Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Аденотомия
Последняя редакция: 16.03.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Удаление гипертрофированной носоглоточной лимфоидной ткани – аденотомия или аденоидэктомия – относится к распространенным в ЛОР-хирургии операциям и является одним из наиболее частых оперативных вмешательств, выполняемых у детей.
Анатомия
Аденоид представляет собой разрастание лимфоидной ткани, выстилающей заднюю стенку носоглотки, образующей верхнюю часть лимфатического кольца Вальдейера. [1] Выявляется с 6-й недели беременности, кровоснабжение осуществляется из ветвей лицевой и верхнечелюстной артерий, а также щитовидно-шейного ствола. Аденоиды быстро увеличиваются в размерах в раннем детстве и достигают максимального размера к семи годам, а затем регрессируют. [2] Относительное несоответствие между увеличенной аденоидной подушечкой и маленькой носоглоткой в педиатрической популяции может привести к обструкции хоан, что приводит к хроническому дыханию через рот, нарушению дыхания во сне и обструктивному апноэ во сне. Предполагается, что при отсутствии лечения хроническое дыхание через рот влияет на рост средней части лица и окклюзию зубов, что приводит к аденоидному фации. Это проявляется хронически открытым ртом, выступающими зубами, высоким арочным небом, вывернутой верхней губой и потерей носогубной складки. [3] Считается, что обструкция отверстия евстахиевой трубы в сочетании с наличием повышенной бактериальной нагрузки в аденоиде приводит к образованию биопленки, участвующей в патогенезе среднего отита с выпотом. [4], [5]
Показания
Назофарингеальная (носоглоточная) аденоидная гипертрофия – аденоиды – является типичной у детей младшего возраста (с распространенностью до 3% общей популяции), когда аденоидные вегетации играют важную роль в борьбе с инфекциями. Но по мере роста детей лимфатическая ткань носоглотки становится менее важной: организм формирует другие иммунные способы защиты.
Но разрастание ткани или гипертрофия глоточной (аденоидной) миндалины имеет для детей негативные последствия: от хронического воспаления околоносовых пазух и заложенности носа до снижения слуха и деформации челюстно-лицевых костей – с формированием неправильного прикуса. К тому же, гипертрофия данной железы далеко не всегда поддается консервативному лечению.
И показания к проведению операции по удалению аденоидов включают:
- аденоиды 2 степени у детей;
- аденоиды 3 степени у ребенка;
- рецидивирующий аденоидит у детей.
Аденотомия у детей при аденоидах 1 степени показана в случаях отсутствия эффекта медикаментозного лечения и физиотерапии – при наличии частых респираторных заболеваний с прогрессирующей обструкцией носовых дыхательных путей, воспалений среднего уха и/или околоносовых пазух (свидетельствующих о том, что аденоиды стали резервуаром патогенных бактерий, вызывающих ушные инфекции).
Вследствие инволюции аденоидные вегетации после 30-ти лет обычно не обнаруживаются, но удаление аденоидов у взрослых может проводиться при постоянной (не связанной с ОРВИ) заложенности носа, хронических синуситах или отитах, а также для избавления от храпа и ночного апноэ, обусловленных сужением верхних дыхательных путей из-за аденоидной гипертрофии. [6]
Менее частыми показаниями к аденоидэктомии являются комплексное лечение риносинусита, гипосмии или аносмии, а также подозрения на злокачественность.
Подготовка
Перед запланированной операцией делается стандартная передняя риноскопия, рентгеновский снимок носоглотки, назальной полости и параназальных пазух. Если планируется операция под общим наркозом, необходима ЭКГ.
В список анализов на аденотомию входят: общий и биохимический анализ крови; коагулограмма; анализ крови на RW, гепатит и ВИЧ; мазок из носоглотки.
Поскольку требуется наркоз при аденотомии, на основании всех данных и возраста пациента анестезиолог принимает решение о способе обезболивания (местной аппликационной анестезии, масочного или интубационного общего наркоза). Более подробно в материале – Удаление аденоидов у детей: какой наркоз лучше?
Прием пищи перед удалением аденоидов прекращается за 10-12 часов до процедуры.
Техника проведения аденотомии
Существует широкий спектр методов аденоидэктомии, включая лазерную абляцию, кобляцию, эндоскопическое иссечение и механическое (микродебридер) иссечение. В конечном итоге решение остается за оперирующим хирургом, поскольку при использовании всех этих методов были хорошо задокументированы аналогичные успешные результаты. [7]
Лор-хирург выбирает оптимальный для каждого конкретного случая метод (вид) данного оперативного вмешательства. У разных методов разная техника проведения, и сколько длится операция аденотомии, зависит от способа их удаления.
Так, при классической аденотомии проводится местное обезболивание и используются традиционные инструменты для аденотомии (роторасширитель, петлевой аденотом Бекмана, носовые и носоглоточные щипцы, аденоидная кюретка).
Резекция аденоидов под визуальным контролем эндоскопа – эндоскопическая аденотомия (с введением эндоскопа трансназально или трансфарингиально) – проводится под общим наркозом. Процедуру могут производить с помощью кольцевого ножа, электрохирургического коагулятора (электроножа) или такого специального инструмента, как риноскопический шейвер или микродебридер. Режущая насадка риношейвера (наконечник, находящийся в полой трубке) во время вращения измельчает гипертрофированные ткани, которые отсасываются из носоглотки через внутренний отвод наконечника. И это шейверная аденотомия.
Удаляют аденоиды с помощью высокочастотных волн (3,5- 4,0 МГц) – радиоволновым скальпелем (электродом-аденотомом) хирургического прибора Сургитрон (Surgitron). Это метод радичастотной коагуляции – радиоволновая аденотомия.
Под общим наркозом посредством эндоскопического доступа осуществляется и холодноплазменная коблация аденоидов – холодноплазменная аденотомия или коблационная аденотомия с применением радиочастотного плазменного генератора. Генерируемый им электрический ток в радиочастотном диапазоне, проходя через физиологический раствор, создает вокруг электродов коблатора плазменное поле (с температурой не выше +45-60˚C). При этом разрушение гипертрофированной ткани происходит из-за разрыва молекулярных связей катионами водорода (H+) и анионами гидроксида (OH-). К преимуществам данного метода специалисты относят бескровность и безболезненность, а к основным недостаткам – образование рубцов.
Как проводится аденотомия лазером (путем лазерной коагуляции или валоризации гипертрофированной лимфоидной ткани), читайте в публикации – Операция по удалению аденоидов лазером
Противопоказания к проведению
Хотя абсолютных противопоказаний к аденоидэктомии нет, необходимо тщательно учитывать небную недостаточность. Лица с известной расщелиной неба или скрытой подслизистой расщелиной неба подвергаются значительно повышенному риску развития небно-глоточной недостаточности после аденоидэктомии, что может привести к стойкой гиперназальной речи и носовой регургитации. У таких людей была предложена частичная аденоидэктомия, ограниченная нижней третью хоаны. [8] Другие относительные противопоказания к аденоидэктомии включают значительный геморрагический диатез и активную инфекцию. [9]
Противопоказаниями к данной операции являются:
- возраст ребенка младше двух лет (при отсутствии срочных показаний относительно обструкции носовых дыхательных путей);
- острые инфекционные заболевания (в том числе, с температурой и кашлем) и период обострения любых хронических болезней;
- врожденные аномалии лицевых костей, а также наличие расщелины неба;
- геморрагические заболевания с недостаточным свертыванием крови;
- тяжелые кардиологические патологии;
- наличие онкологии.
Последствия после процедуры
После аденотомии/аденоидэктомии всегда болит горло (в первую очередь, при глотании), и в области носоглотки ощущаются боли разной интенсивности. У многих болит голова после аденотомии, а ребенок может испытывать усиливающуюся ночью оталгию (боль в ушах); это отраженные боли, которые обычно проходит спонтанно. Боль проходит самостоятельно, и обычно достаточно короткого курса простых анальгетиков, таких как парацетамол, и нестероидных противовоспалительных препаратов.
Кроме того, могут быть такие последствия, как:
- выделения из носа (прозрачные, желтые или зеленые) – насморк после аденотомии (в течение нескольких дней). Эти выделения могут стекать по задней стенке глотки и вызывать кашель;
- изменение голоса в течение двух-шести недель – вследствие исчезновения ранее существовавшей гипоназальной речи;
- неприятный запах изо рта после аденотомии из-за образовавшегося струпа;
- закладывает нос, затрудняется носовое дыхание, и после аденотомии ребенок храпит.
Как отмечают отоларингологи, насморк, заложенность носа, неприятный запах изо рта и храп после аденотомии могут продолжаться около двух недель. В принципе, это нормально, и данные последствия временные и пройдут в процессе заживления.
Экссудативный отит после аденотомии с субфебрильной температурой может быть результатом обострения хронического воспаления среднего уха при наличии в нем выпота или в случае присоединения вторичной инфекции. А при развитии воспаления отмечается более высокая температура после аденотомии.
См. также – Последствия после удаления аденоидов у детей
Как и при любом виде хирургического вмешательства, возможны осложнения после процедуры удаления аденоидов:
- кровотечение после аденотомии, а также кровотечение, возникающее во время процедуры, которое может потребовать тампонирования постназального пространства и даже эмболизации сосудов с помощью диатермии или электрокоагуляции под прямой или эндоскопической визуализацией; Послеоперационные кровотечения встречаются редко, а с широким распространением диатермии и методов прямой визуализации их частота снизилась до 0,07%. [10]
- рвота кровью и обезвоживание;
- отек мягких тканей носоглотки (в том числе, аллергического характера);
- послеоперационные рубцовые стенозы глотки;
- атлантоаксиальный подвывих (шейных позвонков С1-С2);
- повреждение евстахиевой (слуховой) трубы.
Атлантоаксиальный подвывих (синдром Гризеля) — редкое, но серьезное осложнение после аденоидэктомии. Ранее существовавшая слабость передней связки позвоночника (связанная с синдромом Дауна) и чрезмерное использование диатермии являются признанными факторами риска. Лечение включает обезболивание, иммобилизацию и нейрохирургическое вмешательство в рефрактерных случаях. [11]
Длительная небно-глоточная недостаточность встречается редко и встречается в 1 из 1500–1 из 10 000 случаев. Это приводит к гиперназальной речи и носовой регургитации. Факторы риска включают известную расщелину неба или скрытую подслизистую расщелину неба. В этих случаях следует рассмотреть возможность частичной аденоидэктомии с сохранением тканей на небно-глоточном переходе, чтобы минимизировать риск. В редких случаях для улучшения тяжелых нарушений речи и глотания требуется реконструктивная хирургия. [12]
В некоторых случаях отмечается повторный рост аденоидов с необходимостью ревизионной аденоидэктомии. [13] Также возможна гипертрофия других лимфоидных тканей кольца Вальдейера (частью которого является носоглоточная миндалина).
Уход после процедуры
Успешность и быстрота реабилитации после аденотомии во многом зависят от правильного ухода.
Большинство родителей прооперированных детей интересует, нужно ли принимать антибиотики после аденотомии? В отдельных случаях – при высокой температуре и более густых выделения из носа – врач может назначить антибактериальные препараты. Местно применяют капли Протаргол после аденотомии; они содержат протеинат серебра, который оказывает антисептическое, бактерицидное, противовоспалительное и вяжущее действие.
Однако не все местные средства в виде капель или спреев с противомикробным действием подходят. В частности, назальный спрей Полидекса после аденотомии (содержащий кортикостероид Дексаметазон, сосудосуживающий Фенилэфрин и антибиотитки Неомицин и Полимиксин В) может применяться для предотвращения воспаления и уменьшение ощущения заложенности носа только детям старше 15-ти.
Также может уменьшить заложенность носа противовоспалительный назальный спрей Мометазон или Назонекс после аденотомии, и его допускается приметь детям старше трех лет. Но данное средство относится к кортикостероидам, а они способны замедлить заживление после ЛОР-операций.
Основные рекомендации после аденотомии касаются предупреждения носовых кровотечений, для чего в течение трех-пяти дней применяются противоотечные и судосуживающие капли после аденотомии: Нафтизин или Санорин, а также капли и спреи от заложенности носа с оксиметазолином, к примеру, Називин, Назол или Риназолин.
Отвечая на вопрос, можно ли гулять после аденотомии, врачи не рекомендуют выходить на прогулку с ребенком в первые 7-8 дней после операции. Ребенку нужно отдохнуть дома (маме или папе на 10-12 дней дается больничный после аденотомии у ребенка), и в течение недели следует исключить физические нагрузки, купание в горячей воде и пребывание на солнце.
Кроме того, нужно следить на показателями температуры тела и обеспечить ребенку щадящее питание, то есть необходима диета после аденотомии, подробнее – Что кушать после удаления аденоидов у детей?
Родители часто спрашивают врачей: «Будет ли ребенок болеть ОРВИ после аденотомии?» Надо учитывать то, что удаление аденоидов не связано со снижением вероятности заражения респираторными вирусами, но оно решает более важные проблемы, связанные с патологической гипертрофией аденоидных вегетаций.
Полезная информация в статье – Аденоиды у ребенка: лечить или удалить?