Методика исследования вен нижних конечностей

Обследованию с применением ультразвуковых технологий подлежит в обязательном порядке система глубоких и поверхностных вен обеих нижних конечностей. В системе глубоких вен это общая и глубокая бедренные вены, поверхностная бедренная вена, подколенная вена, все группы магистральных вен голеней и вены стопы. Сейчас, имея в наличии датчики, работающие в диапазоне 5-13 МГц, мы можем беспрепятственно осмотреть все глубокие вены нижних конечностей от паховой связки до вен тыльной и подошвенной поверхности стопы.

Для исследования вен бедра, подколенной вены, вен голени, а также большой и малой подкожных вен используют линейный датчик с частотой 5-15 МГц. Для визуализации подвздошных вен и нижней полой вены используют конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. При сканировании нижней полой вены, подвздошных, большой подкожной вены, бедренных вен и вен голени в дистальном отделе нижних конечностей пациент находится в положении лежа на спине. Исследование подколенных вен, вен верхней трети голени и малой подкожной вены проводят в положении лежа на животе. В последнем случае пациента просят поставить ноги на носок, обеспечивая расслабление задней группы мышц голени и бедра. При выраженном болевом синдроме или невозможности больным принять необходимое положение исследование подколенной вены проводят с помощью медсестры (врача), который поднимает ногу больного. Гипсовые повязки перед исследованием разрезают.

Глубину сканирования, усиление эхо-сигнала и другие параметры исследования подбирают индивидуально для каждого пациента и сохраняют неизменными в течение всего обследования, включая наблюдения в динамике.

Акустический гель наносится на кожу над исследуемой веной. При этом вены глубокой венозной системы анатомически соответствуют артериям нижних конечностей. Поверхностные вены (большая и малая подкожные вены) не соответствуют артериям и лежат в фасции, разделяющей поверхностные и глубокие ткани.

Сканирование начинают в поперечном сечении, для исключения наличия флотирующей верхушки тромба, о чем свидетельствовало полное соприкосновение венозных стенок во время легкой компрессии датчиком. Убедившись в отсутствии свободно флотирующей верхушки тромба, компрессионную пробу датчиком проводят от сегмента к сегменту, от проксимальных отделов к дистальным. Предлагаемая методика наиболее точна не только для выявления, но и определения протяженности тромбоза (исключая подвздошные вены и нижнюю полую вену, где для проходимости вен применяют ЦДК). Продольное сканирование вен подтверждает наличие и характеристики венозного тромбоза. Кроме того, продольное сечение используют для локации анатомического слияния вен.

Как правило, используют три режима для исследования вен нижних конечностей. В В-режиме оценивается диаметр вены, коллабирование стенок, просвет, наличие клапанов. В цветовом (или энергетическом) режиме выявляют полное прокрашивание просвета вены, наличие турбулентных потоков. В режиме спектральной допплерографии определяют фазность кровотока.

В положении пациента лежа на спине в области паховой связки лоцируют общую бедренную вену, ниже паховой связки визуализируют сафено-феморальное соустье общей бедренной и большой подкожной вен. При перемещении датчика вниз лоцируют слияние глубокой бедренной вены и бедренной вены в общую бедренную вену. При этом положении датчика глубокая бедренная вена обычно видна только в проксимальном отделе. Бедренную вену определяют на всем протяжении по переднемедиальной поверхности бедра. Подколенную вену исследуют из области подколенной ямки. Перемещая датчик дистальнее, сканируют проксимальные отделы вен голени. Передние большеберцовые вены лоцируют на переднелатеральной поверхности голени, между большеберцовой и малоберцовой костями. Задние большеберцовые вены визуализируют из переднемедиального доступа по краю большеберцовой кости. Малоберцовые вены лоцируют из того же доступа, что и задние большеберцовые вены, при смещении датчика ближе к икроножной мышце.

Исследование большой подкожной вены проводят от сафено-феморального соустья до уровня медиальной лодыжки по переднемедиальной поверхности бедра и голени. Начиная от уровня ахиллова сухожилия сканируют малую подкожную вену по средней линии голени вплоть до подколенной вены.

Обследование нижней полой вены начинают с ее проксимального отдела, от правого предсердия, смещая датчик дистальнее по ходу вены, прослеживают её на всем протяжении. Для визуализации подвздошных вен датчик последовательно размещают над проекцией правых и левых сосудов. Для более детальной оценки нижней полой вены и левых подвздошных вен исследование дополняют (при возможности) поворотом больного на левый бок.

В норме просвет вены анэхогенный, стенки вены эластичные, тонкие, спадаются при выполнении компрессионных проб. В просвете лоцируют венозные клапаны, может определяться «эффект спонтанного эхо-контрастирования». В режиме цветового и энергетического кодирования просвет вен полностью прокрашивается. При спектральной допплерографии регистрируют фазный синхронизированный с дыханием кровоток.

После исключения нарушения проходимости вен в системе нижней полой вены проводят анализ функционирования клапанного аппарата и выявления всех вено-венозных рефлюксов. Обследование выполняют в горизонтальном и вертикальном положениях пациента. Используют пробу Вальсальвы со стандартными показателями экспираторного давления и пробу с проксимальной компрессией. Обследование выполняют линейным датчиком с частотой 7,5-10 МГц. При определении функции клапанного аппарата проводят пробу Вальсальвы. Больного просят выполнить максимальный вдох с одновременным натуживаем в течение 0,5-1,0 с и удерживанием внуртибрюшного давления в течение 10 с. У здоровых людей происходит ослабление венозного кровотока при вдохе, полное его исчезновение при натуживании и усиление кровотока при последующем выдохе. На недостаточность клапанов обследуемой вены указывает появление ретроградного кровотока при натуживании.

Проксимальная компрессия дает информацию, аналогичную пробе Вальсальвы, в случаях затруднительного выполнения пробы Вальсальвы или при исследовании отделов подколенной вены производят сдавливание участка вены проксимальнее клапана в течение 5-6 с. При недостаточности клапанов возникает ретроградный кровоток.

Для выявления признаков клапанной недостаточности можно использовать дыхательную и кашлевую пробы. При дыхательной пробе пациент делает максимально глубокий вдох, при кашлевой пробе - серию кашлевых движений, что приводит к появлению ретроградного кровотока при наличии патологии клапанного аппарата.

В поверхностных венах оценивают в первую очередь состояние остиального клапана большой подкожной вены и затем всех остальных клапанов в этой вене на всем ее протяжении. В малой подкожной вене - состояние клапанов в ее устье и на всем протяжении сосуда.

В глубокой венозной системе обследуют клапанный аппарат в поверхностной бедренной вене, подколенной вене, суральных венах, глубоких венах голени. То есть целесообразно обследовать те клапанные структуры вен нижних конечностей, которые подлежат хирургической коррекции. Естественно, что все выявленные при обследовании перфорантные вены также изучают на предмет их клапанной недостаточности.

[1], [2], [3], [4], [5],