Увеличивающая маммопластика: капсулярная контрактура

Формирование соединительнотканной капсулы вокруг любого инородного тела, попадающего в ткани организма, является биологически детерминированным процессом, который длится несколько месяцев после операции.

Под фиброзной капсулярной контрактурой понимают сокращение, уплотнение и утолщение фиброзной ткани капсулы, в результате чего происходят сдавление эндопротеза, уплотнение и деформация молочной железы. Это объективно ухудшает результаты эндопротезирования молочных желез, и поэтому развитие капсулярной контрактуры рассматривается как позднее осложнение операций данного типа. Частота его возникновения, по данным разных авторов, может достигать 74%.

Макроскопически капсула протеза представляет собой фиброзную гладкую, блестящую ткань серого цвета, окружающую протез. Морфологически капсула имеет три слоя. Внутренний слой представлен плотной фиброзной тканью с незначительным количеством фибробластов и макрофагов. Средний слой состоит из коллагеновых волокон и миофибробластов, вытянутых клеток, имеющих общие черты как с фибробластами, так и с гладкомышечными клетками. [1]

Наружный слой - более толстый и состоит из фиброзной ткани, в основном из фибробластов.

Накопленный опыт позволил выделить четыре группы причин, влияющих на возникновение капсулярной контрактуры:

• причины, связанные непосредственно с оперативным вмешательством (образование гематомы, недостаточная величина кармана, грубое обращение хирурга с тканями, инфицирование сформированной полости);
• причины, связанные с имплантатом (недостаточная инертность материала, из которого изготовлен эндопротез, характер его поверхности, вид наполнителя и его способность пропотевать через стенку протеза);
• к причинам, связанным с пациентом, относится индивидуальная склонность к образованию более грубых рубцов;
• экзогенные факторы (макро и микротравмы, хроническая интоксикация, например курение).

Однако, по данным многочисленных исследований, ни одна из упомянутых причин не имеет статистически достоверной корреляции с образованием плотной фиброзной капсулы. Поэтому принято считать, что капсулярная контрактура развивается под влиянием многих факторов.

В настоящее время наиболее популярна фибробластическая теория патогенеза капсулярной контрактуры. В соответствии с ней ключевым моментом в развитии капсулярной контрактуры считают сокращение миофибробластов и гиперпродукцию волоконных структур, ориентированных в одном направлении. Именно по этой причине использование эндопротезов с текстурированной поверхностью привело к снижению частоты развития данного осложнения. 

При развитии капсулярной контрактуры молочная железа постепенно становится все более плотной. При далеко зашедшем процессе она принимает неестественную шаровидную форму. В некоторых случаях пациенток беспокоят неприятные ощущения и даже боли. Фиброзное сжатие капсулы протеза может начаться через несколько недель или лет после операции, но наиболее часто капсулярная контрактура развипается в течение первого года после вмешательства. Процесс может быть двусторонним, но чаще развивается только на одной стороне.

В настоящее время общепринята клиническая схема оценки выраженности окружающей протез капсулы по Бейкеру:

1. степень - молочные железы такие же мягкие, как и до операции;
2. степень - железа более плотная, имплантат можно прощупать;
3. степень - железа значительно уплотнена, имплантат прощупывается в виде плотного образования;
4. степень - часто отмечается видимая деформация желез. Железа твердая, напряжена, болезненна, холодная на ощупь.

В целом, при использовании субъективной шкалы Бейкера лишь контрактуры III и IV степени развития определяются как клинически значимые.

Профилактика капсулярной контрактуры

Выделяют следующие направления профилактики развития капсулярной контрактуры.

Выбор имплантата

В настоящее время установлено, что использование текстурированных маммопротезов, по данным многих авторов, свело частоту фиброзного сжатия капсулы имплантатов к приемлемому минимуму (с 30% до 2%). Протезы, наполненные нетекучим гелем, а также имплантаты, наполняемые изотоническим раствором натрия хлорида, также уменьшают вероятность развития этого осложнения.

Локализация протезов в тканях

Большинство хирургов отмечают более низкий процент развития капсулярной контрактуры при размещении протезов под большими грудными мышцами в сравнении с локализацией имплантатов непосредственно под тканью железы. Эта разница может быть объяснена, с одной стороны, более хорошим кровоснабжением капсулы протеза, располагающегося под мышцей, а также постоянным растяжением капсулы под воздействием сокращения мышц. С другой стороны, межмышечное пространство можно считать более "чистым", так как практически исключается возможность попадания микрофлоры из железистой ткани в сформированный для протеза карман. Влияние же этой флоры на развитие капсулярной контрактуры признают многие хирурги. 

Профилактика развития инфекции путем применения антибиотиков существенно снижает частоту возникновения капсулярной контрактуры. Так B.Burkhardt и соавт. (1986) наполняли протезы изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками и промывали сформированную полость антисептическим раствором, содержащим стероиды. Затем при помощи полиэтиленового "рукава", орошенного раствором провидона йодида, протез вводили в сформированный карман. Результаты этого исследования показали, что капсулярная контрактура развилась в 37% случаев у пациентов контрольной группы (без применения антибиотикотерапии) и только в 3% пациентов, оперированных по описанной выше методике.

Стероидная терапия

Местное и общее использование стероидных препаратов основано на общеизвестном факте их способности ингибировать процессы рубцевания при заживлении ран. Действительно, введение стероидов как внутрь протезов вместе с наполнителем, так и в окружающие протез ткани приводит к уменьшению частоты возникновения капсулярной контрактуры или к снижению степени ее выраженности. Однако использование данного метода может привести и к развитию серьезных осложнений - атрофии и истончению окружающих имплантат тканей, смещению протеза и даже усилению контрактуры.

Качество остановки кровотечения

Долгое время наличие гематомы вокруг протеза считалось основой причиной, влияющей на частоту образования и выраженность капсулярной контрактуры. Это мнение подтверждает множество экспериментальных и клинических работ, посвященных этой проблеме. Хотя четкой корреляции между толщиной капсулы и наличием гематомы не выявлено, качественная остановка кровотечения и дренирование ран являются неотъемлемыми требованиями, которые предъявляют к технике выполнения эндопротезирования молочных желез.

Лечение капсулярной контрактуры

Частота возникновения капсулярной контрактуры значительно снизилась благодаря использованию когезионного геля и имплантатов с толстой оболочкой. Подмышечное размещение также является важным фактором в этом направлении. Если капсула все же образовалась и имплант был установлен субжелезистым, то его можно заменить текстурированным имплантатом в субмышечной плоскости. [2]

Лечение фиброзной капсулярной контрактуры может быть консервативным и хирургическим.

Наиболее распространенным методом консервативного лечения является закрытая капсулотомия, которая сейчас находит все меньше сторонников. Техника этой процедуры сводится к различным вариантам сдавления железы руками хирурга до достижения разрыва фиброзной капсулы протеза. В результате этого грудь становится мягкой. Значительная травматичиость манипуляций нередко приводит к разрыву имплантата, образованию гематомы, миграции геля в мягкие ткани. Возможен неполный разрыв капсулы и даже дислокация протеза. Частота рецидивов капсулярной контрактуры после закрытой капсулотомии, по данным разных авторов, варьирует от 30% до 50%. [3]

Хирургическое лечение подразумевает открытую капсулотомию и капсулэктомию, а также эндоскопическое рассечение капсулы.

Открытая капсулотомия позволяет визуально определить состояние протеза, толщину капсулы, корригировать положение протеза, а также при необходимости изменить величину кармана.

Открытую капсулотомию выполняют под общим обезболиванием из доступа по старому рубцу. После удаления протеза капсулу рассекают изнутри электроножом по всей окружности ее основания, а затем дополнительно делают радиальные насечки от периферии к центру. Может быть использован прежний протез. При необходимости его меняют на более современную модель. Последующие этапы операции не отличаются от первичного протезирования. [4]

Если есть такая возможность, то целесообразно изменить локализацию протеза в тканях. Например, если при первой операции имплантат был размещен непосредственно под тканью молочной железы, то при реэндопротезировании его лучше установить в межмышечное пространство. При этом необходимо дренировать как "старый", так и вновь сформированный карманы.

Возможна эндоскопическая капсулотомия, однако эта методика исключает возможность замены протеза и коррекции его положения. [5]

Капсулэктомия бывает частичной или полной и является довольно травматичным вмешательством. Показанием к иссечению капсулы могут быть ее значительная толщина или кальцификация. П р и одномоментном иссечении капсулы и реэндопротезировании имплантат попадает в заведомо неблагоприятные условия, поэтому, по возможности, целесообразно выполнять отсроченное протезирование со сменой локализации имплантата в тканях. По данным ряда хирургов, рецидивы капсулярной контрактуры после кацсулэктомии достигают 33 %.