Медикаментозные методы подготовки беременных к родам

В литературе обсуждается вопрос о целесообразности подготовки шейки матки с помощью эстрогенов, витаминов и АТФ. Ряд исследователей утверждают, что стероидные гормоны активизируют процессы созревания шейки матки и сенсибилизации миометрия, другие - не получили доказательств участия стероидных гормонов в этих процессах. В зарубежных клиниках для подготовки шейки матки к родам эстрогены не используются.

Методика подготовки. Производят внутримышечное введение одного из эстрогенных препаратов (чаще всего фолликулина или синестрола) в количестве 20 тыс ЕД по 2 раза в сутки. Терапию продолжают не менее 2-3 и не более 10-12 сут. Длительное применение эстрогенов противопоказано при наличии у беременной признаков печеночной недостаточности (обострение хронического заболевания печени инфекционного и неинфекционного происхождения, тяжелое течение позднего токсикоза по типу гепатопатии и др.).

Применение лидазы. Введение эстрогенов, как правило, должно сочетаться с применением лидазы в количестве 0,1 г сухого вещества, разведенного в 5 мл 0,5 % раствора новокаина 1 раз в сутки. Действие лидазы потенцируется эстрогенами.

Применение спазмолитических средств:

• экстракт красавки (белладонны) густой в виде ректальных свечей по 0,015 г 2 раза в сутки;
• но-шпа в таблетках по 0,04 г 2 раза в сутки внутрь, или в виде 2 % раствора по 2 мл внутримышечно, также 2 раза в сутки;
• дибазол в порошках по 0,02 г 3 раза в сутки внутрь или в виде 0,5 % раствора по 6 мл внутримышечно 2 раза в сутки;
• спазмолитин в таблетках по 0,005-0,1 2 раза в сутки внутрь;
• галидор в таблетках по 0,05-0,1 2 раза в сутки внутрь или по 2 мл внутримышечно 2 раза в сутки.

Применение средств, стимулирующих процессы тканевого обмена. С целью усиления окислительно-восстановительных процессов в организме, пополнения его энергетических ресурсов и повышения работоспособности миометрия целесообразно парентерально вводить 5-10 % раствор глюкозы, внутривенно, капельно в количестве 500-1000 мл, растворы витаминов группы С и группы В, а также кокарбоксилазу или АТФ. Непосредственно перед планируемым родовозбуждением назначаются препараты кальция (кальция глюконат внутримышечно или внутривенно). Введение указанных препаратов необходимо сочетать с оксигенотерапией.

Инфузионная терапия сигетином

Разработана методика подготовки беременных к родам сигетином в оптимально эффективной дозе - 200 мг внутривенно, капельно. С этой целью 20 мл 1 % раствора сигетина растворяются в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 5 % растворе глюкозы и вводятся внутривенно, капельно с частотой по 10-12 капель в минуту в течение нескольких часов.

Методика введения сигетина наиболее показана при отсутствии готовности к родам в сочетании с симптомами нарушения жизнедеятельности плода и фетоплацентарной недостаточности. Наши данные согласуются с работой Д. Дери (1974), который применял сигетин по 2 таблетки 3 раза в день (общая доза составляла 600 мг). Применение сигетина оказалось эффективным во всех случаях и его действие - подготовительное, при этом последующая продолжительность родов короче, чем при применении других эстрогенов и оценка состояния детей по шкале Ангар была выше 8 баллов и в 85 % - 10 баллов, что превышает показатели состояния новорожденных, родившихся в физиологических условиях.

Курс лечения составляет в среднем 3-4 дня. Сигетин ускоряет процесс созревания шейки матки, оказывает умеренное нормализующее влияние на сократительную активность матки и благоприятное влияние на плод.

Антиоксиданты и антигипоксанты

Нами разработана триада применения препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами - унитиола, аскорбиновой кислоты и токоферола (витамина Е).

Методика введепня: раствор унитиола 5 % - 5 мл в сочетании с 5 мл 5 % раствора натриевой соли аскорбиновой кислоты вводят внутривенно капельно на 5 % растворе глюкозы в количестве 500 мл. Токоферол - внутрь в капсулах по 0,2 г 3 раза в сутки. Курс подготовки - 4-6 сут. Показания: поздний токсикоз беременных при отсутствии биологической готовности к родам, подготовка к родам, особенно в сочетании с симптомами нарушения жизнедеятельности плода.

Наиболее эффективными антигипоксантами следует считать амтизол и тримин. Эти препараты с целью подготовки к родам применяются соответственно в дозах 50-100 мг/кг массы тела и 15 мг/кг. Амтизол и тримин приводят к улучшению состояния шейки матки, незначительно повышают маточную активность, улучшают состояние плода, вероятно, за счет улучшения оксигенации матери и плода и улучшения энергетических процессов в миометрии. Данные гистерографии показывают, что амтизол не повышает базальный тонус матки, а лишь незначительно увеличивает частоту и амплитуду маточных сокращений. Таким образом, антигипоксанты, очевидно, улучшают нарушенную региональную гемодинамику и энергетический обмен в матке.

Релаксин

Релаксин в основном влияет на шейку матки, но в то же время окатывает релаксирующее действие на миометрий путем угнетения миозиновой регуляции. Использование релаксина не сопровождается какими-либо побочными эффектами. Релаксин в вискозном геле в дозе 2 мг, вводимый в цервикальный канал, существенно улучшает созревание шейки матки. Релаксин также эффективен более чем у 80 % беременных, когда он вводится в виде пессария в дозе 2-4 мг.

Существенно отметить, что местное (влагалищное) применение релаксина и простагландинов дает одинаковый клинический эффект и вызывает однотипные гистологические изменения в шейке матки.

Обоснованием к применению релаксина с целью созревания шейки матки служат следующие обстоятельства:

• в шейке матки как органе-мишени для релаксина имеются рецепторы к полипептидам;
• релаксин вызывает созревание шейки матки не только в эксперименте на животных, но и при использовании его в клинике;
• релаксин секретируется в период созревания шейки матки в повышенных количествах.

Таким образом, выделение чистого релаксина у человека, внедрение в практику свиного релаксина, дальнейшее изучение его влияния на процессы созревания шейки матки, сократительную активность миометрия, состояние плода и новорожденного, возможно, позволят получить эффективный и безопасный метод подготовки беременных групп высокого риска к родам.

Простагландины

Как показывают новейшие исследования, генерация маточных сокращений, созревание шейки матки и начало родов регулируются рядом факторов, среди которых центральное место принадлежит простагландинам.

При клиническом применении простагландинов группы Е и Ф необходимо помнить основные клинические проявления действия простагландинов.

Эффекты простагландина Е2:

• снижает системное артериальное давление;
• непосредственно расширяет мелкие артерии в различных органах;
• ингибирует действие прессорных гормонов;
• улучшает кровоснабжение головного мозга, почек, печени, конечностей;
• повышает гломерулярную фильтрацию, клиренс креатинина;
• уменьшает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах и увеличивает их экскрецию;
• снижает исходно повышенную способность тромбоцитов к агрегации;
• улучшает микроциркуляцию;
• увеличивает оксигенацию крови;
• приводит к рассасыванию свежих ишемических очагов на глазном дне и уменьшает количество свежих геморрагии в сетчатке глаза, что важно у беременных с сахарным диабетом.

Эффекты простагландина Ф2а:

• повышает системное артериальное давление, повышает артериальное давление в легочной артерии;
• уменьшает насыщение крови кислородом;
• снижает кровоток в органах;
• непосредственно повышает тонус сосудов головного мозга, почек, сердца, кишечника;
• потенцирует вазоконстрикторное действие прессорных гормонов;
• увеличивает натрийурез и диурез.

С целью подготовки беременных к родам, при различных акушерских ситуациях нами разработаны следующие методы введения простагландинового геля с простеноном (простагландином Е2):

• введение простагландинов интравагинально совместно с карбоксиметилцеллюлозой;
• у беременных высокого риска (симптомы нарушения жизнедеятельности плода, плацентарная недостаточность и др.) разработан метод совместного применения бета-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил, гинепрал) совместно с простагландинами для исключения случаев гиперстимуляции матки или ухудшения состояния плода;
• введение геля с простагландинами при несвоевременном отхождении вод и незрелой шейкой матки;
• с целью лечения слабости родовой деятельности на фоне недостаточной готовности организма к родам (созревающая или незрелая шейка матки), особенно у рожениц перед предоставлением медикаментозного сна-отдыха.

Разработана следующая методика получения геля: 0,6 г мелко натертой натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы растворяют в 7 мл дистиллированной воды в стерильном флаконе из-под пенициллина. После герметизации флакон помещают в автоклав, где выдерживают 20-25 мин при температуре 120 С и давлении 1,2 атмосферы. Гель хранят при температуре + 4 С. Бактериологические исследования показали, что при такой обработке и хранении он остается стерильным в течение 2-3 мес. Простенон (ПГЕз) добавляют в гель непосредственно перед употреблением.

Простагландиновый гель инсталлируют в задний свод влагалища шприцом по полиэтиленовому катетеру. Катетер вводят во влагалище под контролем пальца исследующей руки. После введения геля беременной рекомендуют находиться в постели с приподнятым тазом в течение приблизительно 2 ч. При явлениях гипертонуса матки необходимо ввести руку во влагалище и удалить гель.

В настоящее время для профилактики гиперстимуляции матки у беременных высокого риска перинатальной патологии перед введением геля вводятся бета-адреномиметики.

Методика подготовки беременных к родам вагинально вводимыми простаглавдинамп совместно с ннфузнямн бета-адреномиметиков. 10 мл препарата, содержащего 0,5 мг партусистена или 1 мл алупента (0,5 мг) или 1 мл бриканила (0,5 мг) растворяют в 500 мл раствора глюкозы (5 %) или изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно капельно со скоростью 10-12 капель в 1 мин, в среднем в течение 4-5 ч. Не ранее чем через 10 мин после начала инфузии бета-адреномиметика в задний свод влагалища стандартным шприцом по полиэтиленовому катетеру инсталлируют гель с 3 мг простагландина Е2 или 15-20 мг ПГФ^. Необходимым условием для назначения бета-адреномиметиков является отсутствие противопоказаний к их применению.

Метод подготовки к родам по Е. Т. Михайлепко, М. Я. Чернега (1988) в течение 7-10 дней заключается в следующем:

• линетол по 20,0 2 раза в день (утром и вечером перед едой);
• глютатион по 1О0 мг 2 раза в день через 30 мин после приема линетола;
• кислород - ингаляция (желательно в гипербарических условиях) по 5-6 л в мин в течение 30 мин 2 раза в день;
• ультрафиолетовое облучение поясничной области (субэритемная доза 1 раз в день);
• гепарин по 250О ЕД внутримышечно на 3-й и 6-й день подготовки беременной к: родам;
• фолликулин по 300 ЕД внутримышечно 1 раз в день. Линетол может быть заменен арахиденом или эссенциале или интралипидом.

Проф. Н. Г. Богдашкин, Н. И. Беретюк (1982) разработали следующий комплекс терапевтических мероприятий, применяемый за 7-10 дней до родов:

• синестрол по 300-500 ME на 1 кг массы тела внутримышечно 1 раз в сутки;
• линетол по 20 мл 2 раза в сутки внутрь после еды;
• витамин В1 1 мл S % раствора внутримышечно 1 разв сутки;
• витамин В6 1 мл 5 % раствора внутримышечно 1 раз в сутки;
• АТФ 1 мл 1 % раствора внутримышечно 1 раз в сутки;
• галаскорбин по 1,0 внутрь 3 раза в сутки;
• кальция глюконат 10 мл 10 % раствора внутривенно 1 раз в сутки;
• аскорбиновая кислота 5 мл 5 % раствора внутривенно 1 раз в сутки;
• оксигенация по 20 мин 2 раза в сутки;
• альбумин 100 мл 10 % раствора внутривенно через день при гипопротеинемии.

Препараты, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, нетоксичны. Иногда при их приеме отмечаются диспепсические явления (тошнота); в первые дни возможен кашицеобразный стул. Эти явления обычно проходят самостоятельно и не требуют прекращения лечения. Однако при поносах от применения препаратов следует воздержаться. У беременных, страдающих холециститом, иногда усиливаются боли в области желчного пузыря, в этих случаях также следует отказаться от дальнейшего применения препаратов.

Адренергические средства

Бета-адреноблокаторы.

И. В. Дуда (1989) разработаны схемы предродовой подготовки беременных к родам.

Схемы предродовой подготовки с родовозбуждением.

Пятидневная схема.

1-й день: эстрогены (фолликулин или синэстрол) по 140-150 ЕД на 1 кг массы тела 4 раза внутримышечно; кальция хлорид (по 1 столовой ложке 10 % раствора 3-4 раза) и галаскорбин (по 1,0 г 3 раза в день) внутрь;

2-й день: эстрогены по 160-180 ЕД на 1 кг массы 3 раза внутримышечно; кальция хлорид и галаскорбин в тех же дозах;

3-й день: эстрогены по 200 ЕД на 1 кг массы 2 раза внутримышечно; кальция хлорид и галаскорбин в тех же дозах;

4-й день: эстрогены 200-250 ЕД однократно внутримышечно; кальция хлорид и галаскорбин в тех же дозах;

5-й день: касторовое масло (50-60 мл внутрь); через 2 ч очистительная клизма; через 1 ч после клизмы обзидан (5 мг в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида по 20-40 мкг/мин внутривенно или по 20 мг через 20 мин 5-6 раз внутрь (или анаприлин в таблетках в той же дозировке); кальция хлорид (10 мл 10 % раствора внутривенно) вводят с началом введения обзидана и повторно с развитием родовой деятельности; глюкозу (20 мл 40 % раствора) вводят после начала родовой деятельности.

Трехдневная схема.

1-й день: эстрогены по 200 ЕД на 1 кг массы тела 2 раза внутримышечно, кальция хлорид и галаскорбин так же, как и при 5-дневной схеме;

2-й день: эстрогены 200-250 ЕД на 1 кг массы однократно внутримышечно, кальция хлорид и галаскорбин так же, как и при 5-дневной схеме;

3-й день: проводят все те же мероприятия, что и на 5-й день при 5-дневной схеме.

Двухдневная схема.

1-й день: эстрогены 200-250 ЕД на 1 кг массы тела однократно внутримышечно; кальция хлорид и галаскорбин внутрь, как и при 5-дневной схеме;

2-й день проводят все те же мероприятия, что и на 5-й день при 5-дневной схеме.

Однодневная схема.

Предусматривает комплекс мероприятий, предложенных на 5-й день при 5-дневной схеме.

При применении анаприлина (обзидан, индерал, пропранолол) необходимо учитывать противопоказания и неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного ребенка. По данным современных руководств отечественных и зарубежных авторов, он противопоказан при беременности и лактации, так как, переходя плацентарный барьер, препарат фетотоксичен и приводит к депрессии, полицитемии, гипогликемии и брадикардии у новорожденных на протяжении нескольких дней. В период лактации пропранолол переходит в молоко и может приводить к бронхоспазму, брадикардии, гипогензии, врожденной сердечной недостаточности и гипогликемии у новорожденных, однако эти эффекты проявляются не всегда.

Анаприлин противопоказан у беременных с синусовой брадикардией, атриовентрикулярной блокадой, при выраженной сердечной недостаточности, бронхиальной астме и склонности к бронхоспазмам, сахарном диабете с кетоацидозом, нарушениях периферического артериального кровотока. Нежелательно назначение анаприлина при спастическом колите. Осторожность нужна и при одновременном применении гипогликемических средств (опасность гипогликемии).

Имеются указания, что анаприлин (и другие бета-адреноблокаторы) не следует применять в сочетании с верапамилом (изопти-ном) в связи с возможностью тяжелых сердечно-сосудистых расстройств (коллапс, асистолия).

Бета-адреномиметики.

Бета-адреномиметики применяют по следующим показаниям:

• с целью подготовки беременных при отсутствии биологической готовности к родам;
• у беременных высокого риска по перинатальной патологии сочетанием с простагландиновыми гелями (E2 и Ф2а);
• при родовозбуждении и незрелой шейке матки.

Методика подготовки беременных партусистеном. 10 мл препарата, содержащего 0,5 мг партусистена растворяли в 500 мл 5 % раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Партусистен вводили внутривенно капельно со скоростью 15-30 капель в минуту. В последующем, сразу после прекращения внутривенной инфузии препарата, последний назначают в виде таблеток по 5 мг 6 раз в сутки. Для уменьшения тахикардии и потенцирования эффекта беременные получали финоптин (верапамил) по 40 мг 2-3 раза в сутки. Подготовка беременных проводится в течение 5 дней.

Из побочных воздействий особое внимание врач должен обращать внимание на следующее:

• тахикардию;
• изменение артериального давления;
• снижение уровня калия в сыворотке крови;
• возможность задержки организмом воды;
• возможные изменения в миокарде сердца;
• усиленный глюконеогенез.

Противопоказания.

Абсолютные.

• лихорадка;
• инфекционные заболевания у матери и плода;
• внутриматочная инфекция;
• гипокалиемия;
• сердечно-сосудистые заболевания: миокардит, миокардиопатия, расстройства проводимости и ритма сердца;
• тиреотоксикоз;
• глаукома.

Относительные.

• сахарный диабет;
• раскрытие маточного зева на 4 см и более к началу токолиза при преждевременных родах;
• преждевременное излитие околоплодных вод;
• срок беременности меньше 14 нед;
• гипертензивные состояния при беременности с артериальным давлением 150/90 мм рт. ст. и выше;
• пороки развития плода.

Глюкокортикостероиды и предшественники синтеза норадреналина - L-Допа

Глюкокортикоиды увеличивают митотический индекс в клетках эпителия влагалища и шейки матки, угнетают синтез простациклина, уменьшают степень постнатальной гипоксии у недоношенных новорожденных, повышают гломерулярный синтез простагландина и уровень арахидоновой кислоты, ускоряют развитие почек у плода, не влияя на длительность беременности. Ряд современных авторов рекомендуют соблюдать осторожность при пренатальном назначении кортикостероидов, так как у плодов крыс и макак резусов может приводить к повреждению мозга. В то же время, Brown и соавт. (1993) установили, что новая высокоаффинная 11бета-гидроксистероидцегидрогеназа в плаценте и почке (?) предотвращает действие глюкокортикоидов на плод, а в почке - на рецепторы минералокортикоидов. Она имеет большое сродство с глюкокортикоидами.

В слабо сокращающейся матке кортикостероидные гормоны связываются иначе кортикостероидными рецепторами, что бесспорно должно привлечь внимание и возбудить активный поиск разгадки вопроса о роли кортикостероидных гормонов в регуляции сокращения миометрия и использования их с целью профилактики и лечения слабости родовой деятельности.

L-Допа не противопоказана при беременности.

Разработан новый метод подготовки беременных к родам: применяется предшественник норадреналина - L-Допа в дозе 0,1 г 3 раза в сутки в течение 3-5 дней в сочетании с внутримышечным введением 50 мг гидрокортизона или дексаметазона в дозе 0,5 мг 4 раза в сутки также в течение 3-5 дней.

Антагонисты кальция

Методика нодготовкн беременных к родам ннфеднпнном. Нифедипин применяют в дозе 30 мг внутрь и далее по 10 мг каждые 4 ч, в течение 3 сут. До и после применения тщательно оценивают состояние мягких родовых путей, состояние плода и сократительной активности матки кардиотокографией и по клиническим данным. Необходимым условием применения нифедипина служат: доношенный срок беременности, незрелая или созревающая шейка матки. Показан беременным, которым применение других методов противопоказано, особенно для наиболее часто применяемых бета-адреномиметиков. Наиболее целесообразно применять данный метод при гипертензивных формах позднего токсикоза беременных, при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, особенно сердечно-сосудистых: гипертоническая болезнь и ее сочетание с поздним токсикозом беременных, эндокринные заболевания (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, пороки сердца, вегетососудистая дистония по гипертоническому типу и др.).

Нифедипин, вероятно, приводит к созреванию шейки матки за счет релаксирующего его действия на миометрий и улучшения маточно-плацентарного кровообращения, способствуя изменению уровня кальция в миоцитах, в частности, переходу из межклеточной среды внутрь клетки, за счет чего содержание ионов Са²⁺ в сыворотке крови снижается.

Таким образом, нифедипин обладает высокой эффективностью при подготовке беременных к родам, при отсутствии отрицательного влияния на организм матери, состояние плода и новорожденного ребенка.

[1], [2], [3], [4]