Аномалии развития двенадцатиперстной кишки: причины, симптомы, диагностика, лечение

Атрезии и врожденные стенозы двенадцатиперстной кишки

Атрезии, врожденные стенозы и перепончатые мембранные сращения двенадцатиперстной кишки выявляют в первые же сутки после рождения: характерны обильная рвота, частые срыгивания и другие симптомы, высокая кишечная непроходимость. Стул отсутствует. При рентгенологическом исследовании (контраст вводят в желудок через тонкий зонд) отмечают расширение желудка и отсутствие поступления контрастного вещества в желудок. При невозможности оперативного лечения в ближайшие сутки новорожденные погибают от дегидратации и истощения.

При частичном сужении просвета двенадцатиперстной кишки питание ребенка может нарушаться незначительно или не нарушаться вовсе. Во втором случае жалобы больных малохарактерны и сужение просвета двенадцатиперстной кишки можно выявить случайно при рентгенологическом исследовании уже у взрослого.

При рентгенологическом исследовании врожденные внутренние мембраны и перемычки двенадцатиперстной кишки обычно создают картину симметричного сужения очень небольшой протяженности (от 1-2 до 5 мм) в зависимости от толщины мембраны. Рельеф слизистой оболочки кишки не изменен или над сужением определяются расширенные складки. При наружных рубцах, тяжах или добавочных связках (lig. cystoduodenocolicum) участки сужения имеют гладкие, четкие контуры, протяженность их не превышает 0,5-1 см.

Гастродуоденоскопическое исследование также значительно облегчает диагностику: выявляют либо циркулярное сужение участка двенадцатиперстной кишки, обычно с неизмененной слизистой оболочкой, либо мембранозные перемычки, врожденный характер которых опытному эндоскописту легко определить.

Симптомы

Клиническая картина зависит от степени сдавления. У взрослых это ощущение быстрого переполнения желудка во время еды, отрыжка, тошнота, иногда рвота. При полном сдавлений кишки симптомы аналогичны таковым при ее атрезии и их выявляют с первых дней после рождения ребенка.

Врожденные сдавления двенадцатиперстной кишки следует отличать от сдавлений вследствие спаечного процесса в брюшной полости (перидуоденит, последствия оперативных вмешательств) и т. д.

Лечение хирургическое.

[5], [6], [7], [8]

Артериомезентериальная непроходимость

Наибольшее клиническое значение имеют аномалия верхней брыжеечной артерии и другие врожденные и конституциональные расстройства, вследствие которых может возникнуть нарушение пассажа содержимого двенадцатиперстной кишки по ее нижнегоризонтальной ветви (так называемая артериомезентериальная непроходимость). Как известно, в норме верхняя брыжеечная артерия отходит от аорты, пересекает переднюю поверхность нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, проходя сзади поджелудочной железы, и далее входит в брыжейку тонкой кишки. Однако при некоторых ее аномалиях расположения, наличии добавочных ветвей, а также при выраженном поясничном лордозе, врожденной короткой брыжейке тонкой кишки или ее значительном отвисании вниз (выраженный энтероптоз, резкое похудание) она может сдавливать двенадцатиперстную кишку, нарушая ее проходимость. Возможно, в тех случаях, когда симптомы хронической артериомезентериальной непроходимости (мы предпочитаем термин «дуоденальная артериомезентериальная компрессия») возникают в пожилом возрасте, имеет значение уплотнение этой артерии вследствие атеросклеротического поражения.

Острая дуоденальная артериомезентериальная непроходимость возникает внезапно вследствие резкого расширения желудка или значительного переполнения его пищей, в результате чего кишечник оттесняется книзу, брыжейка тонкой кишки натягивается и верхняя брыжеечная артерия пережимает нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Клиническая картина как при остро возникающей кишечной непроходимости (резкая боль в эпигастральной области).

Симптомы

Клиническая картина хронической дуоденальной артериомезентериальной компрессии: чувство тяжести и тупая или сильная боль и ощущение «переполнения» желудка (иногда после приема даже небольшого количества пищи), возникающие вскоре после еды, отрыжка, реже рвота съеденной пищей.

Нередко эти симптомы стихают в вынужденном положении (коленно-локтевом, иногда на боку), в положении стоя - усиливаются. В большинстве случаев заболевание возникает в молодом возрасте, и постепенно его симптомы усиливаются. В тяжелых случаях обращают внимание на внешний вид больных: это астеники с дряблой брюшной стенкой и отвисшим животом.

Диагностика

Диагностика артериомезентериальной непроходимости (на наш взгляд, предпочтительнее использовать термин «артериомезентериальная компрессия двенадцатиперстной кишки») легче всего подтверждается контрастным рентгенологическим исследованием, при котором в месте пересечения нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (при переходе в тощую кишку) выявляют короткий участок сужения - сдавление участком брыжейки тонкой кишки, в котором проходит верхнебрыжеечная артерия. Именно сдавлением артерией и создается затруднение прохождения содержимого по нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.

При этом наблюдаются расширение проксимальной ее части, усиление перистальтики, спастические и антиперистальтические сокращения, в отдельных случаях - даже расширение желудка. Более нагляден метод дуоденографии, при котором в нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки у левого края поясничных позвонков выявляют узкую поперечную полосу просветления шириной 1,5 см или чуть более с гладкими контурами. Рельеф слизистой оболочки в этом участке не изменен. Иногда прохождение контрастной взвеси через суженный участок восстанавливается при исследовании больного в коленно-локтевом положении, что достаточно убедительно подтверждает диагноз. Характерную локализацию зоны сужения двенадцатиперстной кишки с неизмененной слизистой оболочкой обнаруживают и при гастродуоденоскопии (при достаточно «глубоком» продвижении дуоденоскопа - до конечной части нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Лечение

В основном консервативное. Рекомендуется высококалорийное дробное питание (5-6 раз в день) - с целью повышения массы тела больных и уменьшения гастроэнтероптоза (уменьшаются натяжение брыжейки тонкой кишки и сдавление верхней брыжеечной артерией двенадцатиперстной кишки). Показаны средства, улучшающие аппетит: сбор аппетитный (в виде настоя), инъекции инсулина по 4-6 ЕД за 30 мин до еды, метандростенолон, ретаболил. Для устранения двигательных нарушений двенадцатиперстной кишки назначают спазмолитические средства, метоклопрамид (церукал). В особо тяжелых случаях в начале лечения, которое целесообразно проводить в гастроэнтерологическом отделении терапевтического стационара, после еды рекомендуют на 30-60 мин принимать коленно-локтевое положение, при котором уменьшаются натяжение брыжейки тонкой кишки и сдавление нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. В тяжелых случаях, когда консервативные мероприятия не помогают, показано хирургическое лечение.

Удвоение двенадцатиперстной кишки

Удвоение двенадцатиперстной кишки - крайне редкая аномалия. В этом случае имеется добавочная кишечная трубка диаметром 1-4 см, расположенная параллельно основной и имеющая общую с ней стенку. Клинические симптомы или отсутствуют, или же наблюдаются боль в эпигаегральной области после еды, рвота (при задержке в дубликатуре двенадцатиперстной кишки пищевых масс). Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании.

Лечение при выраженной клинической симптоматике хирургическое.

Энтерогенные кисты двенадцатиперстной кишки бывают одиночными и множественными. При большом размере возникают клинические симптомы нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки. Диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании и дуоденофиброскопии. Лечение хирургическое.

[16], [17], [18], [19]

Сдавления двенадцатиперстной кишки

В редких случаях вследствие неполной облитерации вентральной брыжейки образуются фиброзные тяжи, являющиеся причиной наружных перетяжек двенадцатиперстной кишки; чаще всего наблюдается сдавление верхней половины нисходящей части двенадцатиперстной кишки связкой, идущей от желчного пузыря к печеночному изгибу толстой кишки.

Для стенозов, вызванных аннулярной, т. е. «кольцевидной», поджелудочной железой, характерно их расположение в верхней или средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки, чаще всего непосредственно над большим сосочком (фатеров) двенадцатиперстной кишки. Сужения просвета обычно бывают эксцентрическими, так как добавочная поджелудочная железа редко представляет собой замкнутое кольцо, а чаще содержит участок соединительной ткани. Протяженность сужения 2-3 см, контуры четкие, гладкие. Слизистая оболочка кишки в этом участке не изменена, представлена нежными, тонкими складками, а выше и ниже сужения складки утолщенные или нормальные. Протяженность суженного участка и диаметр его не меняются при компрессии, перемене положения тела больного и при дополнительных исследованиях. Облегчить диагностику могут гастродуоденоскопия (обращает внимание неизмененная слизистая оболочка в зоне сужения) и компьютерная томография. Учитывая, что сдавление двенадцатиперстной кишки чаще проявляется у взрослых на фоне уплотнения ткани железы вследствие хронического панкреатита, эти данные можно получить и с помощью УЗИ.

Лечение хирургическое. При незначительном сужении просвета двенадцатиперстной кишки и отсутствии кишечных симптомов достаточно рекомендовать дробное питание, механически щадящую диету.

[20], [21]

Аномалии расположения двенадцатиперстной кишки

Аномалии расположения двенадцатиперстной кишки встречаются сравнительно часто. Так, при незавершенном в период эмбриогенеза повороте кишечника нисходящая часть двенадцатиперстной кишки не поворачивается налево, переходя в нижнюю горизонтальную ее часть, а опускается вниз, без резкой топографоанатомической границы, переходя в тощую кишку. Эта аномалия не имеет клинического значения и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании.

При наличии брыжейки двенадцатиперстной кишки она может образовывать дополнительные изгибы и перегибы, препятствующие продвижению по ней пищи и в ряде случаев являющиеся причиной болевых приступов, сопровождающихся рвотой.

Иногда боль возникает при переедании и поступлении большими порциями содержимого желудка в кишку. Нередко боль успокаивается в каком-то определенном положении больного, способствующем расправлению перегибов (лежа на спине, на боку, в колен-но-локтевом положении и т.д.). Диагноз устанавливают рентгенологическим исследованием.

Лечение при выраженной клинической симптоматике хирургическое (фиксация двенадцатиперстной кишки к задней стенке брюшной полости).

[22], [23], [24]

Врожденные дивертикулы двенадцатиперстной кишки

Врожденные дивертикулы двенадцатиперстной кишки имеют такую же клиническую картину, как и приобретенные. До операции дифференциальный диагноз с приобретенными дивертикулами возможен, если дивертикул выявляют уже в детском возрасте.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32],