Анатомия и физиология вен нижних конечностей

Классическая анатомия объединяет пути оттока крови из нижних конечностей в две системы: поверхностную и глубокую. С позиции сосудистой хирургии целесообразно выделить третью систему - перфорантные вены.

Поверхностная венозная система нижних конечностей состоит из большой подкожной вены (v. saphena magna) и малой подкожной вены (v. saphena parva). Клиницисты часто имеют дело еще с одной подкожной веной - латеральной, отличительной чертой которой является наличие многочисленных связей с глубокими венами. Латеральная поверхностная вена может впадать в большую подкожную вену, но может самостоятельно дренировать в бедренную вену или нижнюю ягодичную вены. Частота ее наблюдений не превышает 1%. Она может поражаться одновременно с большой и малой подкожной венами, но мы наблюдали и изолированный патологический процесс в ее бассейне.

Большая подкожная вена является продолжением внутренней краевой вены стопы. Кпереди от медиальной лодыжки ствол большой подкожной вены располагается тотчас под кожей и у подавляющего большинства здоровых и больных людей в вертикальном положении хорошо визуализируется и пальпируется. Проксимальнее большая подкожная вена уходит под поверхностную фасцию и у здоровых людей не видна. У больных в связи с расширением сосуда и с наличием динамической гипертензии уменьшается тонус его стенок, большая подкожная вена яснее просматривается и лучше ощущается пальпаторно. Однако если поверхностная фасция плотная, то даже большая вена скрывается под ней. Тогда возможны диагностические ошибки: за ствол большой подкожной вены принимают ее приток, лежащий ближе к коже и лучше определяемый.

На своем протяжении большая подкожная вена принимает значительное количество притоков, которые не равнозначны в хирургическом плане. Среди них следует отметить часто встречающуюся вену, начинающуюся в ямке за внутренней лодыжкой, следующую параллельно основному стволу большой подкожной вены на голени и сливающуюся с ним на разных уровнях. Особенность этого сосуда заключается в его многочисленных связях с глубокими венами по перфоранстным венам.

Существует большое число вариантов впадения притоков в приустьевой отдел большой подкожной вены. Число их колеблется от 1 до 8. Наиболее постоянным притоком большой подкожной вены в этой зоне является поверхностная эпигастральная вена (v. epigastrica superficialis). Она впадает в большую подкожную вену сверху и наиболее близко к ее устью. Сохранение этой вены неперевязанной, во время операции, является самой частой причиной восстановления патологического сброса из бедренной вены в подкожные вены бедра и рецидив заболевания. Из остальных притоков следует упомянуть еще о наружной срамной вене (v. pudenda) и поверхностной окружающей подвздошную кость (v. circumflexa ilium superficialis). Поверхностная добавочная и передняя бедренная подкожные вены (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) сливаются со стволом большой подкожной вены в 5-10 см дистальнее сафено-бедренного анастомоза и часто труднодостижимы для перевязки в операционной ране. Данные вены анастомозируют с другими подкожными венами и поддерживают варикозные изменения в ней.

Малая подкожная вена является продолжением латеральной краевой вены стопы. К анатомическим особенностям этого сосуда относится расположение его средней трети интрафасциально, а верхней - субфасциально, что делает недоступным осмотр о пальпацию ствола через кожу и затрудняет диагностику ее поражений. Хирургический интерес представляет анатомия проксимального отдела малой подкожной вены. Она не всегда заканчивается в подколенной ямке. В работах наблюдали варианты, когда устье малой подкожной вены смещалось кверху и она впадала в бедренную вену, или книзу, тогда ее принимала одна из глубоких вен голени. В других случаях малая подкожная вена имеет сообщение с одной из суральных вен. При несостоятельности последней может наблюдаться сброс не из подколенной, а из мышечной вены, что необходимо знать до операции, чтобы клипировать этот анастомоз. Один из сосудов в зоне сафено-подколенного анастомоза заслуживает особого внимания - эта вена является прямым продолжением ствола малой подкожной вены на бедро, сохраняет туже направленность кровотока и представляет собой естественную коллатераль для оттока крови из голени. Благодаря этому малая подкожная вена может заканчиваться в любой точке бедра. Незнание этого до операции служит причиной неэффективной операции. По клиническим признакам удается поставить правильный диагноз в исключительных случаях. Некоторую помощь может оказать флебография. Но основную диагностическую роль играет ультразвуковое ангиосканирование. Именно с его помощью и были открыты сафено-суральные анастомозы, а описанная ветвь получила имя Джиакомини.

Глубокие венозные магистрали нижних конечностей представлены парными задними и передними большеберцовыми и малоберцовыми венами и непарными подколенной, бедренной, наружной и общей подвздошными и нижней полой венами. Однако можно наблюдать и удвоение подколенной, бедренной и даже нижней полой вен. О возможности подобных вариантов следует помнить, чтобы правильно интерпретировать полученные результаты.

Третья система - перфорирующие или перфорантные вены. Число перфорирующих вен может колебаться от 53 до 112. Клиническое значение имеют от 5 до 10 таких сосудов, располагающихся преимущественно на голени. Перфорантные вены голени в норме имеют клапаны, пропускающие кровь только в сторону глубоких вен. После тромбоза клапаны разрушаются. Несостоятельным перфорирующим венам приписывают основную роль в патогенезе трофических расстройств кожи.

Перфорирующие вены голени достаточно хорошо изучены, в норме имеют клапаны, пропускающие кровь только в сторону глубоких вен. По локализации их делят на медиальную, латеральную и заднюю группы. Медиальные и латеральные группы являются прямыми, то есть сообщают поверхностные вены с задними болыиеберцовыми и малоберцовыми соответственно. В отличие от этих групп перфорирующие вены задней группы не впадают в глубокие венозные магистрали, а замыкаются на мышечных венах. Их называют непрямыми.

И.В. Червяков подробно описал локализацию перфорантных вен голени: по медиальной поверхности - на 4,9-11 см и 13-15 см выше медиальной лодыжки и на 10 см ниже коленного сустава; по латеральной поверхности - на 8-9, 13 и 20-27 см выше латеральной лодыжки; по задней поверхности - на границе средней и верхней третей (внутри от средней линии).

Нахождение перфорирующих вен на бедре менее постоянно, и они, видимо, редко участвуют в патологии. Наиболее постоянной является вена в нижней трети внутренней поверхности бедра, называется по имени описавшего ее Додда.

Характерной особенностью вен являются клапаны. Части клапана образуют карман на стенке вены (клапанный синус). Он состоит из клапанной створки, клапанных валиков и части стенки вены. Створка имеет два края - свободный и прикрепленный к стенке, место ее прикрепления представляет собой линейное выпячивание стенки вены в просвете сосуда и называется клапанным валиком. По мнению В.Н. Ванкова, клапан в вене может иметь от одного до четырех карманов.

Число клапанов различно в разных венах и уменьшается с возрастом. В глубоких венах нижних конечностей наибольшее число клапанов на единицу длины сосуда. Причем чем дистальнее, тем больше. Функциональное назначение клапанов состоит в том, чтобы дать единственно возможное направление движению крови по сосудам. Как в поверхностных, так и в глубоких венах кровь у здоровых людей течет только к сердцу, по перфорантным венам - только из подкожных сосудов в субфасциальные.

В связи с прямохождением человека определение факторов венозного возврата - трудный и крайне важный вопрос физиологии кровообращения в нижних конечностях. Существует мнение, что если систему кровообращения рассматривать как ригидную U-образную трубку, на оба колена которой (на артерии и на вены) сила тяжести влияет одинаково, то небольшого прироста давления должно быть достаточно для возвращения крови к сердцу. Однако одной проталкивающей силы сердца мало. На помощь приходят следующие факторы: давление окружающих мышц; пульс ближайших артерий; сдавление вен фасциями; артерио-венозные анастомозы; «активная диастола» сердца; дыхание.

Перечисленные показатели можно разделить на центральные и периферические. К первым относят влияние фаз дыхания на кровоток в брюшном отделе нижней полой вены, важным центральным фактором венозного возврата является работа сердца.

Остальные из перечисленных выше факторов расположены в конечности и являются периферическими. Необходимым условием возврата крови к сердцу служит венозный тонус. Он обуславливает сохранение и регулирование венами своей емкости. Венозный тонус обуславливается нервно-мышечным аппаратом этих сосудов.

Следующий фактор - артериоловенулярные анастомозы, которые, по мнению В.В. Куприянова, не являются пороками развития сосудистой системы или результатом ее патологических преобразований. Назначение их заключается в разгрузке капиллярной сети и поддержании необходимого объема возвращающейся к сердцу крови. Шунтирование артериальной крови по артериоловенулярным анастомозам называют юкстакапиллярным кровотоком. Если транскапиллярный кровоток - единственный способ обеспечения нужд тканевого и органного метаболизма, то юкстакапиллярный кровоток - средство защиты капилляров от застоя. В нормальных условиях артериоловенулярные анастомозы открываются уже при переходе человека в вертикальное положение.

Все описанные периферические факторы, вместе взятые, создают условия для равновесия между артериальным притоком и венозным возвратом в горизонтальном состоянии или при спокойном состоянии. Указанное равновесие изменяется с началом работы мышц нижних конечностей. К работающим мышцам значительно возрастает приток крови. Но и отток ее также увеличивается, так как включается активный фактор венозного возврата - «мышечно-венозная» помпа. По мнению J. Ludbrook, «мышечно-венозная» помпа есть система функциональных единиц, состоящая из миофасциальных образований, сегмента глубоких вен, связанного с соответствующим сегментом поверхностных вен. «Мышечно-венозная» помпа нижних конечностей представляет собой технический насос: здесь есть внутренняя емкость - глубокие вены с капиллярами, строго ориентированными на единственное направление движения крови - к сердцу; мышцы же служат мотором, так как, сокращаясь и расслабляясь, изменяют давление на глубокие вены, благодаря чему вместимость их то увеличивается, то уменьшается.

G. Fegan условно подразделяет «мышечно-венозную» помпу нижних конечностей на четыре отдела: стопная помпа; помпа голени; помпа бедра; абдоминальная помпа.

Плантарная помпа имеет большое значение. Хотя мышцы стопы относительно невелики по массе, оттоку крови здесь способствует, видимо, еще и воздействие массы всего тела. Работа плантарной помпы повышает эффективность насоса голени,так как работает синхронно с ним.

Наиболее изучена помпа голени. Ее емкость состоит из задних и передних большеберцовых и малоберцовых вен. Кровь из артерий попадает в капиллярное русло мышц, подкожной клетчатки и кожи, откуда собирается венулами. Во время мышечного сокращения благодаря присасывающему действию внутримышечных вен они заполняются кровью из капилляров и венул мышц, а также по непрямым перфорирующим венам из кожных вен. В то же время вследствие повышения давления, передаваемого соседними образованиями на глубокие вены, последние освобождаются от крови, которая при дееспособных клапанах уходит из берцовых вен в подколенную вену. Дистальные клапаны не позволяют крови перемещаться в ретроградном направлении. В период расслабления мышц внутримускулярные вены сдавливаются мышечными волокнами. Кровь из них благодаря ориентации клапанов выталкивается в берцовые вены. Непрямые перфорирующие вены закрыты клапанами. Из дистальных отделов глубоких вен кровь также насасывается в более проксимальные. Открываются клапаны прямых перфорирующих вен, и кровь из подкожных вен перетекает в глубокие. В настоящее время в деятельности «мышечно-венозной» помпы различают как бы 2 функции - дренирующую и эвакуаторную.

Патология венозной системы конечностей сопровождается нарушением эвакуаторной способности «мышечно-венозной» помпы голени, что сопровождается снижением индекса эвакуации (отношение среднего времени транспорта в покое к среднему времени в нагрузке - радиометрический метод изучения эвакуаторной способности «мышечно-венозной» помпы): работа мышц либо вообще не ускоряет отток крови, либо даже замедляет его. Следствием этого является неполноценный венозный возврат, нарушения не только периферической, но и центральной гемодинамики. Степень дисфункции «периферического сердца» определяет характер хронической венозной недостаточности, сопровождающей как варикозную, так и посттромботическую болезнь нижних конечностей.

[1], [2], [3]