишком много материала с образованием плотной пальпируемой массы. В таких случаях имплантат и окружающую ткань можно удалить с помощью микролипосакции или хирургического иссечения. Соображения о необратимости изменений и возможности развития хронической воспалительной реакции ограничивают распространение этого препарата. Он недоступен в Соединенных Штатах, и его применение не разрешено Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств.

[4], [5], [6], [7], [8]

пПТФЭ (пористый политетрафторэтилен)

Пористый политетрафторэтилен (Ultrasoft, производитель Tissue Technologies Inc., США; Gore-Tex, производитель WL Gore, США) представляет собой чрезвычайно биосовместимый, инертный аллопласт на углеродной основе, который более 20 лет используется для изготовления надежных и эффективных сосудистых протезов. После начала использования в качестве сосудистого материала в 70-е годы прошлого века, область применения пПТФЭ расширилась до пластики грыж и реконструктивно-косметических операций. Достоинства этого протезного материала хорошо установлены и документированы. пПТФЭ имеет многоосную микроструктуру, состоящую из узелков, соединенных между собой тонкими фибриллами, и производится с различным "размером пор". С ним легко работать, он вызывает минимальную тканевую реакцию и нетромбогенен. После имплантации материал сохраняет прочность, толщину, размер и гибкость. Его микрофибриллярная структура допускает незначительное проникновение клеток и врастание соединительной ткани. Сравнительные исследования различных форм пПТФЕ показали превосходство трубчатой формы (Soft-Form) в отношении стабильности и врастания ткани. Продольное врастание ткани и просвет имплантата лучше фиксируют его и минимизируют риск миграции. Между тем относительно небольшая миграция фибробластов в стенки имплантата делает его легко удалимым.

SoftForm выпускается в наборе, включающем материал для имплантации и режущий троакар, помещенный во внешнюю канюлю. Имплантаты бывают 5, 7 и 9 см в длину и 2,4, 3,2 и 4 мм в диаметре. Они применяются для коррекции носогубных складок и околоротовой области, рубцов на лице, мягкотканных дефектов и для увеличения губ. Процедура проводится во врачебном офисе под местным обезболиванием, после тщательной маркировки мягкотканого дефекта, складки или морщины в вертикальном положении пациента. Для достижения нужной коррекции необходимо точное туннелирование троакаркатетером подкожной ткани под дефектом.

При использовании Softform встречаются два неприемлемых отдаленных осложнения. Замечено, что через несколько недель после имплантации материал становится плотнее (более пальпируемым). Предполагается, что это связано с врастанием в стенки материала - например, в стенки трубки. Помимо этого, у многих пациентов отмечается его укорочение в продольном направлении, особенно в губах. Это является следствием эффекта "аккордеона" в толстых стенках трубок. Ultrasoft для имплантации в губы сделан с более тонкими стенками (мягче до и после имплантации) и длиннее. Ранние результаты показывает, что характеристики этого имплантата значительно улучшены по сравнению с Softform.

Для коррекции носогубной складки выполняются маленькие проколы в складке, примерно на уровне ротовой спайки, и в борозде у крыла носа. Туннелирование подкожной ткани производится концом троакара. Избыточное сопротивления его продвижения обозначает неправильную глубину, при этом троакар нужно извлечь и переместить, как правило, немного глубже. Когда имплантат становится виден как во входном, так и в выходном проколе, канюля и троакар извлекаются. Кожа над имплантатом массируется для равномерного расположения материала, и его избыток отрезается. Оба просвета имплантата оставляются открытыми (для врастания соединительной ткани), погружаются в рану, и разрезы ушиваются нерассасывающимися монофиламентными нитями. На несколько дней местно и перорально назначаются антибиотики. В большинстве случаев входной и выходной проколы становятся незаметными после непродолжительного периода заживления, но, если проколы ушиты не очень точно, может потребоваться легкая шлифовка.

При увеличении губ используются те же принципы, что и при коррекции носогубных складок. Для верхней губы более хорошие результаты дает увеличение красной каймы двумя сегментами имплантата, с сохранением купидонова лука. Имплантат располагается тотчас под краем красной каймы верхней губы. Установка третьего имплантата через 3 мес после первоначальной коррекции красной каймы может дать "эффект выворачивания", усиливая увеличение.Такая "треугольная" техника увеличивает вертикальную высоту губы. Нижняя губа обычно увеличивается одним длинным (9 см) имплантатом на всю губу, расположенным под краем красной каймы. Осложнения, включающие вытеснение, редки и, в большинстве случаев, связаны с дефектами техники. Кратковременный отек и покраснение над местом имплантации ожидаемы. Ultrasoft разрешен к применению Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств и доступен в Соединенных Штатах.

Ботулинический экзотоксин

Применение ботулинического экзотоксина в косметической хирургии получило распространение недавно. Его внедрение в косметологию основано на том, что складки на лице значительно уменьшаются у пациентов, лечившихся ботулиническим экзотоксином А (ВТХ-А) по поводу идиопатического блефароспазма. Воздействие ВТХ-А на складки и линии обусловлено тем, что многие из них образуются в результате сокращения подлежащих мышц. Ослабляя или парализуя соответствующую мышцу, ВТХ-А может привести к сглаживанию лица.

Некоторые свойства ВТХ-А делают его привлекательным для коррекции складок кожи лица, в качестве альтернативы хирургии и техникам наполнения. ВТХ-А безопаснее, местно эффективнее, и его легче применять. К тому же токсин действует избирательно и обратимо; поэтому он дает относительно мало побочных реакций.

Ботулинический нейротоксин (ВТХ) вырабатывается анаэробной бактерией Clostridium botulinum. Он существует в семи серотипах, от А до G, из которых наиболее сильным в отношении парализации мышц человека является ВТХ-А. Хотя в настоящее время исследуются другие серотипы (например, ВТХ-В и BTX-F), коммерчески доступен только ВТХ-А.

ВТХ-А вызывает паралич мышц за счет пресинаптической фиксации на холинергических нервных окончаниях и блокады выброса ацетилхолина в нервно-мышечную синаптическую щель. Уникальный механизм действия ВТХ-А делает его очень специфичным, позволяя небольшому количеству токсина оказывать выраженное действие. Это дает возможность получать лечебный эффект от маленьких доз, делая системные эффекты маловероятными.

В терапевтических дозах, ВТХ-А начинает действовать через 2 3 дня после введения. Максимальное ослабление мышц происходит примерно через 1-2 нед после введения, когда мышечные волокна начинают атрофироваться. Этот процесс продолжается до 4 нед. Хотя ВТХ-А приводит к необратимой блокаде холинергических нервных окончаний, восстановление нормальной активности мышц происходит в результате обновления и заживления, рассасывания неактивных окончаний, роста аксонов и образования новых нервно-мышечных синапсов. Эффект ВТХ-А длится 3-6 мес, после этого к нервно-мышечным синапсам возвращается ферментная активность. То есть действие препарата продолжительное. Однако гистологические изменения после введения ВТХ-А могут сохраняться до 3 лет. Несмотря на это, мышечные волокна нормальны по активности и силе.

Сейчас доступны три препарата ВТХ: Botox (производитель Allergan, США), Dysport (производитель Ipsen, Великобритания) и Mysbloc ВТХ-В (производитель Elan Pharmaceutical, США). Клинически Botox в три-четыре раза превышает Dysport по силе (в мышиных единицах), и его дозу необходимо подбирать в соответствии с этим. Botox выпускается во флаконах и перед внутримышечным введением должен разводиться стерильным физиологическим раствором. Каждый флакон содержит 100 единиц токсина типа А С. botulinum, 0,5 мг человеческого альбумина и 0,9 мг хлорида натрия в стерильной, лиофилизированной форме, без консерванта. 100 единиц Botox значительно меньше рассчитанной средней летальной дозы - (LD50) для среднего человека весом 70 кг (2500-3000 единиц).

ВТХ-А успешно используется для лечения складок над переносицей, "гусиных лапок", горизонтальных линий на лбу, на шее, подбородочных складок и тонких линий. Он также применяется при асимметрии или параличе лица для уменьшения выразительности здоровой стороны. ВТХ-А вводится внутримышечно вдоль складок. Воздействие токсина может варьировать от легкого ослабления до полного паралича мышцы, что, в основном, зависит от введенной дозы. Клиницист должен определить количество мест введения и выраженность эффекта после выполнения парализации. Очевидно, что необходимо внимательно подходить к индивидуальным различиям в анатомии и функции мышц.

Инъекции ВТХ-А начали недавно успешно использовать как минимально инвазивное мероприятие для временного поднятия бровей. При этом в боковые и верхнебоковые волокна круговой мышцы глаза, под латеральной третью или половиной брови, вводится 8-10 единиц Botox. Эта инъекция ослабляет верхнебоковую часть круговой мышцы, оставляя поднимающее действие на бровь лобной мышцы незатронутым, что приводит к некоторому поднятию латеральной части брови. В это же время обычно проводится коррекция "гусиной лапки" у латерального угла глаза.

Введение ВТХ-А дает очень немного осложнений, причем его эффекты обратимы. Известные осложнения включают птоз после введения в область надпереносья, в результате миграции токсина через перегородку глазницы к поднимающей мышце, и временное отвисание нижнего века после коррекции "гусиной лапки". Также сообщается об опущении бровей после коррекции лобных складок. Более того, ВТХ-А имеет иммуногенные свойства, хотя случаев выработки антител в результате применения ВТХ-А, в терапевтических дозах для косметических целей, не отмечено.

Более новая форма ВТХ, ботулинический токсин типа В, в клинических испытаниях показал многообещающие результаты. Он действует гораздо быстрее, неопределенно долго стабилен в растворе (может храниться) и одобрен Управлением по контролю и качеству пищи и лекарств для неврологического применения. Продолжительность действия этого препарата еще не ясна.

В минимально инвазивной коррекции складок кожи лица и увеличении мягких тканей достигнуты значительные успехи. Хотя не существует одного материала или метода на все клинические случаи, врачам предоставляется широкий выбор средств. Между тем, по мере совершенствования современных методов, продолжаются исследования по разработке новых материалов. Методы инъекции и имплантации, как часть клинического арсенала для омоложения лица, приветствуются как медицинским сообществом, так и населением вообще. Так как многие из методов разработаны недавно, для того, чтобы гарантировать ожидаемые результаты, требуется дальнейшее накопление опыта и анализ отдаленных результатов.

[9], [10], [11], [12]