Факторы прерывания беременности

Среди факторов прерывания беременности большое место занимают осложнения беременности: токсикозы второй половины беременности, аномалии прикрепления плаценты, преждевременная отслойка плаценты, неправильное положение плода. Из дородовых кровотечений наибольшее значение имеют кровотечения, связанные с предлежанием плаценты и отслойкой нормально расположенной плаценты, так как они сопровождаются высокой перинатальной смертностью и опасны для жизни женщины. Причины предлежания плаценты или прикрепления ее в нижних отделах не могут считаться до конца изученными.

В последние годы появились данные, которые позволяют по-новому подойти к разрешению проблемы профилактики этой опасной акушерской патологии.

В общей популяции, частота предлежания плаценты составляет 0,01-0,39%. По данным исследований, в I триместре беременности у 17% женщин с привычным невынашиванием различного генеза при УЗИ выявляется предлежание ветвистого хориона или плаценты. В процессе развития беременности в большинстве наблюдений отмечается «миграция» плаценты, которая, как правило, завершается в 16-24 недели беременности.

Однако у 2,2% женщин предлежание плаценты остается стабильным. У 65% женщин с предлежанием хориона вне беременности были выраженные гормональные, анатомические нарушения: неполноценная лютеиновая фаза, гиперандрогения, генитальный инфантилизм, хронический эндометрит, внутриматочные синехии. Пороки развития матки выявлены у 7,7% женщин. В 7,8% случаев наблюдалась первая беременность после длительного лечения бесплодия гормонального генеза.

Течение беременности у 80% женщин с предлежанием ветвистого хориона характеризовалась частыми кровянистыми выделениями без признаков повышения сократительной активности матки.

По мере «миграции» плаценты прекращались кровянистые выделения. Однако у женщин со стабильным предлежанием плаценты кровотечения периодически возобновлялись на всех этапах развития беременности. У 40% из них отмечена анемия различной степени тяжести.

Поскольку у беременных с невынашиванием предлежание хориона/плаценты выявляется часто, необходимо вне беременности проводить патогенетически обоснованную реабилитационную терапию по подготовке к беременности.

В I триместре при выявлении предлежания ветвистого хориона необходимо проводить динамический контроль с помощью УЗИ и профилактику плацентарной недостаточности. При отсутствии явлений «миграции» плаценты, при ее стабильном предлежании необходимо обсудить вопрос с пациенткой о режиме, возможности быстрой госпитализации при возникновении кровотечения, возможности пребывания в условиях стационара и т.д.

Нельзя сказать, чтобы проблема преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты не привлекала исследователей. Тем не менее, много аспектов этой проблемы остаются нерешенными, либо спорными ввиду противоречивых взглядов на многие вопросы этой тяжелой патологии.

Противоречивы сведения о влиянии на состояние плода площади плаценты отделившейся от стенки матки, о структурных и морфофункциональных изменениях, а также трактовке данных.

Спорными являются взгляды на характер изменения миометрия при данной патологии. Частота этой патологии в популяции колеблется от 0,09 до 0,81 %. Следует отметить, что причину отслойки бывает очень трудно установить. Анализ данных показал, что у 15,5% женщин отслойка наступила при токсикозе второй половины беременности, либо гипертензии другого генеза. У остальных отмечалось многоводие, многоплодие, анемия, поздняя амниотомия. У 17,2% беременных выявить или даже предположить причину этой патологии не удалось. У 31,7% женщин отслойка наступила в процессе преждевременных родов, у 50% - предшествовала началу родовой деятельности. У 18,3% женщин с отслойкой плаценты признаков родовой деятельности в дальнейшем не наблюдалось.

Аномалии самой плаценты (placenta circumvaelate, placenta marginata) традиционно связывают с преждевременной потерей беременности.

Аномалии гемохориальной плаценты не всегда сопровождают хромосомную патологию плода. Полагают, что такие осложнения беременности как эклампсия, задержка внутриутробного развития и частая отслойка плаценты связаны патогенетически единым механизмом - аномалией плаценты в связи с ограничением глубины инвазии. В месте контакта плаценты с маткой имеются факторы, которые усиливают или ограничивают рост, имеется очень тонкий баланс цитокинов, который контролирует глубину инвазии. Тh2, цитокины и факторы роста, такие как колониестимулрующий фактор роста 1 (CSF-1) и il-3 усиливают инвазию трофобласта, в то время как цитокины Th1 ограничивают ее (через il-12, TGF-p. Макрофаги играют роль регулятора этого процесса, ограничивая действие il-10 и у-ИФН. Плацента - развивающийся орган в процессе I триместра, и если нарушается баланс цитокинов в сторону таких факторов как il-12, 1TGF-Р, у-ИФН, то эти нарушения ограничивают инвазию трофобласта, при этом нарушается нормальное развитие трофобласта до спиральных артерий и не образуется должным образом межворсинчатое пространство. Если инвазия неполноценная, увеличенное давление в материнских спиральных артериях может нарушать тонкий слой трофобласта. Если отслойка усиливается, то беременность будет потеряна. Если отслойка будет частичная, то в дальнейшем развивается плацентарная недостаточность с задержкой внутриутробного развития и гипертензией, индуцированной беременностью.

Апоптоз в плаценте усиливается по мере ее развития и возможно играет роль в ее развитии и старении. Преждевременная индукция апоптоза может вносить вклад в дисфункцию плаценты и в результате - потеря беременности. При исследовании плацент у женщин с самопроизвольным прерыванием беременности и индуцированным, найдено значительное снижение белков, ингибирующих апоптоз. Полагают, что нарушения продукции протеинов плаценты может вести к раннему развитию апоптоза и прерыванию беременности.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]