Виды аномалий родовой деятельности

Для успешного развития научного и практического акушерства основополагающее значение имеет выяснение причин аномалий родовой деятельности и наиболее обоснованное патогенетическое лечение.

В общее понятие аномалий родовой деятельности включают следующие виды патологии сократительной деятельности матки и брюшного пресса в процессе родов:

• слабость сократительной деятельности матки - первичная, вторичная, универсальная;
• слабость потужной деятельности - первичная, вторичная, универсальная;
• дискоординация родовой деятельности;
• гипердинамическая родовая деятельность.

Одна из полных систематизации первичной и вторичной слабости родовой деятельности приведена в классификации С. М. Беккера.

Классификация аномалий родовой деятельности в зависимости от периода их появления:

• латентная фаза (подготовительный период по Э. Фридману);
• активная фаза (период раскрытия шейки матки по Фридману);
• II период родов (тазовый период по Фридману).

К латентной фазе, когда в шейке матки идут приготовления к значительным анатомическим изменениям, которые произойдут позже, относят только один вид аномалии родовой деятельности, а именно, затянувшуюся латентную фазу.

К аномалиям активной фазы родов, характеризующейся пертурбациями процессов раскрытия шейки матки, относят:

• затянувшуюся активную фазу раскрытия;
• вторичную остановку раскрытия шейки матки;
• продолжительную фазу замедления.

К аномалиям II периода родов относят:

• невозможность опускания предлежащей части плода;
• замедленное опускание предлежащей части плода;
• остановку опускания предлежащей части плода.

Наконец, имеется аномалия, которая характеризуется чрезмерной родовой деятельностью (стремительные роды). Все восемь видов аномалий родовой деятельности представлены ниже.

Распознавание указанных аномалий не представляет трудностей, если акушер воспользуется графическим анализом родов (партограмма). Для этого на оси ординат отмечают ход раскрытия шейки матки и опускания предлежащей части плода, на оси абсцисс - время (в часах). Диагностирование аномалий родовой деятельности без партограммы является неточным, и часто приводит к ошибкам.

Большинство современных знаний о родовой деятельности и ее аномалиях связаны с работами Emanuel A. Friedman. Начиная с 1954 г., он публиковал результаты клинических исследований, касающихся родовой деятельности; таким образом постепенно создавался научный труд, который остается неоспоримо ценным как по своей широте, так и по представленным в нем заключениям. Friedman дал научное обоснование клинической оценке родов и сделал вполне доступным пониманию механизм родовой деятельности и ее аномалий. Основные сведения представлены в монографии Э. Фридмана: «Роды: клиническая оценка и ведение» (1978) (Emanuel A. Friedman. Labor clinical, evaluation and management Second edition, New York, 1978). В конце монографии автор приводит свыше 20 книг, отражающих в литературе различные виды аномалий родовой деятельности.

Классификация причин слабости родовой деятельности

Причины первичной слабости родовой деятельности.

A. Анатомо-функциональная недостаточность нервно-мышечного аппарата матки:

1. перерастяжение матки;
2. родовая травма матки;
3. хирургическая травма матки;
4. опухоли матки;
5. хронические воспалительные изменения тканей матки.

Б. Гормональная недостаточность.

B. Острые общие лихорадочные заболевания.

Г. Общие хронические заболевания.

Д. Прочие причины:

1. пониженная возбудимость нервных центров;
2. влияние психогенных факторов;
3. рефлекторная слабость родовой деятельности;
4. авитаминоз.

Причины вторичной слабости родовой деятельности.

A. Причины, вызывающие возникновение первичной слабости.

Б. Функциональная недостаточность брюшного пресса.

B. Утомление роженицы.

Г. Неправильное ведение родов:

1. несвоевременное вскрытие плодного пузыря;
2. ущемление губы шейки матки;
3. несвоевременное распознавание узкого таза, неправильного вставления головки или положения плода;
4. неумелое обезболивание родов.

Д. Относительные препятствия со стороны таза и мягких тканей родовых путей:

1. анатомическое сужение таза;
2. ригидность тканей шейки матки;
3. рубцовые изменения мягких тканей родовых путей.

Е. Разные причины:

1. сдавление петель кишечника;
2. неумелое применение родостимулирующих средств.

Классификация аномалий родовой деятельности (Яковлев И. И., 1961)

Характер сокращений матки.

Гипертонус: судорожное (спазматическое) сокращение мускулатуры матки:

• с полным спазмом мускулатуры матки - тетания (0,05 %);
• частичный спаз мускулатуры матки в области наружного зева в начале I периода родов; нижнего сегмента матки в конце I и в начале II периода родов (0,4 %).

Нормотонус:

• некоординированные, несимметричные сокращения матки в разных ее отделах, сменяющиеся прекращением сократительной деятельности, так называемые сегментарные сокращения (0,47 %);
• ритмичные, координированные, симметричные сокращения матки (90 %);
• нормальные сокращения матки, сменяющиеся слабостью родовой деятельности, так называемая вторичная слабость схваток.

Гипотонус, или истинная инертность матки, так называемая первичная слабость схваток:

• с очень медленным нарастанием интенсивности схваток (1,84%);
• без выраженной тенденции к нарастанию интенсивности схваток в течение всего периода родов (4,78 %).

Из показателей, характеризующих состояние беременной и рожающей матки, основное значение имеют тонус и возбудимость. У большего числа рожениц в этиопатогенезе нарушений сократительной деятельности матки (ослабление или полное прекращение схваток или дезорганизация характера последних) лежит не утомление гладкой мускулатуры, а расстройства функции нервной системы. При этом в одних случаях на первый план выступают вегетативно-дисфункциональные нарушения, а в других - невротические проявления, обусловливающие расстройство сократительной деятельности матки. Тонус представляет собой биофизическое состояние гладкой мускулатуры матки, один из элементов сократительной деятельности, осуществляющий свою функцию за счет упругоэластических свойств гладких мышц. Тонус характеризует рабочую готовность органа к активной деятельности. Благодаря тонусу матка имеет возможность в течение длительного времени поддерживать состояние, необходимое для осуществления тех или иных ее функций. Практически различают нормотонус, гипо- и гипертонус. Раскрытие зева, т. е. явления ретракции, зависят, во-первых, от перемещения мышечных волокон, угол наклонения которых становится круче, что было показано еще в 1911 г. Н. 3. Ивановым.

При этом, если общий тонус покоя матки низкий, то прежде чем произойдет сокращение, стенки матки должны постепенно прийти в состояние напряжения. Если же тонус покоя высокий, то малейшее сокращение моторной части матки будет отражаться на шейке, волокна которой напрягаются и вызывают раскрытие.

Итак, значение первоначального высокого тонуса матки состоит в быстром перенесении силы маточных сокращений моторной части матки на зев, причем раскрытие последнего происходит быстро. Другое значение тонуса заключается в поддержании на достигнутом уровне раскрытия шейки матки. Можно полагать, что умеренно высокий тонус является благоприятным моментом для быстрого раскрытия и быстрого течения родов.

С другой стороны, чрезмерно высокий тонус матки может привести к осложнениям, описанным Phillips (1938) в виде родовых болей при отсутствии схваток и Lorand (1938) под названием «спастической слабости родовой деятельности». Между тонусом покоя и амплитудой сокращений по Wolf имеется прямая зависимость - при увеличении тонуса покоя происходит уменьшение амплитуды сокращений. Поэтому величина амплитуды сокращений не влияет на течение родов, если имеется достаточный тонус.

Классификация аномалий родовой деятельности [Caldeyro-Barcia, 1958]

Автор различает следующие аномалии родовой деятельности.

1. Количественные аномалии сокращений матки. В этой группе рожениц волны маточных сокращений имеют нормальное качество, т. е. они имеют нормальную координацию с «тройным нисходящим градиентом».
   • Гиперактивность. Матка считается гиперактивной, когда ее сокращения имеют ненормально высокую интенсивность (свыше 50 мм рт. ст.). или ненормально высокую частоту (свыше 5 сокращений за 10 мин), т. е. когда активность матки - продукт интенсивности и частоты - выше чем 250 мм рт. ст. в течение 10 мин в единицах Монтевидео. Ненормально высокая частота сокращений в работах зарубежных авторов получила название тахисистолии, она ведет к особому типу гипертонической матки.
   • Гипоактивность. Матка считается гипоактивной, когда сокращения имеют ненормально низкую интенсивность (ниже 30 мм рт. ст.) или ненормально низкую частоту (меньше 2 сокращений в течение 10 мин). При активности матки менее чем 100 ед. Монтевидео прогресс родов идет медленнее нормального. Это состояние клиницистами расценивается как гипотоническая или нормотоническая слабость родовой деятельности (инерция матки по терминологии зарубежных авторов). Причины гипоактивности матки еще недостаточно известны.
2. Качественные аномалии сокращения матки.
   • Инверсия градиентов может быть общей, поражающей все три компонента: интенсивность, продолжительность, распространение тройного нисходящего градиента. При этом волна сокращения начинается в нижней части матки и распространяется вверх - восходящие волны. Они сильнее и длятся дольше в нижней части матки, чем в верхней и они полностью неэффективны для расширения шейки матки. В некоторых случаях лишь один или два из трех компонентов обратимы - частичная инверсия.
   • Маточная некоординированность наблюдается у тех рожениц, у которых волна сокращения распространяется не по всей матке (генерализованная форма), а остается локализованной в определенном участке матки. Caldeyro-Barcia различает две степени некоординированных маточных сокращений. Это обусловлено тем, что матка, по мнению автора, функционально разделена на многочисленные зоны, которые сокращаются независимо и асинхронно.

Маточная некоординированность характеризуется повышенным тонусом матки от 13 до 18 мм рт. ст., на фоне которого наслаиваются небольшие, неравномерные сокращения, имеющие высокую частоту. Эта так называемая фибрилляция матки известна еще под названием «гипертония с гипосистолией», «гипертоническая форма слабости родовой деятельности», «эссенциальная гипертония». В. Гипертония. Гипертонус матки, когда тонус матки выше 12 мм рт. ст. Эта аномалия родовой деятельности чаще наблюдается при осложненных родах и очень опасна для плода. Количественная классификация гипертонуса следующая - слабый гипертонус - от 12 до 20 мм рт. ст., умеренный - от 20 до 30 мм рт. ст., сильный - свыше 30 мм рт. ст. Отмечается даже до 60 мм рт. ст.

Причинами гипертонуса могут быть 4 совершенно различных фактора:

• чрезмерное растяжение матки (многоводие), повышающее ее тонус;
• некоординированные маточные сокращения;
• тахисистолия матки, когда частота схваток превышает верхний лимит - 5 сокращений в течение 10 мин, а тонус матки при этом поднимается выше 12 мм рт. ст. При частоте схваток 7 за 10 мин отмечается повышение тонуса до 17 мм рт. ст. Тахисистолия очень опасна для плода, так как сильно уменьшается материнский кровоток через плаценту, вызывая асфиксию у плода и снижение интенсивности сокращений матки;
• повышение «основного тонуса», так называемая «эссенциальная гипертония».

Гипотонус матки, когда тонус матки ниже 8 мм рт. ст. Caldeyro-Barcia считает, что гипотонус в родах наблюдается очень редко и абсолютно безопасен. Гипотонус матки обычно ассоциируется с гипоактивностью матки и ведет к замедленному течению родов.

3. Шеечная дистоция.
   • Пассивная шеечная дистоция, обусловленная фиброзом шейки матки, атрезией шейки матки и др.
   • Активная дистоция шейки образуется при нарушении тройного нисходящего градиента (инверсия градиентов), ведущая к спазму внутреннего зева. Показано, что даже при нормальных родах сокращения нижней части матки оказывают большое давление по наибольшей окружности головки плода, а при «спастической» матке это давление значительно выше и расширение шейки матки при этом бывает замедленным.

Reynolds (1965) описал образцы сократительной деятельности матки (гистерограммы), необходимые для успешного раскрытия шейки матки, и ввел понятие «тройного нисходящего градиента матки» в 1948 г. В это понятие автор вкладывает следующее представление: уменьшение физиологической активности сокращений с функциональными компонентами - интенсивности и продолжительности схваток от дна к нижнему сегменту матки. В своей монографии автор приводит образцы гистерограмм при преждевременных родах, когда все три уровня (дно, тело, нижний сегмент матки) были активны, особенно нижнего сегмента матки, а тело давало наибольшую нерегулярную активность. При так называемых «ложных родах» (по нашей терминологии - патологический прелиминарный период, по Э. Фридману - подготовительный период) автором отмечены сильные сокращения в матке, независимо от расположения датчиков на брюшной стенке. Имеется сильная активность матки в области ее нижнего сегмента. Наблюдается также и второй тип сокращений при указанной патологии, когда нижний сегмент не был активен, а имелись наиболее сильные сокращения в области тела матки и длительность этих сокращений в нем равнялась или превышала сокращения в области дна матки. Это состояние Reynolds называл «физиологическим кольцом сокращения» («physiologic contraction ring»). По мнению автора, пролонгированные сокращения в области нижнего сегмента матки - есть основная причина для отсутствия в прогрессе родов, т. е. имеется повышенная активность и большая продолжительность маточных сокращений в нижнем сегменте матки.

По классифкации Mosler (1968), основанной не только на клинических, но и на гидродинамических данных, среди аномалий родовой деятельности различают:

1. гипертензивную дистоцию (гипертоническая дистопия) при наличии ригидной шейки;
2. гипотензивную дистоцию.

В более поздних работах было показано, что ненормальные маточные сокращения могут быть идентифицированы как при спонтанных родах, так и при родовозбуждении и родостимуляции внутривенным введением окситоцина. Эти отклонения обычно ассоциируются с уменьшением частоты или уменьшением пауз между схватками с последующим развитием ацидоза у плода.

По данным гистерографических кривых предлагает следующую классификацию аномалий родовой деятельности:

• асимметрия маточного сокращения с удлинением фазы расслабления;
• более чем один пик в маточном сокращении - полисистолия (эти схватки напоминают «двугорбые»);
• двойные сокращения;
• тахисистолия с небольшими или отсутствием интервалов между схватками;
• тахисистолия с маточной гипертонией;
• тетанус матки.

Из современных зарубежных наиболее полных классификаций является классификация H.Jung (1974), которая имеет не только клиническое, но и физиологическое обоснование.

Автор все формы патологии родовой деятельности называет - дистоция матки. Это объясняется тем фактом, что для нормального типа сокращений матки необходимы оптимальные условия возбуждения всех клеток миометрия с максимальной скоростью проводимости при одинаково высоком пороге возбуждения одновременно включающихся рефрактерных периодах всей мускулатуры матки. Эти оптимальные условия не даны особенно в начале периода раскрытия, да и в процессе родов, согласно наблюдениям автора в 20-30 % случаев без замещающего лечения средствами, регулирующими маточную активность.

Идеальным было бы деление аномалий родовой деятельности по этиологическим причинам. Этот опыт положен в основу более ранних публикаций относительно деления дистопий матки.

Jung (1967), Caldeyro-Barcia (1958-1960), Cietius (1972) полагают, что патология родовой деятельности (дистоция) этиологически более зависит от физиологической системы возбуждения и в меньшей мере - энергетической и рабочей системы. Об этом еще в 1957 г. писал И. И. Яковлев, что «у большего числа рожениц в этиопатогенезе нарушений сократительной деятельности матки лежит не утомление гладкой мускулатуры, а расстройства функции нервной системы».

Н. Jung для клинических целей предлагает следующее деление патологических форм сократительной деятельности матки:

1. Слабость родовой деятельности.
2. Гиперактивная родовая деятельность - тахисистолия в сочетании с гипертонусом матки.
3. Гипертоническая родовая деятельность:
   • за счет пассивного растяжения матки;
   • эссенциальная гипертонусная родовая деятельность;
   • вторичная гипертонусная родовая деятельность, обусловленная тахисистолией.
4. Нарушение координации:
   • нарушение градиента возбуждения;
   • некоординированные (несогласованные) маточные сокращения.

В настоящее время вызывает интерес только первичная форма слабости родовой деятельности, так как часто описываемая ранее вторичная слабость родовой деятельности объяснялась просто истощением моторной активности матки за счет объекта родов, состояния родовых путей.

При затяжных родах можно предположить утомление органа на основе истощения внеклеточного подвода энергии или повреждениями транспортной функции электролитов в клеточной мембране с обеднением содержания внеклеточного калия. В подобных случаях, по мнению Jung, акушер в современных условиях должен прибегать к родоразрешению путем операции кесарева сечения.

Из первичных форм слабости родовой деятельности, часто обозначаемой в иностранной литературе как «гипоактивность матки» или известной под названием «инерция матки», следует выделить по автору чаще всего выступающий тип сокращений матки физиологический, который Cietius назвал «ложные роды» («false labor»). По нашей терминологии это состояние мы называем нормальный или патологический прелиминарный период.

При этом преимущественном патологическом варианте нарушения родовой деятельности, особенно в начале родового акта, дело преимущественно касается нарушения координации. Далее важно отметить, что в начале родов у каждой роженицы можно найти преходящую форму слабости родовой деятельности. Сохраняющуюся же более долго или наблюдаемую в течение всего периода раскрытия слабость родовой деятельности следует отнести за счет нарушения транспортной функции электролитов в мембране или изменения клеточного .обмена веществ. Этим же объясняется появление в литературе сообщений, принимая во внимание этиологический подход, успехи терапии слабости родовой деятельности внутривенной инфузией раствора калия и, с другой стороны - успехи лечения слабости родовой деятельности спартеином (синоним пахикарпина-d спартеина гидройодид; Pushpa, Kishoien, 1968). Следует подчеркнуть, что спартеин, также как и некоторые другие ганглиоблокирующие средства, обладает одной из важных особенностей, а именно, способностью повышать тонус и усиливать сокращения матки. В связи с этим спартеин применяли для усиления родовой деятельности при слабости схваток и при несвоевременном отхождении вод, а также при слабости потуг. Препарат не противопоказан у рожениц, страдающих гипертонической болезнью, так как не повышает артериального давления.

В настоящее время методом выбора лечения слабости родовой деятельности являются длительные внутривенные инфузии окситоцина или простагландинов. Существенно при этом подчеркнуть, что ряд авторов считают подкожные и внутримышечные инъекции окситоцина как не дающие должцого эффекта, и их назначение в настоящее время не оправдано, хотя во многих клиниках СНГ применяется дробное внутримышечное введение окситоцина особенно в сочетании с хинином.

Гиперактивная родовая деятельность, по мнению большинства авторов, наблюдается лишь тогда, когда отдельные сокращения матки в родах указывают на ненормально высокую амплитуду схваток - более 50-70 мм рт. ст. при регистрации внутриматочного давления или если частота схваток в периоде раскрытия достигает 4 или более в течение 10 мин. При этом активность матки за 10 мин достигает 200-250 ед. Монтевидео. В большинстве случаев наступает также и повышение частоты схваток с ненормально высокой амплитудой, объясняющейся общей зависимостью обоих параметров от мембранного потенциала клетки миометрия.

Крайне важно подчеркнуть при этом, что наблюдается изолированная тахисистолия без одновременного повышения амплитуды.

Jung указывает, что гиперактивная сократительная деятельность матки наблюдается как «Wehenstuim» при угрожающем разрыве матки по данным старых авторов. Такие ситуации возникают в результате эндогенной или экзогенной передозировки окситоцина Исходя из своих физиологических экспериментов, автор не рекомендует употреблять известные у старых авторов понятия как «tetanus uteri», так как уже нормальное сокращение матки является тетаническим. То, что сегодня понимается под «Wehenstuim» (нем.) или «tetanus uteri», может объясняться физиологически возбудимым «Uterus-Kontraktur» через деполяризацию мембраны клетки.

В равной степени и шеечная дистопия (Dystokie) с недостаточной эластичностью тканей рефлекторно может приводить к гиперактивной родовой деятельности.

Гипертоническая родовая деятельность отличается, в первую очередь, высоким тонусом покоя. Эта аномалия родовой деятельности не только удлиняет течение родового акта, но и чрезвычайно опасна для состояния плода. Н. Jung указывает, что следует избегать старого названия «гипертоническая слабость родовых схваток», исходя из патофизиологических причин. О причине гипертонической родовой деятельности акушеры в настоящее время располагают более точными представлениями. Гипертоническая родовая деятельность начинается при тонусе покоя выше 12 мм рт. ст. Исследования о влиянии растяжения на электрические и сократительные свойства миометрия было показано, что растяжение всегда вызывает понижение мембранного потенциала клеток шейки и тела матки, при этом мембранный потенциал клеток тела матки больше, чем мембранный потенциал клеток шейки при всех гормональных состояниях и степенях растяжения. Сокращения матки осуществляются в организме при взаимодействии механизмов саморегуляции и регулирующего влияния вегетативной нервной системы. Саморегуляторные механизмы включают поддержание оптимальной возбудимости, оптимального уровня поляризации гладкомышечных клеток и их оптимальной сократимости. Основными элементами их являются уровень гормонального насыщения и степень растяжения матки. Мембрана при этом является одним из самых важных звеньев регуляторной цепи: половые гормоны - возбудимая мембрана - сократительные элементы клеток миометрия. Кроме того, из физиологических исследований известно, что растяжение волокон ведет к уменьшению мембранного потенциала и тем самым нарушению ионного процесса обмена при возбуждении.

Часто на основе высокого тонуса покоя различные сокращения более малых амплитуд связаны с нарушениями ритма порядка сокращений. Продолжающееся растяжение миометрия, кроме того, способствует понижению порога и повышению возбудимости. Поэтому не случайно ряд авторов при многоводии в процессе беременности проводят лечение амниоцентезом с выведением 1-2 л околоплодных вод, очень медленно, на протяжении 6-12 ч и с последующим назначением бета-адреномиметических средств. Этим лечебным мероприятием авторы достигали ощутимого снижения тонуса покоя.

Исследования показали, что реакция растянутого миометрия человека на импульс дорастяжения является основой синхронизации контрактильной деятельности гладкомышечных клеток миометрия в родах. Основную роль здесь играют механорецепторные свойства гладкомышечных клеток, которые на любой импульс дорастяжения реагируют увеличением напряжения. Увеличение напряжения пропорционально силе растяжения. К родам соединительная ткань составляет около 50 % объема миометрия. Выявлено, что механорецепторные свойства миометрия обусловлены не только реакцией гладкомышечных клеток на импульс дорастяжвния, но в большей степени зависят от упругих свойств соединительнотканного каркаса матки.

Эссенциальная гипертоническая родовая деятельность представляет собой активную форму мышечного гипертонуса матки и такая аномалия родовой деятельности может вскоре привести к уменьшению кровоснабжения матки и представляет тем самым опасную для плода форму аномалии родовой деятельности. Важен из этого положения и другой вывод. Долго сохраняющийся повышенный тонус матки вызывает миометральные нарушения обмена веществ, приводящие к болезненным сокращениям матки у беременных и рожениц.

Результатом эссенциальной гипертонической родовой деятельности может быть преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, чаще всего наблюдаемая при вегетативной дисфункции. Кроме того, эссенциальная гипертония матки может быть обусловлена рефлекторным выделением эндогенного окситоцина или рефлекторным повышением тонуса на базе выявленного Lindgren и Smyth рефлекса «головка-шейка». Согласно описанному рефлексу - усиление раздражения для растяжения шейки матки через нейрогенную афферентацию и через паравентрикулярные ядра и нейрогипофиз может привести к повышенному выделению окситоцина.

Вторичный гипертонус матки обусловливается тахисистолией. Матка вследствие раннего наступления новой схватки при высокой их частоте не имеет времени для полного расслабления для обеспечения нормального тонуса покоя. Подобная картина может наблюдаться и при некоординированных схватках, ибо чем раньше будет прервана фаза расслабления отдельного сокращения от последующих схваток, тем выше будет вынужденный вторичный уровень тонуса. Сказанное отнюдь не означает, что высота тонуса определяется частотой схваток. Физиологические эксперименты Jung, клинико-гистерографические данные наших исследований говорят против исключительного объединения вторичного гипертонуса через зависимость от частоты схваток.

Нарушения координации. Для эффективного раскрытия шейки матки и благополучного окончания родов необходима волна сокрашения с полной координацией различных отделов матки относительно временной точки наступления ее сокращения и контрактильное участие всех волокон миометрия. Нормальная родовая деятельность осуществляется при максимальной интенсивности и продолжительности схваток в дне матки, так называемый «тройной нисходящий градиент» маточных сокращений по Reynolds, Caldeyro-Baicia. Нарушения же общей координации или отдельных элементов «тройного нисходящего градиента» могут вести к многократным патологическим формам схваток, которые в большей или меньшей мере могут замедлить роды.

Различают нарушения градиента возбуждения в виде двух форм отклонений от физиологического хода сокращений матки. Первая форма нарушения градиента возбуждения проявляется тем, что сокращения в нижнем сегменте матки сильнее и продолжительнее, чем в ее дне. Другая форма, когда волны сокращений имеют повышающееся или увеличивающееся распространение. В литературе имеются высказывания, что обе эти формы нарушений градиента возбуждения ведут к замедленному раскрытию шейки матки в родах, так как нормальная ретракция мускулатуры в дне матки нарушается.

Некоторые клиницисты при раскрытии маточного зева на 6-8 см отмечают так называемую вторичную слабость родовой деятельности, связывая ее с довольно частым образованием при данном раскрытии одновременно со схватками «затвора» шейки матки. Считают одним из важных звеньев в предродовой перестройке деятельности миометрия потерю запирательной функции мышц шейки матки. Функция этого отдела матки имеет большое значение для сохранения беременности и физиологического течения родов. Многие акушеры процесс потери запирательной функции мышцы шейки матки называют «созреванием шейки». Н. С. Бакшеев считает, что этот термин неудачен и не отражает физиологической сущности данного процесса. Исследования Lindgren показали, что подобный гипертонус матки в нижнем сегменте ее («затвор») наблюдается у 1-2 % рожениц и может быть устранен в случае замедленного течения родов применением ингаляционных средств из группы галогеносодержащих (фторотан). Некоторые авторы при подобной акушерской ситуации и раскрытии маточного зева на 8 см и более рекомендуют на фоне барбитурово-фторотанового (галотанового) наркоза пальцевое расширение зева матки с последующим родоразрешением оперативным путем - вакуум-экстракцией плода. Не менее важно подчеркнуть большую сложность постадавки правильного диагноза акушером при определении нарушения градиента сокращений, так как даже использование внутренней гистерографии с определением величины внутримагочного давления при этой акушерской ситуации не является показательным.

Несомненно, что особое значение при патологических формах родовых схваток, в особенности в начале периода раскрытия, имеют нарушения координации схваток.

При нормальных родах волна сокращений распространяется, охватывая все отделы матки от «pace-maker» (водитель ритма), который преимущественно располагается в левом трубном углу дна матки вниз через всю матку. Имеются, однако, типичные нарушения условий возбуждения и местные различия возбудимости, последствием которых являются независимые друг от друга сокращения в различных отделах матки как по месту, так и времени их возникновения. При этом некоторые сокращения могут исходить от «pacemaker», превалируя в левом трубном углу. Однако они могут обнаруживаться вследствие многочисленных потенциально возбудимых очагов миометрия в любых других отделах миометрия.

При объяснении разнообразных клинических и гистерографических картин необходимо знать, что нарушение координации маточных сокращений может возникать при участии двух различных центров возбуждения. Все другие варианты нарушении координации следует рассматривать между описанной выше формой и независимыми многими центрами возбуждения и сокращения. При этом, вызванная биоэлектрическая активность в 60 % случаев сопровождается местным сокращением, а в 40 % распространяется по типу водителя ритма.

Эта форма клинически проявляется как очень частые схватки с маленькими локальными амплитудами. У большинства некоординированных таких центров родовые схватки обозначаются некоторыми авторами как «мерцание мышцы» («muskel-flimraern»). Нормальный прогресс родов при нарушении координации, как известно, в значительной степени нарушается. Однако клиницистам хорошо известны случаи, когда нередко женщина без регулирующей терапии спонтанно родоразрешается. В работе Jung приводится гистерограмма, где показана картина между главным ритмом схваток и подчиненного, побочного ритма из другого центра возбуждения. При этом возбуждение из первичного основного ритма переходит в рефрактерную фазу побочного ритма. При детальном рассмотрении гистерографических картин можно видеть, что основной ритм проходит параллельно с интервалами сокращения побочного. Понятно, что подобное течение родов с оптимальной частотой схваток и их амплитуд, даже несмотря на наличие более мелких нарушений ритма, может дать картину «нормального» периода раскрытия. Вот почему в последние годы широко обсуждается вопрос о внедрении в клиническую акушерскую практику кардиомониторного наблюдения и гистерографического наблюдения в процессе нормальных и особенно осложненных родов.

Причинами нарушений сократительной деятельности матки могут быть:

• чрезмерное нервно-психическое напряжение, отрицательные эмоции;
• несостоятельность нейрогуморальных механизмов регуляции родовой деятельности вследствие перенесенных острых и хронических инфекционных заболеваний, болезней нервной системы, нарушения жирового обмена;
• аномалии развития и опухоли матки (седловидная, однорогая, перегородка в матке, миома матки и др.);
• патологические изменения шейки и тела матки;
• наличие механического препятствия для продвижения плода (узкий таз, опухоли и др.);
• многоводие, многоплодие, маловодие;
• переношенная беременность;
• нерациональное применение утеротонических средств.

К группе беременных «высокого риска» развития аномалий родовой деятельности необходимо отнести пациенток с:

• частыми острыми инфекционными заболеваниями в детстве и в зрелом возрасте;
• хроническими инфекционно-аллергическими заболеваниями (хронический тонзиллит, пиелонефрит и др.);
• поздним и ранним наступлением менархе;
• нарушениями менструальной функции;
• общим и генитальным инфантилизмом;
• нарушениями генеративной функции (бесплодие в анамнезе);
• наличием в анамнезе абортов;
• воспалительными заболеваниями половых органов;
• эндокринопатиями, нарушениями жирового обмена (особенно ожирение III-IV степени);
• осложненным течением предыдущих родов (аномалии родовой деятельности и др.);
• осложненным течением настоящей беременности (угроза прерывания, токсикозы, частые интеркуррентные заболевания);
• донным расположением плаценты;
• возрастом первородящей до 19 и старше 30 лет;
• отсутствием признаков готовности организма беременной женщины к родам (незрелость шейки матки, отрицательный окситоциновый тест и др.).

Классификация аномалий родовой деятельности [Чернуха Е. А. и др., 1990]

1. Патологический прелиминарный период.
2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):
   • первичная;
   • вторичная;
   • слабость потуг (первичная, вторичная).
3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).
4. Сскоординированная родовая деятельность:
   • дискоординация;
   • гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент);
   • циркулярная дистоция (контракционное кольцо);
   • судорожные схватки (тетания матки).