Аденома простаты - Операция

Операция "экстренная аденомэктомия"

Операция "экстренная аденомэктомия" показана:

• при угрожающем жизни кровотечении;
• при острой задержке мочеиспускания и общем удовлетворительном состоянии больного.

Острая задержка мочеиспускания редко проходит самостоятельно. В большинстве случаев катетеризация мочевого пузыря - вынужденная мера.

Неотложная аденомэктомия противопоказана в случае наличия острого воспалительного процесса в мочевой системе, сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации (гипертоническая болезнь III стадии, хроническая ИБС, сахарный диабет и др.), терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

Характер и цель предоперационной подготовки определяют те отклонения в состоянии здоровья больного, которые необходимо устранить для уменьшения риска осложнений и тяжести послеоперационного периода. При наличии изменений сердечно-сосудистой и дыхательной системы проводят соответствующую медикаментозную терапию. Большое внимание уделяют лечению сопутствующей инфекции почек и мочевыводящих путей. Для этого больным назначают уроантисептики и антибиотики широкого спектра действия согласно чувствительности микрофлоры мочи, отдавая предпочтение наименее нефротоксичным препаратам. Исследуют состояние системы свёртываемости крови и назначают соответствующее лечение с целью профилактики послеоперационных осложнений. При наличии сахарного диабета проводят антидиабетическую терапию, а при необходимости больных переводят на инъекции инсулина. При наличии сопутствующего хронического простатита перед операцией важно провести соответствующий курс терапии.

Подробное описание техники различных методов оперативного лечения аденомы простаты приведено в специальных монографиях и пособиях по оперативной урологии, поэтому в настоящем руководстве рассмотрим лишь общие и принципиальные положения.

В зависимости от доступа к простате различают чреспузырную, позадилонную, и трансуретральную аденомэктомию.

Трансуретральное эндоурологическое лечение аденомы простаты

В течение последнего десятилетия ТУР аденомы простаты всё шире внедряют в клиническую практику. Применение трансуретральной хирургии позволило значительно расширить показания к оперативному лечению больных с аденомой простаты и сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, которые до недавнего времени были обречены на пожизненное отведение мочи путем цистостомии. Совершенствование эндоскопического оборудования и накопленный опыт позволили расширить возможности ТУР и применять этот метод у больных с аденомой простаты больших размеров (более 60 см²), а также в случае ретротригонального роста, что ранее было противопоказанием к этой операции. ТУР простаты можно выполнять как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям (при острой задержке мочеиспускания).

Среди различных методов лечения аденомы простаты ТУР в настоящее время занимает ведущее место, что, несомненно, связано с ее малой травматичностью и высокой эффективностью. Данный метол оперативного лечения обладает рядом преимуществ перед открытой операцией.

• Отсутствие травмы мягких тканей при доступе к простате.
• Чётко контролируемый гемостаз во время операции.
• Менее длительная реабилитация больных в послеоперационном периоде.
• Возможность оперативного лечения у лиц с интеркуррентными заболеваниями.

Для проведения ТУР необходимо определённое инструментальное и техническое обеспечение.

В раннем послеоперационном периоде ТУР простаты также возможно развитие кровотечения, связанного с локальным фибринолизом в ткани простаты или системным внутрисосудистым свёртыванием крови.

Поздние кровотечения (на 7-8-е. 13-14-е, 21-е сутки) чаще всего связаны с отхождением послеоперационного струпа. Они, как правило, имеют интермиттирующее течение и в большинстве случаев их можно купировать консервативно (гемостатическая терапия, установление уретрального катетера с натяжением). При некупирующемся в течение суток кровотечении показано проведение повторного эндоскопического вмешательства, направленного на коагуляцию кровоточащих сосудов. В патогенезе поздних кровотечений немаловажную роль играют наличие хронической инфекции в простате, а также возникшие гнойно-воспалительные осложнения в ближайшем послеоперационном периоде, способствующие торможению процессов заживления раневой поверхности и раннему отхождению струпа. Учитывая это, всем больным с наличием хронической инфекции нижних мочевыводящих путей в анамнезе нужно проведение предоперационной подготовки в виде антибактериальной терапии с учётом этиологии.

Одно из грозных послеоперационных осложнений ТУР простаты развитие водной интоксикации организма (ТУР-синдром), частота которой варьирует от 0,5 до 2%. В патогенезе ТУР-синдрома главную роль играет поступление в кровоток большого количества ирригационной жидкости во время эндоскопической операции через пересечённые венозные сосуды разного калибра при использовании для ирригации мочевого пузыря во время операции гипоосмолярных растворов. Чем дольше длится операция, тем больше количество всасываемой жидкости и чем больше диаметр венозных стволов, тем больше жидкости может проникнуть в венозные коллекторы, определяя степень водной интоксикации организма. Следовательно, нераспознанное в ходе операции повреждение венозного синуса увеличивает вероятность возникновения данного осложнения. ТУР-синдром проявляется рядом симптомов, возникающих уже в раннем послеоперационном периоде (в течение первых суток). Это брадикардия, снижение артериального давления, изменения биохимических показателей и электролитного состава крови (гипонатриемия, гипокалиемия) на фоне гиперволемии. В развитии ТУР-синдрома можно выделить несколько стадий. Начальными проявлениями, которые должны насторожить уролога уже во время операции, считают повышение артериального давления, появление озноба. Если не проводить необходимые мероприятия по коррекции этого состояния, то в дальнейшем отмечают его резкое ухудшение: падение артериального давления, массированный гемолиз эритроцитов, развитие олигоанурии. общего беспокойства, цианоза, одышки, болей в груди и судорог. При отсутствии эффекта от проводимой терапии острой почечной и печеночной недостаточности и грубых электролитных нарушений наступает смерть больного.

При возникновении ТУР-синдрома необходимо проведение экстренных консервативных мероприятий, направленных на нормализацию водно-электролитного баланса и стабилизацию гемодинамики. Для профилактики ТУР-синдрома нужно:

• использовать только изотонические промывные растворы;
• стремиться к сокращению времени операции за счёт улучшения видимости (использование высококачественного оптического оборудования, видео-ТУР). совершенствованию мастерства уролога;
• строго соблюдать принципы выполнения ТУР простаты.

Кроме того, с целью профилактики повышения внутрипузырного давления рекомендуют использовать резектоскопы с постоянной ирригацией жидкости, специальные механические клапаны, системы активной аспирации и др.

Среди воспалительных осложнений, встречающихся после ТУР простаты при вое место занимают острые воспалительные заболевания нижних мочевыводящих путей и органов мошонки (уретрит, фуникулит, эпидидимоорхит, простатовезикулит, цистит), причина которых чаще всего связана с обострением хронического инфекционного процесса на фоне уретрального катетера.

Необходимо остановиться и на других осложнениях ТУР простаты не последнее место среди которых занимают ятрогенные повреждения мочевых путей Это травмы мочевого пузыря (перфорация стенки, повреждение треугольника Льето), повреждение устьев мочеточников, часто происходящие при резекции выраженных внутрипузырных долей гиперплазированной простаты, повреждения мочеиспускательного канала и простаты, что может стать причиной стриктуры мочеиспускательного канала, нарушение целостности наружного сфинктера мочеиспускательного канала, приводящее к недержанию мочи, повреждение семенного бугорка. Наиболее часто они возникают на этапе освоения методики ТУР при несоблюдении техники выполнения операции, поэтому очевидна необходимость строгого соблюдения всех правил трансуретрального вмешательства и наличия определённого опыта, позволяющего урологу избежать указанных осложнений.

Среди поздних осложнений ТУР простаты необходимо отметить стриктуру мочеиспускательного канала и склероз шейки мочевого пузыря. Стриктура мочеиспускательного канала чаще возникает в передних отделах и связана с тремя основными факторами: травматизацией слизистой оболочки при проведении эндоскопа по мочеиспускательному каналу, воспалительными изменениями мочеиспускательного канала, химическим поражением мочеиспускательного канала, возникшим на фоне уретрального катетера. Склероз шейки мочевого пузыря после ТУР простаты бывает реже, чем после открытой аденомэктомии. но частота его возникновения относительно высокая (8-15%). Наиболее часто это осложнение встречается у пациентов после ТУР небольших аденом, сочетающихся с хроническим бактериальным простатитом.

Как и при других оперативных вмешательствах на простате, при ТУР есть риск возникновения ретроградной эякуляции, частота которой составляет от 75 до 93% случаев, что необходимо учитывать при определении оперативной тактики у больных с сохранённой половой функцией.

Трансуретральная электровапоризация простаты

Наряду с ТУР в последнее время всё шире внедряют новый метод лечения аденомы простаты - электровапоризация (или электровыпаривание) простаты. Этот метод основан на технике ТУР с применением стандартного эндоскопического набора. Разница заключена в использовании нового роликового электрода (вапортрод, или роллер), представленного несколькими модификациями, различающимися направлением распространения энергии. В отличие от ТУР при электровапоризации в зоне контакта роликового электрода с тканью простаты происходит выпаривание ткани с одновременным подсушиванием и коагуляцией. По аналогии с ТУР данную операцию можно назвать трансуретральным электровыпариванием простаты.

Сила тока, используемого при электровапоризации, на 25-50% больше, чем при стандартной ТУР. При этом глубина коагуляции при трансуретральном электровыпаривании примерно в 10 раз превышает аналогичную при ТУР, что значительно снижает кровоточивость ткани во время операции. Это выгодно отличает данный метод лечения от ТУР, которая сопровождается кровотечением разной интенсивности во время операции.

В связи с тем что техника операции трансуретрального электровыпаривания не предполагает получения материала для гистологического исследования с целью исключения латентного рака простаты, всем больным необходимо проводить исследование сыворотки крови на содержание ПСА. В случае его повышения до операции показано предварительное выполнение тонкоигольной мультифокальной биопсии простаты.

Показания к трансуретральному электровыпариванию те же, что и для ТУР. Чаще всего для обеспечения адекватного обезболивания при трансуретральном электровыпаривании используют эпидуральную анестезию. После операции уретральный катетер устанавливают на 1-2 дня.

Результаты использования трансуретрального электровыпаривания доказали её эффективность при небольших и средних размерах простаты, что позволяет рассматривать этот метод лечения как самостоятельный у данной категории больных.

Электроинцизия аденомы простаты

Наряду с трансуретральной электрорезекцией и электровапоризацией широкое применение в последнее время находит другой способ электрохирургического лечения - электроинцизия простаты. Метод предложен Е. Beer в 1930 году, но распространение получил лишь в 70-х годах, когда стал относительно широко применяться вместо ТУР у больных с аденомой простаты и склерозом шейки мочевого пузыря. В отличие от ТУР, при которой осуществляется электрохирургическое удаление тканей по окружности с помощью режущей петли, при инцизии ткани простаты и шейки мочевого пузыря не удаляют, а проводят их продольное рассечение. Таким образом, при инцизии простаты очевидна необходимость проведения биопсии простаты в предоперационном периоде при подозрении на злокачественный процесс.

Показания к проведению рассечения простаты:

• молодой возраст пациента с сохранённой половой функцией;
• небольшой объём простаты (масса железы не должна превышать 20-30 г);
• расстояние от семенного бугорка до шейки мочевого пузыря не более 3,5-4,0 см:
• преимущественно внутрипузырный рост аденомы;
• отсутствие злокачественного поражения простаты.

Электроинцизия производится на 5, 7 и 12 ч по условному циферблату копьевидным электродом. Разрез осуществляют через всю толщину гиперплазированной ткани до хирургической капсулы из точки, расположенной на 1.5 см дистальнее устья мочеточника. В конце операции коагулируют кровоточащие сосуды, а мочевой пузырь дренируют уретральным катетером на сутки.

Преимущество данной техники перед другими, где рассечение простаты осуществляется на 4, 6 и 3, 8 и 9 ч условного циферблата, заключается в проведении инцизии по естественным междолевым границам простаты, с чем связаны меньшая травматизация тканей и риск кровотечения. Однако окончательно выбрать между рассечением и резекцией можно лишь при уретроцистоскопии. которая позволяет четко определить размеры простаты и форму её роста.

[8], [9]

Аденома простаты - операции: методы лазерной хирургии

История применения лазеров в урологии насчитывает более 30 лет. Основанием для применения лазерных технологий при лечении аденомы простаты стало желание улучшить результаты ТУР за счёт уменьшения числа осложнений, в первую очередь геморрагических. Энергия лазера используется для коагуляции, рассечения и выпаривания ткани. До 60-70% лазерной энергии абсорбируется, а 30-40% отражается тканями. Абсорбция лазерного излучения, вызываемые им тканевые эффекты и глубина поражения обусловлены длиной волны и мощностью. Достигаемый термический эффект зависит также от типа подвергающихся воздействию тканей, их сочетания и васкуляризации.

Следует иметь в виду, что излучение высокой мощности, сфокусированное в небольшом объёме даже при относительно коротком времени аппликации, может быстро привести к карбонизации ткани, препятствующей дальнейшему лечению. С другой стороны, более низкая плотность энергии при более длительном времени воздействия обеспечивает глубокую коагуляцию.

Коагуляция и выпаривание относятся к базовым техникам лазерной хирургии аденомы простаты. Лечение можно осуществлять контактным и бесконтактным способами.

• Лазерная вапоризация простаты.
  • Бесконтактная (Side-fire).
  • Контактная.
• Лазерная коагуляция простаты.
  • Бесконтактная (Side-fire).
  • Контактная.
  • Интерстициальная.

Применяют также комбинированный метод, предусматривающий использование этих техник одновременно. Отдельно выделяют метод интерстициальной лазерной коагуляции простаты.

Для дистанционной (бесконтактной) эндоскопической лазерной коагуляции применяют фиброоптические волокна типа Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) со специальными наконечниками, направляющими лазерный луч под углом к продольной оси волокна. При этом угол падения в различных конструкциях составляет от 35° до 105° В зарубежной литературе метод назван визуальной (эндоскопической) лазерной аблацией простаты (VLAP или ELAP). Бесконтактная методика отличается от контактной меньшей концентрацией энергии, так как удаление наконечника волокна от поверхности ткани увеличивает рассеивание лазерного пучка и уменьшает плотность энергии.

Трансуретральную контактную лазерную вапоризацию простаты под эндоскопическим контролем осуществляют путем прямого контакта наконечника волокна с тканью. При этом благодаря созданию большой плотности энергии в месте соприкосновения волокна с тканью достигают высокой температуры, приводящей к эффекту выпаривания. Для контактной вапоризации применяют волокна со специальными сапфировыми наконечниками либо световоды с боковым направлением луча, наконечник которых защищен специальным кварцевым колпачком: STL, Ultraline, Prolase-I.

Преимущество метода - возможность одномоментного удаления гиперплазированной ткани под контролем зрения. Однако эта процедура требует больших затрат энергии и более продолжительна по сравнению с бесконтактной методикой. Так. затраты энергии при аденоме массой 20-40 г составляют от 32 до, 59,5 кДж, а при массе более 40 г могут достигать 62-225 кДж при продолжительности процедуры от 20 до 110 мин. Обычно используют мощность 60-80 Вт.

Частота интра- и послеоперационных кровотечений, недержания мочи, сексуальных расстройств и стриктур мочеиспускательного канала при контактной вапоризации значительно ниже, чем при ТУР. Одно из наиболее частых осложнений метода - длительная послеоперационная задержка мочеиспускания, которая возникает у 5-8% больных.

Комбинированная техника подразумевает сочетание контактной и неконтактной методик. При этом операцию делят на 2 этапа. Сначала контактным способом проводят рассечение простаты на 5, 7 и 12 ч условного циферблата, а затем гиперплазированную ткань коагулируют на 2, 6 и 10 ч соответственно. Метод даёт хорошие результаты при небольшом количестве осложнений.

В последнее время появились сообщения о новом эндоскопическом метоле резекции аденомы простаты с использованием гольмиевого лазера. Техника oпeрации существенно отличается от описанной выше. Гольмиевый лазер обеспечивает лучший эффект выпаривания при меньшей (до 2 мм) глубине коагуляции, что позволяет с успехом применять его для рассечения тканей. Метод подразумевает выполнение резекции средней и боковых долей простаты по периферии с последующим рассечением их в поперечном направлении и удалением. Данную технику нужно ещё изучать.

Наименее инвазивный метод лазерной терапии аденомы простаты интерстициальная лазерная коагуляция простаты, при которой световод (5 СН) вводят непосредственно в ткань простаты трансуретрально под эндоскопическим контролем или трансперитонеально под ультразвуковым наведением. Для этого применяют фиброоптические волокна с заостренными наконечниками, которые диффузно рассеивают лазерное излучение в виде сферы.

После введения наконечника в ткань простаты происходит её длительное (3-10 мин) нагревание до 66-100 °С, индуцированное лазером при низком уровне мощности (5-20 Вт). Применение низких энергий необходимо для предупреждения карбонизации (обугливания) ткани, которая уменьшает степень проникновения лазерного излучения и может вызвать перегрев и повреждение самого наконечника. Лечение проводится под перидуральной или внутривенной анестезией. В результате воздействия вокруг наконечника образуется зона коагуляционного некроза диаметром до 2,5-3 см. В зависимости от размера и конфигурации простаты во время процедуры возникает необходимость изменить положение волокна от 2 до 10 раз. что влияет на общую продолжительность операции. Среднее время операции - 30 мин. При этом суммарная доза энергии составляет от 2,4 до 48 кДж (в среднем 8,678 кДж).

Лечение больных достоверно уменьшает выраженность симптомов заболевания. увеличивает Qmax, снижает Vост, а объём простаты уменьшает на 5-48%. После лазерной терапии ирритативная симптоматика и временное послеоперационное недержание мочи наблюдают реже, чем после ТУР. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечают ирритативные симптомы у 12.6%, бактериурию у 35.6%, боль у 0,4%, вторичное кровотечение у 2,1% и стрессовое недержание мочи у 0,4% пациентов.

Таким образом, методы лазерного оперативного лечения аденомы простаты клинически эффективны и относительно безопасны. Основная причина, ограничивающая их распространение. экономическая: стоимость необходимого для лазерной хирургии оборудования многократно превышает таковую для стандартной электрорезекции или электровапоризации простаты.

Трансуретральная микроволновая термотерапия

Принципиально иные процессы наблюдают в режиме термотерапии (45-70 °С) при достижении порога температурной толерантности клеток простаты, соответствующего 45 °С. Верхняя температурная граница режима термотерапии в настоящее время чётко не определена. Разные авторы дают значения в пределах 55-80 °С. Термотерапия малоинвазивный метод, в основе которого лежит воздействие на ткань простаты несфокусированной электромагнитной энергии. При этом энергию подводят к простате с помощью трансуретральной антенны. Сеанс термотерапии обычно однократный, продолжительностью 60 мин.

Трансуретральный доступ обеспечивает:

• преимущественное воздействие на шейку мочевого пузыря и простатический отдел мочеиспускательного канала область локализации альфа-адренорецепторов;
• преимущественное воздействие на транзиторную зону простаты, где сконцентрированы основные центры пролиферации аденомы;
• наилучшие условия для создания канала оттока мочи (с учётом небольшой глубины проникновения микроволн).

Механизм действии трансуретральной микроволновой термометрии заключается в образовании зоны некроза в глубине ткани простаты при сохранении простатического отдела мочеиспускательного канала интактным. В связи с этим практически все аппараты микроволновой термотерапии снабжены системой охлаждения. Следствие температурного воздействия образование в глубине простаты очага некроза. Последующее замещение некротизированных участков более плотной фиброзной тканью приводит к тракции стенок мочеиспускательного канала к периферии, что уменьшает уретральное сопротивление и ИВО. Кроме того, термическая денатурация альфа-адренорецепторов шейки мочевого пузыря, простаты и простатического отдела мочеиспускательного канала объясняет влияние трансуретральной микроволновой термометрии на динамический компонент обструкции стойкой альфа-адреноблокадой. Специфическое воздействие микроволн на ткань простаты приводит к образованию вокруг очага некроза зоны ультраструктурных клеточных изменений, в которой проявляется антипролифератив-ный эффект термотерапии. На периферии очага нагревания наблюдают эффекты, характерные для гипертермии.

Принципиальный момент планирования сеанса термотерапии в конкретной клинической ситуации - использование оптимальной дозы поглощённой энергии. которую определяют соотношением выходной мощности и режима охлаждения мочеиспускательного канала. При этом следует иметь в виду, что недостаточное охлаждение может привести к росту числа осложнений вследствие термической травмы мочеиспускательного канала, тогда как слишком интенсивное охлаждение ведёт к уменьшению эффективности термального воздействия. Чем ниже температура охлаждающей жидкости, тем меньше максимальная температура в глубине ткани и соответственно на большем отдалении от мочеиспускательного канала находится пик максимальной температуры.

Сопоставление уродинамических показателей после трансуретральной микроволновой термометрии и ТУР показывает, что оперативное лечение имеет достоверное преимущество, однако данный термальный метод обладает сопоставимым симптоматическим эффектом. Но, учитывая послеоперационные осложнения. можно сказать, что термальное лечение значительно более безопасно, чем проведение электрорезекции.

При термотерапии наблюдали следующие побочные реакции: спазм мочевого пузыря (у 70% больных), незначительная гематурия (50-70%), дизурия (48%), боль в мочеиспускательном канале или промежности (43%). Эти симптомы не требовали прекращения лечения и исчезали самостоятельно через некоторое время. У 8,14% больных после термотерапии отмечали нарушения эякуляции.

Наиболее частым осложнением термотерапии была острая задержка мочеиспускания, которая наблюдалась практически у всех пациентов, перенесших высокоинтенсивное воздействие. Развитие острой задержки мочеиспускания требует дренирования мочевого пузыря уретральным катетером или путем троакарной цистостомии.

Трансуретральная радиочастотная термодеструкция

Идея жесткого температурного воздействия при выраженных обструктивных проявлениях была реализована в методе трансуретральной радиочастотной термодеструкции (или термоаблации) простаты (70-82 °С). В основе этого метола лежит использование энергии электромагнитных колебании длинноволнового радиодиапазона. В отличие от других видов электромагнитной энергии проникновение радиоизлучения в значительно меньшей степени зависит от свойств среды. Это делает возможным использование данного метода при аденоме простаты в сочетании с выраженными склеротическими изменениями и кальцинацией простаты, т.е. когда применение других видов термального лечения ограничено.

Смонтированная на базе уретрального катетера антенна преобразует энергию электромагнитного поля высокой частоты в тепловую, которая вызывает деструкцию тканей в результате локального повышения температуры до 80 °С и выше. В результате однократной часовой процедуры вокруг простатического отдела мочеиспускательного канала в радиусе 10 мм и более происходит образование обширной зоны коагуляционного некроза. После отторжения некротических масс через 6-8 нед в этой области формируется полость, что приводит к устранению инфравезикальной обструкции. В связи с тем что метод подразумевает термическое разрушение простатического отдела мочеиспускательного канала, необходимость в её охлаждении отпадает. Производят только местное охлаждение области семенного бугорка и поперечнополосатого сфинктера. Компьютерная система безопасности не позволяет температуре в области передней стенки прямой кишки подняться выше критического уровня в 42 °С. С учётом большого объёма тканей, подвергающихся разрушению, метод можно применять у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкции и с цистостомическим дренажем для восстановления самостоятельного мочеиспускания.

Сравнение результатов трансуретральной радиочастотной термодеструкции и ТУР показало, что по эффективности данный метод не может конкурировать с оперативным лечением, но в отдельных случаях они демонстрируют сопоставимые результаты.

Наиболее частое осложнение трансуретральной радиочастотной термодеструкции при сохранённом самостоятельном мочеиспускании острая задержка мочеиспускания, которая развивается практически у всех больных. Выраженные деструктивные изменения в области простатического отдела мочеиспускательного канала создают объективные трудности при проведении уретрального катетера. что требует экстренной цистостомии. Учитывая необходимость длительного дренирования мочевого пузыря (до 10 дней и более), процедуру целесообразно проводить при пункционной цистостомии.

Баллонная дилатация

Баллонная дилатация - направление в лечении аденомы простаты, основанное на попытках механической дилатации простатического отдела мочеиспускательного канала, имеет давнюю историю. Металлический дилататор с этой целью впервые был применен Мерсье в 1844 году. В последующем предложено несколько различающихся по устройству баллонных систем для дилатации. Существует также комбинация баллонной дилатации простатического отдела мочеиспускательного канала с одновременным проведением сеанса водной гипертермии. При этом в баллон под давлением подают подогретую до 58-60 °С жидкость.

Теоретически эффект баллонной дилатации заключается в механическом расширении мочеиспускательного канала, комиссуротомии (пересечение передней и задней междолевых комиссур). компрессии простаты и воздействии на альфа-адренорецепторы шейки мочевого пузыря и простатического отдела мочеиспускательного канала.

Манипуляцию проводят под местной анестезией эндоуретральным гелем. Баллонный катетер устанавливают под эндоскопическим или рентгенологическим контролем. Расширение баллона осуществляют под давлением в 3-4 атм. примерно до 70-90 СН.

Клинические наблюдения демонстрируют кратковременную положительную динамику субъективных и объективных показателей примерно у 70% больных. Однако через год эффект сохраняется лишь у 25% пациентов. Наиболее распространённое осложнение метода макрогематурия. Результаты последующих рандомизированных исследований свидетельствовали о неудовлетворительных отдалённых результатах применения баллонной дилатации, в связи с чем 3-е Международное совещание по вопросам гиперплазии простаты не рекомендовало этот метод для широкого применения.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Уретральные стенты

К паллиативным методам устранения инфравезикальной обструкции при аденоме простаты относят установку эндоуретральных стентов, рост интереса к которым отмечают в последнее время. Имплантацию уретральных стентов можно применять как самостоятельный метод лечения аденомы простаты или как завершающий этап различных методов лечения, когда нужно обеспечить адекватное длительное дренирование мочевого пузыря. Основные аргументы в пользу применения систем внутреннего дренирования - это уменьшение риска мочевой инфекции, уменьшение сроков госпитализации и быстрая социальная адаптация больного. Применение стентов противопоказано при наличии рецидивирующей мочевой инфекции, камнях и новообразованиях мочевого пузыря, нейрогенном мочевом пузыре, недержании мочи и деменции.

Для внутриуретрального дренирования мочевого пузыря предложено несколько устройств различной конструкции, которые по времени нахождения в задней части мочеиспускательного канала можно разделить на временные и постоянные. К временным стентам можно отнести интрауретральные катетеры, урологические спирали I и II поколения, а также саморассасывающиеся стенты.

Интрауретральные катетеры Ниссенкорна и Барнса изготавливают из полиуретана. они имеют на конце фиксирующую розетку (по типу Малеко) и нить для извлечения. Описаны случаи установки катетера Ниссенкорна сроком до 16 мес.

К временным стентам I поколения можно отнести Urospiral, Endospire и Prostacath. Этот тип стентов представляет собой туго скрученную стальную спираль диаметром от 20 до 30 СН. которая заканчивается мостиком и фиксирующим кольцом. Выпускают стенты нескольких размеров, причем Endospire и Prostacath имеют золотое покрытие. Основной фрагмент спирали размещают в простатическом. а фиксирующее кольцо - в бульбарном отделе мочеиспускательного канала так. чтобы переходный мостик находился в области наружного сфинктера мочевого пузыря. Установка стентов происходит под рентгенологическим или ультразвуковым контролем с помощью эндоскопического инструментария или специальных катетеров-проводников.

Использование перспективных материалов, например титано-никелевых сплавов с эффектом памяти (нитинол). привело к появлению уроспиралей II поколения: Memokath и Prostacoil.

Преимущество стентов с эффектом памяти - их способность изменять свои размеры под воздействием различных температур. Стент Memokath представляет собой уроспираль с внешним диаметром 22 СН и внутренним 18 СН. Перед введением стент охлаждают и устанавливают в простатическом отделе мочеиспускательного канала под визуальным контролем с помощью гибкого цистоскопа. При ирригации раствором, нагретым до 50 °С, стент расширяется и плотно фиксируется к стенке мочеиспускательного канала. При необходимости производят ирригацию мочеиспускательного канала холодным раствором (10 °С), после чего стент может быть легко перемещен на новую позицию или удален.

Спираль Prostacoil также выполнена из нитинола и состоит из двух фрагментов, соединенных мостиком. Её диаметр в охлажденном состоянии составляет 17 СН, тогда как в расправленном виде он достигает 24-30 СН. Выпускаются стенты длиной от 40 до 80 мм. Стент устанавливают в охлажденном состоянии с помощью специального катетера-проводника под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. Длинный фрагмент спирали устанавливают в простатическом, а короткий - в бульварном отделе мочеиспускательного канала. Извлекают данный стент по описанной выше методике.

Клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения временных стентов. По данным различных авторов, симптоматическое улучшение наблюдают у 50-95% больных.

После установки стента отмечают улучшение уродинамических показателей, причем Qmax может возрасти в 2-3 раза. Наблюдают существенное уменьшение V и снижение давления детрузора по данным цистоманометрии.

Осложнения внутреннего дренирования с применением временных стентов:

• миграция стента;
• мочевая инфекция;
• инкрустация стента;
• ирритативные симптомы и стрессовое недержание мочи;
• уретроррагия.

Их частота зависит от типа стента и сроков дренирования. Больше осложнений отмечают при использовании стентов I поколения. Клинический опыт применения спиралей Memokath и Prostacoil свидетельствует о частоте осложнений 7-9%, причём случаи миграции стентов и их инкрустации практически отсутствовали.

Производство саморассасывающихся стентов относят к области новейших биотехнологий. а их клиническое применение находится на стадии эксперимента. Они имеют вид уроспирали, их изготавливают из полимеров полигликолевой кислоты. Разработаны и испытаны стенты с различным запрограммированным временем рассасывания от 3 до 25 нед: PGA 3-4 нед. PDLLA 2 мес: PLLA - 4-6 мес. Их планируют применять для внутреннего дренирования мочевого пузыря после различных эндоскопических и термальных процедур (лазерной аблации, лазерной или радиочастотной интерстициальной коагуляции простаты, трансуретральной термотерапии, термотерапии, фокусированной ультразвуковой термоаблации и др.). Первый опыт клинического применения саморассасывающихся стентов свидетельствует о достижении хорошего результата при минимальном числе осложнений.

Постоянные стенты предназначены для пожизненного дренирования мочевого пузыря и имеют вид эластичной сетчатой трубки, изготовленной из металлической проволоки. К ним относят: титановый стент ASI. Urolume Wallstent. Ultraflex и Memotherm. После установки стента слизистая мочеиспускательного канала прорастает его сетчатую структуру с последующей эпителизацией через 3-6 мес. В связи с этим после длительного стояния удалить стент практически невозможно.

Изготовленный из титана стент ASI представляет складную конструкцию диаметром 26 СН, которую перед введением размещают на баллоне уретрального катетера. Стент устанавливают под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. После раздувания баллона в области простатического отдела мочеиспускательного канала он расправляется до 33 СН, за счёт чего прочно фиксируется к уретральной стенке.

Стенты Urolume и Uroflex имеют сходное устройство и вид спиралевидной металлической сетки. Urolume выпускают длиной от 15 до 40 мм и в расправленном состоянии имеет диаметр 42 СН. Стенты этого типа устанавливают под эндоскопическим контролем с помощью специальной трубки с оптическим каналом. внутри которой в сжатом состоянии находится стент. После выбора позиции специальным толкателем стент перемещают в уретру, где он расправляется и фиксируется за счёт своих эластических свойств. Вместе с тем при ошибке в позиционировании переместить стент в новое положение практически невозможно, что требует его удаления.

Стент Memotherm также представляет собой сетчатую структуру, которая. однако, имеет отличное от предыдущих устройств плетение, его изготавливают из нитинола. Первоначально его устанавливают аналогичным инструментом по описанной выше методике. При необходимости изменить положение стента производят его ирригацию холодным раствором, после чего он может быть смещен или удален. Возможна повторная установка стента в охлажденном состоянии с помощью эндоскопических щипцов. После нагревания стент расправляется и фиксируется в этом положении к уретральной стенке.

Таким образом, на основании анализа существующих методов лечения аденомы простаты можно сказать, что на современном этапе развития урологии идеального метода не существует. Внушительный арсенал средств, применяемых сегодня, ставит перед специалистами нелёгкую задачу выбора метода, оптимально соответствующего конкретной клинической ситуации. Определение показаний к тому или иному виду воздействия в итоге сводят к соблюдению баланса между эффективностью и уровнем безопасности рассматриваемого метода лечения. При этом один из определяющих факторов - обеспечение необходимого качества жизни пациента.