Альбумин: переливание альбумина

Важнейший белок плазмы - альбумин, растворы которого широко используют в хирургической практике. Опыт показывает, что использование растворов альбумина - «золотой стандарт» трансфузионной терапии критических состояний, обусловленных гиповолемией и интоксикацией.

Альбумин - белок с относительно небольшой молекулой, молекулярный вес которой находится в пределах 66 000-69 000 дальтон. Он легко входит в соединения как с анионами, так и с катионами, чем обусловлена его высокая гидрофильность. Расчёты показали, что каждый грамм альбумина привлекает из интерстициального во внутрисосудистое пространство 18-19 мл воды. На практике из-за «капиллярной утечки» переливаемого альбумина подобных результатов, как правило, не получают.

Уровень альбумина в нормальных условиях у взрослого человека равен 35-50 г/л, что составляет 65% от общего белка. Он избирательно синтезируется в печени со скоростью 0,2 г/кг массы тела в сутки. В сосудистом русле 40% всего альбумина, остальные 60% - в интерстициальном и внутриклеточном пространствах. Между тем именно эти 40% альбумина на 80% обусловливают коллоидно-осмотическое давление плазмы крови.

Альбумин не только играет важнейшую роль в поддержании коллоидно-осмотического давления плазмы, но и выполняет в организме транспортную и дезинтоксикационную функции. Он участвует в транспорте таких эндогенных субстанций, как билирубин, гормоны, аминокислоты, жирные кислоты, минеральные вещества, связывает экзогенные токсические субстанции, поступающие в организм. Благодаря наличию тиольной группы альбумин способен связывать и удалять свободные радикалы из русла крови. Кроме этого, он ускоряет реакцию антиген-антитело, способствуя агглютинации антител на поверхности мембраны эритроцитов. Существенное значение имеет альбумин в регуляции КОС, так как он входит в буферную систему крови.

В единицу времени синтезом альбумина заняты от одной трети до половины всех печёночных клеток. Гормоны (инсулин, кортизон, тестостерон, адренокортикотропный гормон, факторы роста и тиреоидный гормон) способны увеличивать скорость синтеза альбумина гепатоцитами, а стрессовые состояния, сепсис, голодание, гипертермия и пожилой возраст замедляют этот процесс. Синтезированный альбумин в течение двух минут поступает в циркуляцию. Время полужизни альбумина составляет от 6 до 24 сут, в среднем 16 дней. Так как все три пространства (внутрисосудистое, интерстициальное и внутриклеточное) находятся в организме человека в динамическом равновесии, то внутрисосудистый пул альбумина постоянно, со скоростью 4,0-4,2 г/(кгхсут) обменивается с внесосудистым пулом.

Многообразие функций, выполняемых альбумином в организме, служит основанием для использования его в лечении различной патологии. Нередко имеет место как переоценка возможностей коррекции уровня альбумина в русле крови реципиента с помощью переливания растворов донорского альбумина различной концентрации, так и недооценка опасности дефицита альбумина и необходимости его коррекции с помощью многократных (не единичных!) переливаний его растворов.

Основные показания к использованию альбумина в хирургической практике:

• острая массивная кровопотеря;
• снижение уровня альбумина в плазме ниже 25 г/л;
• уровень коллоидно-осмотического давления плазмы ниже 15 мм рт.ст. Выпускают растворы альбумина различной концентрации: 5%, 10%, 20%, 25%,
• расфасованные по 50, 100, 200 и 500 мл. Только 5% раствор альбумина изоонкотический (около 20 мм рт.ст.), все остальные концентрации альбумина относят к гиперонкотическим.

Оптимально при острой массивной кровопотере применение 5% раствора альбумина. Если же трансфузионная терапия острой массивной кровопотери начата с опозданием или объём кровопотери велик и есть признаки геморрагического гиповолемического шока, то показано переливание 20% альбумина в одну вену с одновременным введением солевого раствора в другую, что обладает существенными преимуществами для стабилизации гемодинамических нарушений.

Необходимость повторных переливаний альбумина и продолжительность применения зависят от тех задач, которые поставил перед собой врач, начиная альбуминотерапию. Как правило, цель - поддержание коллоидно-осмотического давления на уровне 20 мм рт.ст. или концентрации альбумина в плазме 25±5 г/л, что эквивалентно общей концентрации белка в крови 52 г/л.

Вопрос о целесообразности применения гиперонкотических растворов альбумина при различных формах шока и в тех ситуациях, когда нет выраженной гиповолемии и резкого снижения коллоидно-осмотического давления, ещё не решён окончательно. С одной стороны, способность альбумина быстро повышать коллоидно-осмотическое давление плазмы и уменьшать количество жидкости в лёгочном интерстициальном пространстве может сыграть положительную роль в предупреждении и лечении «шокового лёгкого» или респираторного дистресс-синдрома взрослых. С другой стороны, введение гиперонкотических растворов альбумина даже здоровым лицам повышает у них транскапиллярную утечку альбумина в интерстициальное пространство с 5 до 15%, а при поражении лёгочных альвеол наблюдают усиление этого феномена. Одновременно наблюдают уменьшение отведения белка из лёгочной паренхимы с лимфой. Следовательно, «онкотический эффект» перелитого альбумина быстро «растрачивается» в результате перераспределения и аккумуляции альбумина в интерстициальном пространстве, что может привести к развитию интерстициального отека лёгких. Поэтому следует быть очень осторожным в условиях нормального или незначительно сниженного коллоидно-осмотического давления при трансфузионной терапии шока с назначением гиперонкотических растворов альбумина.

Введение растворов альбумина противопоказано больным с артериальной гипертонией, выраженной сердечной недостаточностью, отёком лёгких, кровоизлиянием в мозг из-за возможного усиления тяжести этих патологических состояний вследствие увеличение объёма циркулирующей плазмы. Указание в анамнезе на повышенную чувствительность к белковым препаратам также требует отказа от назначения препаратов альбумина.

Реакции на введение препаратов альбумина встречают редко. Побочное действие альбумина чаще всего - следствие аллергии на чужеродный белок и проявляется гипертермией, ознобом, уртикарной сыпью или крапивницей, реже - развитием гипотонии. Последнее обусловлено наличием в альбумине активатора прекалликреина, гипотензивное действие которого заметно при слишком быстром введении раствора. Побочные реакции бывают ранними - в течение двух часов от начала переливания (чаще при использовании 20-25% раствора альбумина) и поздними - спустя 1-3 сут после.

Отечественные растворы альбумина нужно хранить в холодильнике при температуре 4-6 °С. Зарубежные препараты альбумина этого не требуют. Все растворы альбумина переливают только внутривенно. При необходимости разбавления препарата в качестве разбавителей можно использовать 0,9% раствор хлорида натрия или водный 5% раствор глюкозы. Растворы альбумина вводят отдельно, их не следует смешивать с белковыми гидролизатами, растворами аминокислот. Препараты альбумина совместимы с компонентами крови, стандартными солевыми растворами и растворами углеводов. Обычно скорость переливания растворов альбумина у взрослых пациентов составляет 2 мл/мин. При выраженной гиповолемии (причина шока) объём, концентрацию и скорость переливаемого альбумина необходимо адаптировать к конкретной ситуации. Эти параметры во многом зависят от ответа на трансфузионную терапию.

Нарушением техники переливания может быть обусловлено и появление циркуляторной перегрузки. Чем выше концентрация вводимого раствора альбумина, тем медленнее должна быть скорость его введения и более тщательным контроль за состоянием реципиента. Риск развития побочных реакций также возрастает с ростом концентрации вводимого раствора, особенно при наличии у пациента иммунокомплексной патологии или аллергической предрасположенности.

Циркуляторная перегрузка развивается обычно во время переливания или непосредственно после его окончания, для неё характерна одышка, тахикардия, повышение АД, акроцианоз и возможное развитие отёка лёгких. Терапия предусматривает прекращение переливания, назначение диуретиков (внутривенно), интраназально или через маску - кислород, придание пациенту возвышенного положения головного конца. Иногда прибегают к кровопусканию в объёме до 250 мл. При отсутствии эффекта больного переводят в реанимационное отделение.

Аллергические проявления лечат антигистаминными препаратами внутримышечно или внутривенно. При анафилактических трансфузионных реакциях на альбумин необходимо прекращение переливания, подача кислорода и введение внутривенно солевого раствора с параллельным введением эпинефрина 0,3-0,5 мл раствора 1:1000 подкожно. Эпинефрин можно вводить повторно ещё дважды с интервалом 20-30 мин. При появлении бронхоспазма - эуфиллин, атропин, преднизолон. При неэффективности терапии - срочный перевод в реанимационное отделение.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]