Что такое пластика передней брюшной стенки (абдоминопластика)?

• История

Основной причиной растяжения мышечно-фасциального слоя и слабости кожи передней брюшной стенки является беременность. Степень остаточных изменений может варьировать от округло выступающей нижней части живота до обширного диастаза между прямыми мышцами в сочетании с распространенными растяжками и образованием "фартука". Время и значительные колебания массы тела дополнительно снижают тонус кожи и усиливают симптоматику.

При выраженных контурных нарушениях только операция может значительно улучшить ситуацию.

В начале XX в. абдоминопластика проводилась только в виде иссечения кожно-жировой складки в низу живота (панникулэктомия). Первая панникулэктомия была описана Kelly в 1899 г. и заключалась в иссечении блока массой 7450 г, размерами 9 0 x 3 1 см и толщиной 7 см. Впоследствии были разработаны различные методики пластики передней брюшной стенки. Многие из этих способов представляют только исторический интерес. Другие содержат элементы, которые в последующем легли в основу современной абдоминопластики.

• Анатомия передней брюшной стенки

Передняя брюшная стенка имеет ромбовидную форму и ограничена мечевидным отростком и краем реберной дуги сверху, косыми мышцами живота, краем подвздошных костей и паховой связкой снизу. Контуры передней брюшной стенки варьируют в зависимости от пола, возраста и массы тела. Диапазон контуров может изменяться от втянутости у астеников до небольшой выпуклости у гиперстеников и отвислости кожно-жировой складки при ожирении.

Пупок - наиболее заметный ориентир на передней брюшной стенке. Он располагается ниже середины линии, соединяющей мечевидный отросток с лобковой костью. Локализация пупка относительно постоянна: между линией талии и линией, соединяющей передние верхние подвздошные ости.

• Поверхностный слой мягких тканей

Кожа живота достаточно подвижна, кроме участка, расположенного по срединной линии выше пупка. Поверхностная фасция книзу от уровня пупка делится на две хорошо выраженные пластинки. Одна из них - поверхностная - связана с поверхностным слоем подкожной жировой клетчатки, и на ней расположены поверхностные сосуды передней брюшной стенки. Глубокий листок поверхностной фасции имеет апоневротический характер и внизу срастается с паховой (пупартовой) связкой. При увеличении слоя подкожной жировой клетчатки этот листок настолько уплотняется, что иногда его можно принять за апоневроз наружной косой мышцы живота.

Подкожная жировая клетчатка переднебоковых отделов живота отличается тем, что содержит многочисленные соединительнотканные перемычки. Они расположены в различных плоскостях и делят жировую ткань на доли, слои и пласты различной протяженности и толщины.

В отличие от этих зон по ходу белой линии живота и в области пупка поверхностная фасция не выражена. Зато весьма многочисленны соединительнотканные перемычки, идущие к коже от апоневроза белой линии и пупочного кольца, вследствие чего подкожная клетчатка правой и левой половин брюшной стенки нередко разделена этой фиброзной перегородкой почти на всем протяжении живота. Соответственно и кожа над белой линией и пупком менее подвижна.

• Мышечно-апоневротический слой

Мышечно-апоневротический слой передней брюшной стенки состоит из нескольких слоев. Подобно эластическому поясу он охватывает содержимое брюшной полости, а его тонус способствует поддержанию нормального внутрибрюшного давления. Мышечно-фасциальная система передней брюшной стенки состоит из четырех парных мышц и их апоневротических растяжений. Наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышц ы являются боковыми мышцами, которые сходятся медиально в один апоневроз. Листки последнего образуют прочные влагалища для вертикально расположенных прямых мышц живота. Эти влагалища, пересекаясь друг с другом, формируют белую линию живота.

На поверхности прямых мышц расположены пирамидальные мышцы, имеющие треугольную форму и небольшие размеры. Они начинаются от лобковых костей и вплетаются в белую линию. На середине расстояния между пупком и лобком задний край апоневроза прямых мышц заканчивается так называемой дугообразной линией. Ниже нее глубокую поверхность поперечных мышц покрывает достаточно прочная поперечная фасция.

В целом мышечно-апоневротический слой передней стенки живота может рассматриваться как единый комплекс, состоящий из трех групп мышц, общим сухожилием которых является белая линия живота. Ее растяжению противодействует сокращение прямых мышц живота.

• Сосудисто-нервное снабжение передней брюшной стенки

Кровоснабжение и иннервация передней брюшной стенки подробно рассмотрены в части II. В данном разделе они рассматриваются лиш применительно к операции пластики передней брюшной стенки.

Основной вклад в кровоснабжение срединной зоны передней брюшной стенки вносят верхние и нижние глубокие надчревные артерии. Верхняя надчревная артерия лежит на глубоком листке влагалища прямой мышцы живота, возникая как продолжение грудной артерии. Она спускается и анастомозирует с нижней надчревной артерией, которая является ветвью наружной подвздошной артерии. Нижняя глубокая надчревная артерия появляется проксимально от паховой связки и поднимается косо кпереди и к пупку. Она пронизывает поперечную фасцию и входит во влагалище прямой мышцы кпереди от полулунной линии.

Передненаружные отделы передней брюшной стенки получают кровоснабжение от латеральных ветвей шести межреберных и четырех поясничных артерий и глубокой огибающей подвздошную кость артерии. Эти артерии проходят вместе с межреберными, подвздошно-подчревными и подвздошно-паховыми нервами, пронизывают латерально влагалища прямых мышц и свободно анастомозируют с надчревной системой.

Таким образом, в норме основные источники кровоснабжения поверхностных тканей передней брюшной стенки направлены от периферии к центру (область пупка) и в противоположном направлении (из зоны пупка в радиальных направлениях) за счет выраженных околопупочных перфорирующих артерий. После операции с мобилизацией кожно-жирового лоскута на большом протяжении его кровоснабжение обеспечивается от периферии к центру.

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды делятся на дренирующие надпупочную часть, которые идут в грудную часть подмышечных узлов, и дренирующие область ниже пупка с оттоком в поверхностные паховые лимфатические узлы. Лимфатические сосуды печени сообщаются через круглую связку с лимфатическими сосудами передней брюшной стенки.

Иннервация. Иннервация передней брюшной стенки обеспечивается боковыми и передними ветвями The-u и Li. Боковые ветви входят в подкожную жировую ткань по средней подмышечной линии, огибают и сохраняются при большинстве операций. Передние ветви входят в ткань прямых мышци, как правило, при абдоминопластике повреждаются.