Анафилактический шок

Анафилактический шок - это крайняя, угрожающая жизни форма анафилаксии, когда из-за массивного выброса медиаторов воспаления резко падает артериальное давление, нарушается дыхание и кровообращение. Счёт идёт на минуты: раннее введение адреналина спасает жизнь и снижает риск осложнений. Это не «аллергия посильнее» - это отдельная неотложная ситуация, требующая немедленной медицинской помощи и последующего наблюдения у аллерголога.

Ключевые три факта, о которых должен помнить любой человек с риском анафилаксии: первое - адреналин вводится как можно раньше в наружную поверхность бедра, второе - антиистаминные и глюкокортикоиды не заменяют адреналин и работают как вспомогательные средства, третье - после эпизода нужен план действий, обучение и оценка причин у специалиста.

Сегодня подход к анафилаксии уточнён: есть обновлённые диагностические критерии, пересмотрены роли старых «привычных» лекарств, упорядочены показания к наблюдению в стационаре, а также появились безинъекционные формы адреналина, одобренные в ряде стран для экстренной терапии у части пациентов. Всё это важно учитывать в практике и в просвещении пациентов. [1]

Код по Международной классификации болезней

В десятой редакции Международной классификации болезней анафилаксия и анафилактический шок относятся к блоку «Неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках». Наиболее часто применяемые коды: T78.0 - анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу; T78.2 - анафилактический шок неуточнённый; дополнительные коды позволяют уточнить причину и обстоятельства.

Одиннадцатая редакция МКБ выделяет анафилаксию в рубрику 4A84 с детализированными подкатегориями по триггерам: пищевая, лекарственная, ядов насекомых, провоцируемая физическими факторами, при ингаляционном и контактном воздействии, а также вторичная при мастоцитарных нарушениях. Такая детализация облегчает учёт, эпиднадзор и планирование профилактики. [2]

Таблица 1. Коды для анафилаксии в МКБ-10 и МКБ-11

Классификатор	Основные коды	Примеры уточнений
МКБ-10	T78.0, T78.2, T78.3, T78.4	T78.0 - шок на пищу; T78.2 - шок неуточнённый; T78.3 - ангионевротический отёк
МКБ-11	4A84.x	4A84.0 - пищевая; 4A84.1 - лекарственная; 4A84.2 - яды насекомых; 4A84.3 - физфакторы; 4A84.4 - ингаляционные аллергены; 4A84.5 - контакт; 4A84.6 - вторичная при мастоцитозе; 4A84.Y/Z - другие/неуточнённые

Эпидемиология

За последние десятилетия заболеваемость анафилаксией растёт во многих странах. Госпитализации из-за анафилаксии учащаются, что связывают с изменением экспозиций, лекарственной нагрузкой и лучшей распознаваемостью. Смертность остаётся низкой, но непренебрежимой, особенно при задержке введения адреналина. [3]

Пул данных из мета-анализов показывает, что доля двуфазных реакций (повторное ухудшение после кажущегося разрешения симптомов) обычно около 4-5 %, а не «до 20 %», как писали в старых руководствах. Риск выше при тяжёлом первом эпизоде и необходимости нескольких доз адреналина. [4]

Причины различаются по возрастам и регионам: у детей чаще доминирует пища, у взрослых - лекарства и яды перепончатокрылых; вклад физических кофакторов (нагрузка, алкоголь, нестероидные противовоспалительные средства) в пищевую анафилаксию недооценивается. [5]

Смертельные исходы редки и, как правило, связаны с поздним введением адреналина, наличием тяжёлой астмы, сердечно-сосудистыми заболеваниями, пожилым возрастом и труднодоступностью экстренной помощи. [6]

Таблица 2. Ключевые эпидемиологические ориентиры

Показатель	Современная оценка
Тренд заболеваемости	Рост госпитализаций в ряде стран
Доля двуфазных реакций	Около 4-5 % случаев
Основные триггеры	Пища (дети), лекарства и яды насекомых (взрослые)
Главные факторы летальности	Задержка адреналина, астма, сердечно-сосудистые болезни, пожилой возраст

Причины

Иммуноглобулин-E-опосредованные реакции встречаются чаще всего: аллерген перекрёстно связывает иммуноглобулин E на тучных клетках и базофилах, что запускает выброс медиаторов (гистамин, триптаза, лейкотриены). Такие реакции типичны для пищевых аллергенов, ядов перепончатокрылых, латекса и части лекарств. [7]

Не-иммуноглобулин-E-опосредованные механизмы тоже важны. Некоторые лекарства и вещества способны напрямую активировать тучные клетки через рецептор MRGPRX2; есть и комплемент-опосредованные реакции (так называемая «псевдоаллергия, связанная с активацией комплемента», CARPA), известная, например, для липосомальных препаратов и контрастных средств. Эти пути клинически могут имитировать анафилаксию и требуют той же экстренной тактики. [8]

Важная особая форма - альфа-гал-синдром: отсроченная анафилаксия на красное мясо после сенсибилизации к углеводу альфа-гал. Он может объяснять «непонятные» ночные эпизоды спустя 3-6 часов после еды. Современные руководства предлагают целенаправленно исключать эту причину при неясной анафилаксии. [9]

Отдельно стоят периоперационные реакции (анестетики, антибиотики, латекс), а также индуцированные моноклональными антителами и железосодержащими инфузиями - их механизм может быть смешанным или не-иммуноглобулин-E-зависимым. [10]

Факторы риска

К факторам тяжёлого течения относят неконтролируемую бронхиальную астму, сердечно-сосудистые заболевания, пожилой возраст, прежние тяжёлые реакции, мастоцитоз и наследственную альфа-триптаземию (повышенный базальный уровень триптазы). Продолжается дискуссия о роли бета-блокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента: обновлённые рекомендации предлагают индивидуальный баланс риска и пользы, а не автоматическую отмену. [11]

Кофакторы, усиливающие пищевую анафилаксию, - физическая нагрузка, алкоголь, нестероидные противовоспалительные средства, инфекции, стресс, недосыпание. Они снижают порог реакции и утяжеляют её. [12]

Для укусов насекомых риск повторной системной реакции высок без специфической иммунной терапии. Веномная иммуннотерапия снижает риск будущих системных реакций с высокой эффективностью и улучшает качество жизни. [13]

У младенцев и малышей клиника может быть «а-типична» (например, внезапная вялость, громкий плач, отказ от еды), а тяжесть реакции не зависит от возраста. Это учтено в новых практических параметрах. [14]

Патогенез

При иммуноглобулин-E-опосредованной анафилаксии аллерген перекрёстно связывает рецепторы иммуноглобулина E на тучных клетках, что приводит к их активации и быстрой дегрануляции. Выброс медиаторов вызывает вазодилатацию, увеличение сосудистой проницаемости, бронхоспазм, отёк слизистых, зуд и крапивницу, а при массивном высвобождении - системную гипотензию и шок.

Не-иммуноглобулин-E-механизмы включают прямую активацию рецептора MRGPRX2 на тучных клетках (катионные лекарственные молекулы, часть контрастов), а также активацию системы комплемента с образованием анафилатоксинов. Клинически это может быть неотличимо от «классической» анафилаксии - подход в экстренной помощи одинаковый. [15]

Системные эффекты медиаторов затрагивают все звенья: сосудистое русло (резкое падение общего периферического сопротивления), сердце (тахикардия, аритмии), гладкую мускулатуру бронхов (бронхоспазм), слизистые (отёк гортани, носоглотки), желудочно-кишечный тракт (спазмы, диарея). В тяжёлых случаях развиваются шок и гипоксия.

Двуфазная анафилаксия рассматривается как повторный выброс медиаторов или продолжающееся всасывание аллергена из кишечника при пищевых реакциях. Риск выше при тяжёлом первом этапе, позднем введении адреналина и необходимости нескольких доз. [16]

Симптомы

Начало внезапное и быстрое. Кожные признаки (крапивница, зуд, покраснение, отёк губ и век) встречаются часто, но могут отсутствовать у каждого пятого, особенно при доминировании респираторных или сердечно-сосудистых проявлений - это критично для распознавания. [17]

Со стороны дыхательных путей - охриплость, стридор, чувство «комка» в горле, кашель, одышка, свисты, цианоз. Со стороны кровообращения - головокружение, слабость, нитевидный пульс, гипотензия вплоть до коллапса и потери сознания.

Желудочно-кишечные симптомы включают схваткообразные боли, тошноту, рвоту, диарею. Неврологические - тревога, ощущение обречённости, спутанность, судороги на фоне гипоксии.

У младенцев возможны внезапная вялость, отказ от груди/бутылочки, повторная рвота, бледность, «петехии» от кашля; родители часто описывают «что-то не так». Это не повод ждать - алгоритм тот же. [18]

Таблица 3. Клинические критерии высокой вероятности анафилаксии (упрощено)

Блок	Примеры признаков
Дыхательные пути	Стридор, охриплость, чувство сдавления горла, бронхоспазм, гипоксия
Кровообращение	Гипотензия, синкопе, коллапс, признаки шока
Кожа/слизистые	Генерализованная крапивница, отёк губ, век, языка (могут отсутствовать)
ЖКТ	Схваткообразная боль, рвота, диарея на фоне других системных симптомов

Классификация, формы и стадии

Выделяют анафилаксию по ведущей системе поражения (дыхательная, сердечно-сосудистая, кожно-слизистая, смешанная) и по тяжести - от умеренной с вовлечением одной системы до тяжёлой с гипотензией, дыхательной недостаточностью и нарушением сознания. Различают рефрактерную анафилаксию - отсутствие улучшения после двух корректных внутримышечных доз адреналина и инфузионной терапии. [19]

Двуфазная анафилаксия - возвращение симптомов после безсимптомного «светлого промежутка» не менее часа; чаще в первые 8-12 часов, но описана вплоть до 72 часов. Риск мал, но выше при изначальной тяжести. [20]

Отдельно классифицируют триггер-специфические формы: пищевая, лекарственная, ядов насекомых, физически провоцируемая (включая индуцированную нагрузкой), ингаляционная и контактная; в МКБ-11 это отражено структурно. [21]

Существуют особые сценарии: периоперационная, индуцированная иммунобиологическими препаратами, железосодержащими инфузиями, а также синдром Коуниса (острый коронарный синдром, спровоцированный медиаторами тучных клеток). Тактика в остром периоде остаётся единообразной: адреналин, позиционирование, кислород, жидкостная ресусцитация. [22]

Осложнения и последствия

Главные ранние осложнения - дыхательная недостаточность из-за отёка гортани/тяжёлого бронхоспазма и шок с повреждением органов-мишеней. Возможны аритмии, ишемия миокарда, особенно у пожилых и при сопутствующей кардиопатологии.

Поздние осложнения включают двуфазное ухудшение и «протяжённую» анафилаксию на фоне продолжающегося всасывания пищевого аллергена. У части пациентов - психологические последствия: страх рецидива, избегающее поведение, снижение качества жизни - всё это требует плана, обучения и иногда психологической поддержки. [23]

Неадекватная тактика (задержка адреналина, упор на антиистаминные) ассоциируется с худшими исходами. В стационаре возможны осложнения инфузионной терапии и вазопрессоров, поэтому нужны протоколы и мониторинг. [24]

Для людей с анамнезом укусов перепончатокрылых без веномной иммуннотерапии остаётся высокий риск повторных системных реакций, вплоть до тяжёлых. Иммуннотерапия уменьшает риск будущих серьёзных реакций и улучшает контроль над ситуацией. [25]

Когда обращаться к врачу

Немедленно - при любых быстрых системных симптомах после потенциального контакта с аллергеном: затруднение дыхания, охриплость или «ком в горле», генерализованная крапивница с головокружением, падение давления, сильная слабость, внезапная вялость у ребёнка. Сначала ввести адреналин согласно плану, затем вызвать скорую помощь.

Даже при полном купировании симптомов после адреналина нужно медицинское наблюдение, так как возможен ранний рецидив или скрытая дыхательная/кардиальная проблема. В дальнейшем всем пациентам требуется консультация аллерголога для поиска причины и формирования индивидуального плана действий. [26]

Пациенты с тяжёлой астмой, сердечно-сосудистыми заболеваниями, беременные, пожилые и живущие далеко от экстренной помощи - группа повышенного риска, им нужно более длительное наблюдение после эпизода. [27]

Диагностика

Шаг 1. Клиническое распознавание. Диагноз в остром периоде клинический. Не ждём сыпь и не «проверяем давление» перед адреналином - ориентируемся на внезапность, быстрый прогресс и вовлечение дыхания/кровообращения, при наличии кожных признаков или без них. [28]

Шаг 2. Первичные остропериодные исследования. Пульсоксиметрия, артериальное давление, электрокардиограмма по показаниям. При возможности - кровь на триптазу через 1-2 часа от начала симптомов (или как можно раньше) и повторный «базальный» уровень спустя 24-48 часов для подтверждения всплеска над фоном. Это помогает верифицировать анафилаксию и выявить мастоцитарные расстройства. [29]

Шаг 3. Этиологический поиск после стабилизации. Специфические иммуноглобулин-E-тесты и кожные пробы к вероятным триггерам (пища, латекс, яды насекомых, лекарства), провокации под контролем в специализированном центре, оценка альфа-гал-синдрома при ночных или отсроченных реакциях. При тяжёлых реакциях на укусы - оценка для веномной иммуннотерапии. [30]

Шаг 4. Оценка фоновых рисков. Измерение базальной триптазы, скрининг на мастоцитоз/наследственную альфа-триптаземию при повторных, идиопатических или очень тяжёлых реакциях; разбор сопутствующей терапии (бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента) с врачом по принципу соотнесения рисков. [31]

Таблица 4. Диагностический минимум после эпизода

Задача	Что делаем	Зачем
Подтверждение	Триптаза в 1-2 часа и базальная через 24-48 часов	Объективизировать эпизод и выявить мастоцитарные нарушения
Этиология	Специфический иммуноглобулин E, кожные тесты, по показаниям провокации	Найти триггер и управлять риском
Риск-профиль	Базальная триптаза, оценка астмы, анализ лекарств	Предсказать тяжесть и корректировать лечение
План	Обучение, план действий, подбор адреналин-носителя	Снизить риск рецидива и смертность

Дифференциальная диагностика

Вазовагальный обморок может имитировать коллапс, но сопровождается брадикардией и холодным потом, без крапивницы и бронхоспазма. Тяжёлый приступ астмы без экспозиции аллергену вызовет изолированную дыхательную симптоматику без системной гипотензии и без типичной кожной картины.

Отёк Квинке, связанный с брадикинином (например, при наследственном ангиоотёке или приёмe ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента), протекает без крапивницы, с преимущественным отёком лица и гортани и не отвечает на адреналин, антиистаминные и глюкокортикоиды - здесь нужен икатибант/концентрат ингибитора С1-эстеразы. Скомброидное отравление рыбой даёт приливы и зуд, но часто сопровождается другими пищевыми отравлениями в группе. Карциноидные приливы и панические атаки имитируют часть симптомов, но анамнез и триггеры иные. [32]

Таблица 5. Что похоже на анафилаксию и как отличить

Состояние	Отличия от анафилаксии
Вазовагальный обморок	Брадикардия, потливость, улучшение лёжа, нет крапивницы/бронхоспазма
Приступ астмы	Изолированная дыхательная симптоматика, нет системной гипотензии
Брадикининовый ангиоотёк	Нет крапивницы, слабый ответ на адреналин/антиистаминные
Скомброидное отравление	Эпидсвязь с рыбой, часто группа случаев, запах/вкус испорченной рыбы
Карциноид/паническая атака	Хроничность/контекстные триггеры, нет острых системных признаков шока

Лечение

Первое и главное - немедленное введение адреналина в наружную поверхность средней трети бедра. Это делается как только распознаны быстрые системные признаки. Доза для взрослых и подростков старше 12 лет обычно 0,5 миллиграмма, детские дозы зависят от возраста и массы тела; при отсутствии улучшения введение повторяют через 5 минут. Раннее введение ассоциировано с лучшими исходами и меньшим риском двуфазного течения. [33]

Положение пациента - лёжа на спине с приподнятыми ногами (или полусидя, если так легче дышать), без резких перемещений; беременную укладывают на левый бок. Подключают кислород, мониторинг, обеспечивают венозный доступ и начинают струйное введение кристаллоидов при гипотензии. Ранняя инфузионная терапия критична при шоке. [34]

Антиистаминные средства и глюкокортикоиды - вспомогательные препараты. Их дают после стабилизации для контроля кожных симптомов и, возможно, снижения длительности реакции, но они не предотвращают дыхательные и сосудистые осложнения и не заменяют адреналин. Современные рекомендации не советуют полагаться на них в острой фазе. [35]

При рефрактерной анафилаксии (нет улучшения после двух корректных внутримышечных доз адреналина и инфузии) переходят к внутривенной инфузии адреналина в мониторируемых условиях; возможны вазопрессоры, ингаляционный сальбутамол при бронхоспазме, небулайзерный адреналин при отёке верхних дыхательных путей после внутримышечного адреналина. Нужны протоколы разведения, отдельная пометка о рисках внутривенного пути. [36]

Если пациент принимает бета-блокатор и остаётся гипотензивным и бронхоспастическим, рассматривают внутривенный глюкагон (болюс с последующей инфузией). Он обходит блокаду бета-рецепторов, улучшая хроно- и инотропию. Это - специализированная терапия, проводимая бригадой/стационаром. [37]

В ряде стран доступны автоинжекторы адреналина разных доз (0,15 мг; 0,3 мг; 0,5 мг). Выбор зависит от массы тела и локальных регуляций; пациентам и их близким обязательно обучение технике и составление письменного плана. В медицинских учреждениях приоритет - адреналин из ампулы шприцем, потому что так точнее задать дозу и легче повторять введения. [38]

Новые формы доставки адреналина. В 2024 году в США и Европейском Союзе одобрен назальный спрей адреналина для экстренного лечения анафилаксии у пациентов определённого веса; в 2025 году расширены показания в США и начаты процедуры внедрения в ряде стран. Важно: доступность зависит от юрисдикции, а инъекционный адреналин остаётся стандартом, особенно при тяжёлых реакциях, когда требуется быстрая титрация дозы и инфузия. Обучение пациентов учитывает конкретные доступные устройства. [39]

Наблюдение после купирования. Минимальная длительность зависит от тяжести реакции и отклика на первую дозу адреналина. При «низком риске» (быстрый полный ответ на одну дозу, раннее введение, нет факторов риска) обсуждается короткое наблюдение; при большинстве сценариев рекомендуют 4-6 часов после последней дозы адреналина; при тяжёлом течении, необходимости повторных доз, сопутствующей астме, труднодоступности медицины - наблюдение 12 часов и более или госпитализация. Чёткие критерии ускоренной выписки и длительного наблюдения приведены в современных кратких клинических обзорах. [40]

После выписки. Всем - направление к аллергологу, обучение, план экстренных действий, подбор и рецепт средств с адреналином, обучение родственников и персонала детсада/школы/работы. Пациентам с анамнезом жизнеугрожающих реакций на укусы насекомых - оценка на веномную иммуннотерапию (она существенно снижает риск будущих системных реакций). Пациентам с подозрением на мастоцитоз - углублённая диагностика по показаниям. [41]

Таблица 6. Дозы адреналина (ориентиры по возрасту и устройствам)

Группа	Рекомендуемая стартовая доза (внутримышечно)	Доступные дозировки автоинжекторов*
< 6 месяцев	0,1-0,15 мг	0,1 мг (доступен в отдельных странах)
6 месяцев - 6 лет	0,15 мг	0,15 мг
6 - 12 лет	0,3 мг	0,3 мг
> 12 лет и взрослые	0,5 мг (обычно)	0,3 мг или 0,5 мг (по массе тела и локальным рекомендациям)

* Наличие и дозировки зависят от страны. Повтор вводят через 5 минут при недостаточном ответе. В стационаре предпочтительно дозирование из ампулы. [42]

Таблица 7. Наблюдение после эпизода: ориентиры

Сценарий	Минимальное наблюдение
Быстрый полный ответ на одну дозу, раннее введение, отсутствие факторов риска	Может рассматриваться короткое наблюдение (по локальным протоколам)
Большинство случаев	4-6 часов после последней дозы адреналина
Тяжёлая анафилаксия, повторные дозы, сопутствующая астма, трудный доступ к помощи, беременность, пожилой возраст	≥ 12 часов или госпитализация

Профилактика

Персональный план действий - основа профилактики смертности: распознавание ранних признаков, немедленное само-введение адреналина, вызов скорой помощи, повторная доза при необходимости. План следует обсуждать с родственниками и персоналом школ/детсадов/работы. [43]

Стратегии избегания зависят от триггера: при пищевых аллергиях - чтение этикеток, коммуникация в общепите, работа с диетологом; при укусах насекомых - защитная одежда, поведенческие меры, ранняя эвакуация жала; при медикаментозной анафилаксии - ярлыки в карте, браслет медицинского оповещения, альтернативные препараты. [44]

Веномная иммуннотерапия показана пациентам с системными реакциями на укусы перепончатокрылых и снижает риск последующих системных реакций с высокой эффективностью; в ряде случаев рассматривется и при кожных генерализованных реакциях у взрослых ради улучшения качества жизни. [45]

Управление сопутствующими состояниями (контроль астмы), взвешенные решения по бета-блокаторам и ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента, обучение технике использования устройств с адреналином - всё это снижает риск тяжёлых исходов. [46]

Прогноз

При своевременном введении адреналина и правильной тактике большинство эпизодов заканчиваются полным восстановлением без последствий. Риск двуфазной реакции невелик, но реален; грамотное наблюдение позволяет её выявить и купировать. [47]

Долгосрочный прогноз зависит от триггера и принятых мер профилактики. У пациентов с аллергией на яды насекомых веномная иммуннотерапия резко снижает риск и улучшает качество жизни. При пищевой анафилаксии прогноз определяется навыками избегания и готовностью к экстренной помощи. [48]

Повторные идиопатические эпизоды требуют углублённого поиска: базальная триптаза, мастоцитоз, альфа-гал-синдром, не-иммуноглобулин-E-механизмы. Индивидуальный план, обучение и доступность адреналина - ключ к безопасности. [49]

FAQ

Можно ли «подождать», пока подействуют антиистаминные? Нельзя. Антиистаминные не предотвращают жизнеугрожающие дыхательные и сосудистые нарушения. Первая линия - адреналин в бедро. [50]

Опасен ли адреналин? При внутримышечном введении по показаниям польза превышает риск; нежелательные эффекты обычно кратковременны (тремор, сердцебиение). Задержка адреналина многократно опаснее. [51]

Сколько устройств с адреналином носить? Большинству - два, чтобы ввести повторную дозу через 5 минут при неполном ответе или ошибке применения. Конкретика зависит от страны и назначения врача. [52]

Что с назальным адреналином? В ряде стран одобрены назальные формы для экстренного лечения у пациентов определённого веса. Это расширяет доступность терапии, но инъекционный адреналин остаётся стандартом, особенно при тяжёлых реакциях. Следуйте местным рекомендациям и плану, согласованному с аллергологом. [53]

Как снизить риск повторения после укуса насекомого? Обсудите с аллергологом веномную иммуннотерапию - это единственный метод, доказанно предотвращающий будущие системные реакции у большинства пациентов. [54]