Виды электрохирургии

Различают монополярную и биполярную электрохирургию. При монополярной электрохирургии всё тело пациента представляет проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга к электроду пациента. Ранее их называли активным и пассивным (возвратным) электродами соответственно. Однако мы имеем дело с переменным током, где нет постоянного движения заряженных частиц от одного полюса к другому, а происходят их быстрые колебания. Электроды хирурга и пациента различаются между собой по размеру, площади соприкосновения с тканями и относительной проводимости. Кроме того, сам термин «пассивный электрод» обусловливает недостаточное внимание медиков к этой пластине, способной стать источником серьёзных осложнений.

Монополярная электрохирургия - наиболее распространённая система подачи радиочастотного тока как при открытых, так и при лапароскопических вмешательствах. Она достаточно проста и удобна. Применение монополярной электрохирургии в течение 70 лет показало её безопасность и эффективность в хирургической практике. Её используют как для рассечения (резания), так и для коагуляции тканей.

При биполярной электрохирургии генератор соединён с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента. Биполярная электрохирургия менее универсальна, требует более сложных электродов, но безопаснее, так как воздействует на ткани локально. Работают только в режиме коагуляции. Пластину пациента не применяют. Использование биполярной электрохирургии ограничено отсутствием режима резания, выжигания поверхности и скоплением нагара на рабочей части инструмента.

Электрическая цепь

Необходимое условие высокочастотной электрохирургии - создание электрической цепи, по которой движется ток, производя резание или коагуляцию. Компоненты цепи различны при использовании монополярной и биполярной электрохирургии.

В первом случае полная цепь состоит из ЭХГ, подающего напряжение электрода хирурга, электрода пациента и кабелей, соединяющих их с генератором. Во втором случае оба электрода являются активными и соединяются с ЭХГ. Когда активный электрод прикасается к тканям, цепь оказывается замкнутой. При этом его обозначают как электрод под нагрузкой.

Ток всегда идёт по пути наименьшего сопротивления от одного электрода к другому.

При равнозначном сопротивлении тканей ток всегда выбирает кратчайший путь.

Незамкнутая, но находящаяся под напряжением цепь может быть причиной осложнений.

В гистероскопии пока используют только монополярные системы.

Гистероскопическое оборудование для электрохирургии состоит из генератора высокочастотного напряжения, соединительных проводов и электродов. Гистероскопические электроды обычно помещают в резектоскоп.

Для использования электрохирургии важны достаточное расширение полости матки и хорошая видимость.

К расширяющей среде при электрохирургии предъявляют основное требование - отсутствие электропроводности. С этой целью используют высоко- и низкомолекулярные жидкие среды. О преимуществах и недостатках этих сред сказано выше.

Подавляющее большинство хирургов применяют низкомолекулярные жидкие среды: 1,5% глицин, 3 и 5% глюкозу, реополиглюкин, полиглюкин.

Основные принципы работы с резектоскопом

1. Качественное изображение.
2. Активирование электрода только при нахождении его в зоне видимости.
3. Активирование электрода только при его перемещении по направлению к корпусу резектоскопа (пассивный механизм).
4. Постоянный мониторинг объёма вводимой и выводимой жидкости.
5. Прекращение операции при дефиците жидкости 1500 мл и более.

Принципы лазерной хирургии

Хирургический лазер впервые описал Fox в 1969 г. В гинекологии впервые СО₂-лазер использовали Bruchat и соавт. в 1979 г. во время лапароскопии. В дальнейшем с совершенствованием лазерных технологий их применение в оперативной гинекологии расширялось. В 1981 г. Goldrath и соавт. впервые произвели фотовапоризацию эндометрия Nd-YAG-лазером.

Лазер - прибор, генерирующий когерентные световые волны. В основе явления лежит излучение электромагнитной энергии в виде фотонов. Это происходит по мере того, как возбуждённые электроны возвращаются из возбуждённого состояния (Е2) к спокойному состоянию (Е1).

Каждый вид лазера имеет свою длину волны, амплитуду и частоту.

Свет лазера монохроматичен, имеет одну длину волны, т.е. не разделяется на составные компоненты, как обычный свет. Так как свет лазера очень незначительно рассеивается, его можно сфокусировать строго локально, причём площадь освещаемой лазером поверхности практически не будет зависеть от расстояния между поверхностью и лазером.

Помимо мощности лазера, существуют другие важные факторы воздействия на фотон: ткань - степень поглощения, преломления и отражения света лазера тканью. Поскольку в состав каждой ткани входит вода, любая ткань при лазерном воздействии закипает и выпаривается.

Свет аргонового и неодимового лазеров полностью поглощается пигментированной тканью, содержащей гемоглобин, но не поглощается водой и прозрачной тканью. Поэтому при применении этих лазеров выпаривание тканей происходит менее эффективно, но их успешно используют для коагуляции кровоточащих сосудов и аблации пигментированных тканей (эндометрия, сосудистых опухолей).

В гистероскопической хирургии наиболее часто используют Nd-YAG-лазнр (неодимовый лазер), дающий свет с длиной волны 1064 нм (невидимый, инфракрасный отдел спектра). Неодимовый лазер обладает следующими свойствами:

1. Энергия этого лазера легко переносится через световод от лазерного генератора в необходимую точку операционного поля.
2. Энергия Nd-YAG-лазера не поглощается при прохождении через воду и прозрачные жидкости, не создаёт направленного движения заряженных частиц в электролитах.
3. Nd-YAG-лазер дает клинический эффект за счёт коагуляции белков ткани и проникает на глубину 5-6 мм, т.е. глубже, чем СО₂-лазер или аргоновый лазер.

При использовании Nd-YAG-лазера энергия передается через излучающий конец световода. Минимальная мощность тока, подходящего для лечения, 60 Вт, но так как есть небольшие потери энергии на излучающем конце световода, лучше использовать мощность 80-100 Вт. Световод обычно имеет диаметр 600 мкм, но можно использовать и световоды с большим диаметром - 800, 1000, 1200 мкм. Оптическое волокно с большим диаметром разрушает большую поверхность ткани в единицу времени. Но так как воздействие энергии должно распространяться и вглубь, волокно должно двигаться медленно для достижения желаемого эффекта. Поэтому большинство хирургов, применяющих лазерную методику, используют стандартный световод диаметром 600 мкм, проведённый через операционный канал гистероскопа.

Только некоторая часть мощности лазерной энергии поглощается тканями, 30-40% её отражается и рассеивается. Рассеивание лазерной энергии от тканей опасно для глаз хирурга, поэтому необходимо использовать специальные защитные линзы или очки, если операцию проводят без видеомонитора.

Жидкость, используемую для расширения полости матки (физиологический раствор, раствор Гартмана), подают в полость матки под постоянным давлением и одновременно отсасывают для обеспечения хорошей видимости. Для этого лучше использовать эндомат, но можно применить и простую помпу. Операцию желательно проводить под контролем видеомонитора.

Существуют две методики лазерной хирургии - контактная и бесконтактная, подробно описанные в разделе оперативных вмешательств.

В лазерной хирургии необходимо соблюдать следующие правила:

1. Активизировать лазер только в то время, когда виден излучающий конец световода.
2. Не активизировать лазер, находящийся в неподвидном состоянии, на длительное время.
3. Активизировать лазер только при движении в сторону хирурга и никогда при возвращении его к дну матки.

Соблюдение этих правил помогает избежать перфорации матки.