Пузырная форма красного плоского лишая, как причины облысения

Пузырная форма красного плоского лишая (Lichen ruber pemphigoides, Kaposi M. 1892; lichen bullosus haemorrhagicus, Straus W.1933)

Пузырная форма красного плоского лишая (ПФКПЛ) относится к редким формам дерматоза (2-4% от всех случаев этого заболевания). Чаще поражаются женщины в возрасте после 50 лет; пузыри обычно возникают при бурном обострении красного плоского лишая, сопровождаются усилением зуда и являются этапом разной длительности в развитии этого дерматоза.

Симптомы

На поверхности типичных папул и бляшек, реже - рядом с ними, появляются напряжённые мелкие и крупные пузыри с серозным или серозно-кровянистым содержимым. Чаще они возникают в небольшом количестве; толстая покрышка позволяет пузырям долгое время не вскрываться. По периферии буллёзных элементов, возникших на папулах и бляшках, имеется зона инфильтрата, который характерен для папулёзных элементов красного плоского лишая. Обычно высыпания полиморфные, распространённые и напоминают пузырные элементы разной величины, видны типичные папулы красного плоского лишая на коже, слизистой оболочке рта, иногда и на гениталиях. В процессе эволюции полостных элементов на коже иногда образуются эрозивные и язвенные поражения, серозные и геморрагические корки. В них в ряде случаев остаются пигментированные участки атрофии или очаги напоминающие анетодермию. Довольно редко пузырные высыпания возникают изолированно на голенях, стопах, слизистой оболочке рта, волосистой коже головы и др. Иногда они преобладают в клинически проявлениях, что значительно затрудняет диагностику этой редкой формой красного плоского лишая. При локализации буллёзных элементов на волосистой части головы развиваются очаги атрофической алопеции, или состояние псевдопелады. По мнению некоторых авторов, более чем у 40 больных с проявлением пузырной или эрозивной форм красного плоского лишая поражается волосистая часть головы. Нам этот процент представляется явно завышенным. Сочетание буллёзных высыпаний, типичных папул красного плоского лишая и псевдопелады является, как правило, проявлением одного и того же заболевания. Пузырная форма красного плоского лишаю может наблюдаться при токсидермии или паранеоплазии.

Часть зарубежных дерматологов различает буллёзную и пемфигоидную формы этого дерматоза. До недавнего времени их отличали клинически и гистологически, а в последние годы - также с помощью иммуноэлектроной микроскопии и иммунофлюоресценции. При буллёзной форме красного плоского лишая высыпания обычно кратковременные, появление пузырей на типичных очагах поражения или рядом с ними обусловлено выраженной вакуольной дегенерацией клеток базального слоя. Субэпидермальные пузыри сочетаются с изменениями, характерными для красного плоского лишая. Прямая и непрямая иммунофлюоресценция отрицательные.

При пемфигоидной форме красного плоского лишая имеется тенденция к острому возникновению и быстрой генерализации типичных высыпаний, вслед за чем внезапно возникают крупные пузыри на поражённой и здоровой коже. Иногда пузыри могут появляться только на очагах типичного красного плоского лишая. При пемфигоидной форме этого дерматоза гистологически обнаруживают субэпидермальный пузырь, но без характерных признаков красного плоского лишая.

Иммунологические исследования

При прямой иммунофлюоресценции на криостатных срезах поражённой и окружающей очаг кожи обнаруживают линейное отложение в зоне базальной мембраны иммуноглобулина G и С3 фракции комплемента. Это приводит к образованию крупного пузыря, как при буллёзном пемфигоиде. При иммуно-электорономикроскопии обнаруживают отложение тех же иммуноглобулина G и С-3 комплемента в основании пузыря, но не в его покрышке, как при буллёзном пемфигоиде. Это происходит из-за того, что при пемфигоидной форме красного плоского лишая базальная мембрана не расщепляется и поэтому отложение иммуноглобулина G и С-3 комплемента прослеживается только в основании пузыря, что нехарактерно для буллёзного пемфигоида.

При иммуноблоттинге обнаружены антигены с молекулярным весом в 180 кД и 200 кД, которые аналогичны антигенам базальной мембраны при буллёзном пемфигоиде. На основании этого отдельные дерматологи высказывают предположение о возможном сочетании красного плоского лишая и буллёзного пемфигоида у больных с пемфигоидной формой красного плоского лишая. Согласно другим исследованиям, антигены базальной мембраны при пемфигоидной форме этого дерматоза и буллёзном пемфигоиде различаются. Таким образом, единое мнение в этом вопросе пока не сформировалось; требуются дополнительные исследования .

Гистопатология

Для буллёзной формы красного плоского лишая характерны образование субэпидермальных щелей или довольно большой полости и выраженная вакуольная дистрофия клеток базального слоя. В дерме имеются изменения, характерные для типичной или атрофической формы красного плоского лишая: полосовидный, чаще периваскулярный инфильтрат из лимфоцитов с примесью большого количества гистиоцитов. Клеточный инфильтрат тесно прилегает к эпидермису и имеет резкую полосовидную нижнюю границу. В старых высыпаниях в эпидермисе выражены атрофические проявления, выросты его сглажены, хотя гиперкератоз и гранулёз почти всегда присутствуют. Инфильтрат в дерме менее густой, увеличивается количество гистиоцитов и фибробластов, соединительная ткань становится склеротической.

Диагностика

Пузырную форму красного плоского лишая дифференцируют с дерматозами, при которых высыпным элементом является пузырь: вульгарной пузырчаткой, буллёзным пемфигоидом, многоформной экссудативной эритемой, пемфигоидной формой склероатрофического лишая, герпетиформным Дерматозом, буллёзной токсидермией. Наличие, наряду с крупными и мелкими пузырями, типичных полигональных папул, воспалительной зоны инфильтрата по периферии отдельных пузырей, отсутствие симптомов краевой отслойки эпидермиса, отсутствие в мазках-отпечатках акантолитических клеток пемфигуса и типичные для красного плоского лишая гистологические изменения обычно позволяют установить правильный диагноз. Диагностические трудности могут возникать при редких изолированных буллёзных проявлениях, не сопровождающихся типичными элементами красного плоского лишая.

[1], [2], [3]

Лечение

Атрофирующие формы красного плоского лишая являются редкими разновидностями дерматоза и обычно протекают хронически, рецидивируя в течение ряда лет. При локализации на волосистой части головы возникают очаги атрофического облысения, или состояние псевдопелады. Эти формы часто оказываются резистентными к терапии, поэтому нередко требуются повторные курсы лечения.

Пациент с формирующимся атрофическим облысением должен быть обследован для верификации диагноза. Важно тщательно изучить анамнез заболевания, обратить внимание на возможную связь начала или обострена дерматоза с приёмом медикаментов. В последние годы накопились многочисленные сведения, которые подтверждают возможность появления высыпаний, напоминающих красный плоский лишай или идентичных ему, вызванных приёмом ряда медикаментов. К ним относятся бета-блокаторы, фуросемид, ацикловир, тетрациклины, изониазид, хлорпропамид и многие другие, в том числе антималярийные препараты, которые часто назначаются пациентам для лечения красного плоского лишая. Поэтому целесообразно прежде всего, исключить лекарства, после которых возникает обострение дерматоза - усиление зуда, появление свежих лихеноидных, а иногда и булёзных высыпаний. Эффективность многих препаратов, рекомендуемых для лечения больных красным плоским лишаем, не оценена критически и не доказана в сравнительных исследованиях. Это относится прежде всего к антибиотикам с широким спектром действия, гризеофульвину, фтивазиду, витаминам групп А, В, Д, Е, РР, иммуномодуляторам и др. Трудность оценки и эффективности заключается в том, что в большинстве случаев обычная форма красного плоского лишая самостоятельно регрессирует в течение ближайших одного-двух лет. Нельзя также исключить влияние внушения на инволюцию дерматоза. При распространённых, атипичных, длительно протекающих формах красного плоского лишая, к которым относят фолликулярную и атрофическую его разновидности, перечисленные выше препараты обычно не оказывают отчётливого терапевтического действия. Чаще других оправдывает ожидание применение производных 4-аминохинолина (хингамина, делагила, резохина или плаквенила), глюкокортикостероидных гормонов, ретиноидов (неотигазона или роаккутана) и ПУВА-терапии с одновременным назначением внутрь фотосенсибилизатора. У отдельных больных при значительной распространённости проявлений красного плоского лишая и резистентности к перечисленным выше препаратам могут быть применены циклофосфамид или циклоспорин-А (сандиммун-неорал), оказывающие иммуносупрессивное действие. Эти препараты способны вызывать длительную ремиссию заболевания в тех случаях, когда терапия глюкокортикостероидными гормонами была неэффективна или её проведение оказалось невозможно. В качестве вспомогательных средств лечения применяют также курсы антигистаминных препаратов, обладающих антихолинергическим действием (гидроксицин, или атаракс) или блокирующих адренергические рецепторы (прометазин, или дипразин).

При лечении больных с фолликулярной формой красного плоского лишая отдают предпочтение производным 4-аминохинолина, сочетанной терапии хлорохином с малыми дозами глюкокортикостероидного гормона (обычно преднизолона или метилпреднизолона) и ретиноидам. Больным с атрофической формой красного плоского лишая назначают производное 4-аминохинолина, малые дозы стероидного гормона или их сочетание. При буллёзной форме дерматоза быстрый терапевтический эффект обычно оказывают средние дозы глюкокортикостероидного гормона.

При выборе способа лечения больного с определённой формой красного плоского лишая врач должен тщательно соизмерить реальную пользу и возможный вред предстоящей терапии. Назначение производных аминохинолина основывается на их умеренном иммунодепрессивном действии, способности тормозить синтез нуклеиновых кислот, простагландинов и хемотаксис лейкоцитов, стабилизировать мембраны лизосом.

Противопоказанием для назначения препаратов аминохинолина являются. нарушение функции печени или почек, беременность и период лактации, поражение сердечно-сосудистой системы с нарушением сердечного ритма, заболевание системы крови и лейкопения, тяжёлый сахарный диабет, повышенная чувствительность к препарату. До лечения производными аминохинолина нужно исследовать клинический анализ крови и мочи, определить ферменты печени (аспартатаминотрансферазу-АСТ и аланинаминотрансферазу-АЛТ), убедиться в нормальном содержании в крови пациента мочевины, креатинина и билирубина. Важен также исходный осмотр врача-окулиста. Во время лечения ежемесячно следует контролировать гемограмму, раз в три месяца - ферменты печени, раз в 4-6 месяцев - состояние органа зрения.

Существуют разные схемы применения производных аминохинолина. Используют курсовое или непрерывное лечение. Так, хлорохин дифосфат (хингамин, делагил, резохин) или гидроксихлорохин сульфат (плаквенил чаще назначают курсами в 7-10 дней по 1 таблетке (0,25 или 0,2) 2 раза в день после еды с перерывами между ними в 3-5 дней. При необходимости проводят 3-5 курсов терапии (60-100 таблеток). При непрерывном лечении одно из производных аминохинолина назначают ежедневно по 1 (или 2) таблетки в течение 1-2-х месяцев. Врач должен учитывать возможные нежелательные последствия, возникающие во время лечения препаратами амино, хинолина со стороны нервной системы, желудочно-кишечного тракта, периферического состава крови, мышцы сердца, органа зрения и кожи. Возможны нарушения сна, шум в ушах, головная боль, головокружение, судорожные припадки, психозы, редко наблюдаются проявления, напоминающие злокачественную миастению, но с менее выраженной мышечной слабостью. При длительном приёме препаратов аминохинолина возможны нарушение функции печени, тошнота, рвота, боли в области живота. Офтальмологические нарушения могут проявляться снижением остроты зрения, двоением предметов, необратимой ретинопатией. Чаще в первые 3 месяца лечения развивается лейкопения. Возможны дистрофические изменения миокарда с нарушением сердечного ритма (изменения на ЭКГ, Т-волны). Возможна фотосенсибилизация кожи, синеватая пигментация лица, нёба, передних поверхностей голеней, ногтевого ложа. У рыжеволосых иногда возникает Сероватая окраска волос на голове, в области подбородка и бровей. Редко возможны развитие токсидермии, проявляющейся лихеноидными или уртикарными высыпаниями, ещё реже - токсическим эпидермальным некролизом; возможно также обострение псориаза.

Атрофирующие формы красного плоского лишая не представляют опасности для жизни больных. Развивающееся при этом состояние псевдопелады является лишь косметическим дефектом. В связи с этим в спектре терапевтических воздействий глюкокортикостероиды, несмотря на высокую эффективность, не должны использоваться как препараты первого выбора. Да при значительном распространении высыпаний, помимо псевдопелады, на значение больным средних и высоких доз ГКСГ неоправдано. Длительной их применение приносит больным больше вреда, чем пользы. В отдельных случаях, при отсутствии противопоказаний, могут назначаться низкие дозы стероидных гормонов в течение 4-6 недель с постепенной их отменой. Глюкокортикостероидные гормоны оказывают на кожу противовоспалительное иммуносупрессивное и антипролиферативное действие. Они обладают выраженным сосудосуживающим эффектом, уменьшают синтез простагландинов, угнетают миграцию нейтрофилов в очаг воспаления и способность их к фагоцитозу, подавляют активность фибробластов, что может приводить к ограничению склеротических процессов в коже. Их иммуносупрессивное действие проявляется: подавлением Т-лимфоцитов, ответственных за клеточные реакции, уменьшением их количества и количества циркулирующих моноцитов, торможением функции Т-лимфоцитов и макрофагов, подавлением образования иммунных комплексов и комплемента. Кортикостероиды подавляют синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты в коже, оказывают антианаболическое и атрофогенное действие.

Противопоказанием к назначению стероидных гормонов являются: язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эзофагит, гиперацидный гастрит, сахарный диабет, острый психоз, синдром Иценко-Кушинга, инфекционные поражения кожи или внутренних органов (пиодермия, абсцессы, остеомиелит, тромбофлебит, герпес простой и опоясывающий, грибковые заболевания, туберкулёз, холецистит, пиелонефрит и др.), гипертоническая болезнь, дисменорея, наличие катаракты, панкреатит, ожирение, тяжёлые дистрофические изменения сердца и состояние после инфаркта миокарда, остеопороз. При длительном применении детьми кортикостероидов возможно нарушение роста, процесса окостенения, запаздывание полового созревания.

В 80-х годах широкое распространение в дерматологической практике получил «Пресоцил», 1 таблетка которого содержит 0,04 г делагила, 0,75 мг преднизолона и 0,2 г ацетилсалициловой кислоты. Сочетание антималярийного препарата с малыми дозами глюкокортикостероидного гормона хорошо переносится больными красным плоским лишаем и усиливает терапевтический эффект каждого из препаратов. Сочетание кортикостероидов с ацетилсалициловой кислотой оказалось излишним, так как одновременное их применение настолько понижает уровень ацетилсалициловой кислоты в крови, что её концентрация оказывается ниже терапевтической. При необходимости и при отсутствии противопоказаний целесообразно проводить сочетанное лечение хлорохин дифосфатом (или гидроксихлорохин сульфатом) и преднизолоном (или метилпреднизолоном) по следующей схеме. Назначают по 1 таблетке хлорохина дифосфата (хингамина, делагила, резохина) ежедневно в течение 5-6 недель с 1 таблеткой преднизолона (0,005 г) утром после еды в течение 2-х недель, затем - 1 /2 таблетки преднизолона утром также 2 недели и 1/4 таблетки - ещё 2 недели. Предложенная дозировка хлорохина Дифосфата и преднизолона соответствует 6 таблеткам Пресоцила. Обычно такой режим приёма препаратов не вызывает осложнений. Возможна также ещё более щадящая схема комбинированного лечения, когда хлорохин дифосфат назначают курсами по 1 таблетке ежедневно в течение 7-10 дней с перерывами между циклами в 3-5 дней на фоне непрерывного приёма преднизолона в дозировке 0,005 (1 табл.), которую постепенно снижают наполовину каждые 2 недели (1/2-1/4-0). После отмены такого сочетанного лечения целесообразно назначать глицирам по 2 таблетки 3-4 раза в день за 30 минут до еды в течение 2-4 недель (1 таблетка содержит 0,05 г монозамещенной аммониевой соли глицирризинсвой кислоты, выделенной из корней солодки голой). Глицирам оказывает умеренное стимулирующее влияние на кору надпочечников и поэтому обладает некоторым противовоспалительным действием. Глицирам противопоказан при органическом поражении сердца, нарушении функции печени и почек.

Синтетические производные витамина А (ароматические ретиноиды применяют при распространённом фолликулярном красном лишае с поражением волосистой части головы. Ацитретин (неотигазон), изотретинон (роаккутан, 13-цис-ретиноевая кислота) и этретинат (тигазон) оказывают антикератотическое действие, наиболее заметное при выраженном гиперкератозе как одном из проявлений дерматоза. Это связано с уменьшением сцепления между роговыми клетками. Ретиноиды также тормозят пролиферации клеток, особенно в шиповатом слое эпидермиса, задерживают рост опухолей, стимулируют синтез коллагена и увеличивают продукцию гликозоаминогликанов, оказывают противовоспалительное действие. В отличие от остальных ретиноидов, изотретиноин (роаккутан) уменьшает размеры сальных желёз и подавляет их секрецию, подавляет гиперкератоз преимущественно внутри волосяного фолликула и хемотаксис нейтрофилов. Противопоказанием к применению ретиноидов являются, беременность, лактация, нарушение функции печени или почек, повышенный уровень триглицеридов и холестерина в крови, воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь, холецистит, колит и др.), ожирение, тяжёлый сахарный диабет, гипервитаминоз А, одновременное применение тетрациклинов, низорала или метотрексата, повышенная чувствительность к препарату. Ретиноиды обладают тератогенным (не мутагенным) действием, поэтому молодым женщинам они могут назначаться лишь по строго определённым показаниям после разъяснения пациентке последствий влияние на плод (синдром дисморфии) и необходимости предупреждения беременности во время и после лечения.

Лечение начинают на 2-й-З-й день очередной менструации и проводят все последующие 4 недели цикла. Кроме контрацепции проводят тест на беременность. При лечении этретинатом (тигазоном) или ацитретином (неотигазоном) предохраняться от беременности необходимо не менее 2-х лет после их отмены. Это связано с тем, что при лечении ацитретином существует опасность появления в сыворотке крови не только ацитретина, но и этретината. Поэтому длительность необходимой контрацепции должна быть такой же, как и при лечении этретинатом. Посла отмены изотретиноина (роаккутана) предохраняться от беременности необходимо не менее 1-2-х месяцев.

Ацитретин (неотигазон) является активным метаболитом этретината (тигазона) и имеет такие же показания и противопоказания. В последние годы он вытеснил из клинической практики этретинат, так как существенно быстрее выделяется из организма и не кумулируется в тканях. Начальная доза ацитретина у взрослых составляет 20-30 мг (в капсулах по 10 и 20 мг) в течение 2-4 недель, затем, при необходимости, дозу можно постепенно увеличивать, прибавляя по 10 мг в неделю до максимальной - 50-75 мг в сутки.

Начальную дозу изотретиноина (роаккутана) определяют из расчёта 0,5 мг препарата на 1 кг массы тела. Начинают лечение обычно с небольшой дозы (20 мг; по 10 мг × 2 раза в день во время еды), затем её постепенно увеличивают до получения выраженного клинического эффекта (при максимальном количестве препарата в сутки 40-60-70 мг). Через 4 недели лечения пациента переводят на поддерживающую дозу изотретиноина, рассчитанную по 0,1-0,3 мг препарата на 1 кг массы тела. Общая продолжительность лечения обычно не превышает 12-16 недель. После отмены действие препарата продолжается ещё в течение 4-5 месяцев.

Этретинат (тигазон) - первый препарат из группы ароматических ретиноидов, внедрённый в клиническую практику в 1975 г; в настоящее время применяется редко в связи с синтезом его активного метаболита - ацитретина (неотигазона), который не кумулируется в тканях и реже приводит к нежелательным явлениям. Лечение этретинатом начинают с 10-25 мг ежедневно в капсулах и постепенно еженедельно повышают дозу до максимальной, исходя из расчёта 1 мг препарата на кг массы тела, но не более 75 мг в день. После достижения клинического эффекта рекомендуют снизить суточную дозу этретината примерно вдвое (из расчёта 0,3-0,5 мг/кг массы тела). Возможно также сразу начинать лечение с низких суточных доз препарата (0,5 мг/кг).

В процессе лечения ретиноидами необходимо ежемесячно проверять содержание в крови общего холестерина и триглицеридов, аланинаминотрансферазы ГАЛТ и аспартатаминотрансферазы (ACT), щелочной фосфатазы, исследовать гемограмму. При увеличении свыше нормы любого из этих биохимических показателей или при появлении нейтропении, тромбоцитопении, анемии, повышения СОЭ, следует сделать перерыв в лечении до нормализации этих показателей. Больным с заболеваниями, являющимися фактором риска при лечении ретиноидами, необходимо снизить суточную дозу, рекомендовать соответствующую диету (при ожирении), запретить приём алкоголя (добиться понимания больным необходимости отказа от алкоголя!). Одновременно с ретиноидами не должны назначаться витамин А и тетрациклины. При появлении признаков повышения внутричерепного давления (головные боли, нарушение зрения, онемение конечностей и др.), ретиноиды необходимо отменить.

При лечении ретиноидами нельзя пользоваться контактными линзами. Приём в течение многих недель изотретиноина может иногда приводить к гирсутизму и истончению волос. Нежелательное действие ретинов весьма разнообразно и по существу соответствует проявлениям гиповитаминоза А. Раньше всего почти у каждого пациента появляются васкулит и сухость слизистой оболочки рта, носа, глаз. Возможны скарлатиноподобное отслоение рогового слоя на ладонях и подошвах, шелушение, истончение кожи и повышенная её ранимость, иногда - зуд, паронихия, блефароконьюнктивит, носовые кровотечения. При прекращении лечения эти явления быстро проходят.

После длительного приёма ретиноидов возможно усиление выпадения волос, изменение роста и структуры ногтей пластинок (дистрофия, онихолизис). Редко могут также возникать изменение пигментации кожи, скорости роста волос, образование трещин. Часто наблюдали боли в мышцах и суставах. После длительного приёма больших доз ретиноидов описаны гиперостозы, остеопороз, истончение костей, обызвествление сухожилий и связок (кальцификаты в сухожилиях). Эти подобные действия ретиноидов развиваются редко, непредсказуемы и после прерывания лечения медленно исчезают. У детей наблюдали преждевременную оссификацию эпифизарных костей. Поэтому целесообразен рентгенологический контроль позвоночного столба, длинных трубчатых костей, суставов кистей и стоп. Возможны изменения в гемограмме: анемия, нейтропения, тромбоцитопения, повышение СОЭ. Риск возникновения осложнений при лечении ретиноидами зависит от дозы препарата, продолжительности его приёма и вида сопутствующей патологии. У пациентов, имеющих факторы риска (ожирение, диабет, алкоголизм, поражение печени, нарушение липидного обмена и др.), возможность возникновения осложнений существенно выше. Следует стремиться назначать не столько низкие дозы ретиноида, насколько это позволяют клинические результаты.

Многие авторы сообщают о высокой эффективности ПУВА-терапии у больных с распространёнными проявлениями красного плоского лишая, резистентного к другим методам лечения. Однако и фотохимиотерапия не является безопасной и имеет ряд противопоказаний. Главными из них являются серьёзные нарушения функции печени и почек, беременность, сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь, туберкулёз, эпилепсия, фотодерматозы, подозрение на опухолевое заболевание (исключая лимфомы кожи) и т.д. Лечение проводят курсами в период обострения дерматоза, комбинация с топическими глюкокортикостероидами повышает эффективность фотохимиотерапии.

На ограниченные очаги поражения можно наружно применять глюкокортикостероиды в форме мази, крема или внутриочагового введения кристаллической суспензии (например, Кеналог-40, разведенный в 3-5 мл раствора лидокаина, 1 раз в 15-30 дней). Лучший эффект получают от топических стероидов со средней и высокой активностью. При этом следует учитывать, что количество всасывающегося с поверхности кожи головы стероида в 4 раза больше, чем с поверхности предплечья. Стероидные мази не следует наносить на участки, где уже сформировалось атрофическое облысение. Целесообразно применять их на периферическую зону очагов, где имеются активные проявления дерматоза. Добиться прекращения увеличения площади псевдопелады можно сочетанием общего и наружного лечения.