Артроскопия локтевого сустава

Артроскопия локтевого сустава - малоинвазивная операция, в ходе которой через небольшие кожные доступы в сустав вводят оптическую камеру и тонкие инструменты для диагностики и лечения внутрисуставной патологии. За последнее десятилетие роль «чисто диагностической» артроскопии снизилась из-за прогресса визуализации, а сама процедура стала преимущественно лечебной: санация, артролиз при тугой контрактуре, удаление свободных тел, устранение импинджмента, работа с хрящевыми и костно-хрящевыми очагами. [1]

Современные обзоры подтверждают, что при тщательно отобранных показаниях артроскопия локтя улучшает боль, объём движений и функцию с приемлемым профилем рисков. Сильные позиции метод имеет при посттравматической контрактуре, при свободных телах, синовите, импинджмент-синдромах и отдельных внутрисуставных последствиях эпикондилита. Решение о вмешательстве принимается на основе клинико-лучевой корреляции. [2]

Ключевая особенность локтевого сустава - тесная анатомия с близостью нервов и сосудов к стандартным порталам. Именно поэтому осложнения чаще всего связаны с нервами, что требует безупречной техники портального доступа и работы в «безопасных коридорах». Это не отменяет достоинства метода, но задаёт строгие правила безопасности. [3]

За последние годы появились обновления по спорным вопросам. Исторически перенесённая транспозиция локтевого нерва считалась относительным противопоказанием, однако новые технические заметки и опытные серии показывают, что при продуманной модификации порталов и траекторий артроскопия возможна и в этой группе пациентов. Решение принимается индивидуально после оценки рисков. [4]

Таблица 1. Основные задачи артроскопии локтевого сустава

Показания и границы метода

Наиболее обоснованные показания включают посттравматическую тугоподвижность локтя, когда после реабилитации сохраняется ограничение разгибания и сгибания, а также блок за счёт свободных тел. В этих ситуациях артролиз и санация приводят к приросту амплитуды движений и улучшению бытовой активности. Выбор между артроскопическим и открытым релизом зависит от выраженности контрактуры, наличия гетеротопической оссификации и состояния локтевого нерва. [6]

Дополнительные показания - хронический синовит, внутрисуставной импинджмент, симптомные хондральные дефекты, последствия некоторых переломов с внутрисуставным компонентом. В этих сценариях артроскопия позволяет минимально травматично устранить механические причины боли и блока, одновременно оценив состояние хряща и поверхностей сочленений. [7]

Есть ситуации, где артроскопия даёт ограниченную пользу. При диффузном деформирующем артрозе без локального механического конфликта эффект санации кратковременный, а при выраженной гетеротопической оссификации и грубой контрактуре преимущество может иметь открытый подход. В этих случаях выбор тактики должен учитывать цели пациента и реальный прогноз. [8]

Перенесённые операции на локтевом нерве и рубцовые изменения требуют особой подготовки. Опыт последних лет показывает, что при модификации порталов и использовании контрастных анатомических ориентиров артроскопия остаётся вариантом, однако риски и альтернативы обсуждаются заранее. [9]

Таблица 2. Алгоритм выбора тактики при тугоподвижности локтя

Анатомия доступа: порталы, ориентиры и нервы под угрозой

Безопасность начинается с правильных порталов. Наиболее часто используют проксимальные и дистальные переднелатеральные и переднемедиальные порталы, а также задние порталы для доступа к заднему компартменту. Для каждого портала известны ориентиры на коже и перечень нервов под риском, что обязательно учитывается при разметке перед введением инструментов. [11]

Передние порталы ближе всего к лучевому и срединному нервам, а также к боковой кожной ветви лучевого нерва. Смещение портала чуть проксимальнее и точная работа в плоскости сустава уменьшают риск травмы. Применение мягкой тупой дилатации и контроль глубины введения инструментов - стандарт техники безопасности. [12]

Локтевой нерв и его ветви особенно уязвимы при медиальных доступах и при наличии послеоперационных рубцов. Индивидуальные особенности и перенесённая транспозиция нерва диктуют изменение траекторий и последовательности порталов, а иногда и выбор альтернативной тактики. [13]

Визуальные шпаргалки и таблицы с анатомическими расстояниями полезно держать под рукой в операционной. Обучающие ресурсы для хирургов регулярно обновляют схемы порталов с пометками «какой нерв ближе всего» для каждого окна доступа. [14]

Таблица 3. Порталы, ориентиры и ключевые риски

Техника и контроль рисков шаг за шагом

Позиционирование пациента чаще боковое с опорой на грудную клетку и валиком под плечо либо на животе, в зависимости от задачи. Стандарт - последовательность: разметка порталов с учётом ориентиров, диагностика переднего отдела, затем переключение на задний при необходимости. Постоянная ирригация обеспечивает поле зрения, а контролируемое давление снижает риск экстравазации. [16]

Чтобы избежать повреждения нервов, используют строгие правила: сначала устанавливают «более рискованный» портал до отёка мягких тканей, выполняют тупую дилатацию по игле-проводнику и держат траектории максимально параллельно суставной поверхности. Избегают агрессивных рычаговых движений инструментами и работают короткими, контролируемыми шагами. [17]

Исторически перенесённая транспозиция локтевого нерва считалась препятствием для артроскопии, но современные технические заметки описывают безопасные модификации порталов и подтверждают выполнимость процедуры в отдельных случаях. Решение должно учитывать карту рубцов, данные ультразвука и опыт команды. [18]

Фиксация находок и этапов операции в протоколе имеет практическую ценность для реабилитации. Подробное описание зон релиза, удалённых фрагментов и состояния хряща помогает физиотерапевту дозировать нагрузку и выбирать упражнения без риска перегрузки уязвимых участков. [19]

Таблица 4. Контроль рисков: от разметки до закрытия ран

Осложнения: профиль риска и как его снижать

Систематические обзоры сходятся: общий уровень осложнений при артроскопии локтя варьирует примерно от 1.5% до 11%, при этом поражения нервов - ведущая группа проблем. Чаще всего страдает локтевой нерв, ориентировочная частота около 2.6%, далее следуют кожные ветви лучевого нерва; подавляющая часть расстройств сенсорные и обратимые. Риск зависит от анатомии, объёма вмешательства и опыта команды. [21]

Инфекции после артроскопии локтя редки и обычно поверхностные, хорошо отвечают на лечение. Профилактика включает однократную дозу антибиотика до разреза по показаниям и строгую асептику. Продлённые профилактические курсы без показаний не рекомендуются, чтобы не повышать риск резистентности и нежелательных эффектов. [22]

Венозная тромбоэмболия после операций на верхней конечности встречается редко; точных цифр по локтевой артроскопии немного, но данные по плечевой артроскопии и смешанным сериям подтверждают низкий риск. Профилактика индивидуализируется с учётом возраста, индекса массы, артериальной гипертензии, длительности иммобилизации и сопутствующих факторов. Ранняя мобилизация и гидратация обязательны всем. [23]

Ригидность и рецидив ограничения движений - ещё один важный риск. Его вероятность снижают полноценный релиз, точная санация и раннее включение продуманной физиотерапии. Контроль боли и отёка в первые недели критически важен для сохранения достигнутой амплитуды. [24]

Таблица 5. Численные ориентиры осложнений и профилактика

Артроскопический артролиз при посттравматической контрактуре: сравнение с открытой хирургией

Систематические обзоры и новые рандомизированные исследования сообщают о сопоставимом приросте амплитуды разгибания и сгибания после артроскопического и открытого релиза, при этом профиль осложнений и скорость восстановления зависят от исходной анатомии и объёма костных препятствий. Правильный отбор пациентов критичен для успеха. [26]

Артроскопический релиз чаще выбирают при преобладании мягкотканного компонента контрактуры, отсутствии массивной гетеротопической оссификации и при необходимости одновременно удалить свободные тела. Открытый подход предпочтителен, когда ожидается значительная костная работа и требуется широкая экспозиция. [27]

Важен контекст локтевого нерва. При исходной нестабильности или выраженном рубцевании вокруг нерва артроскопическая тактика может быть пересмотрена в пользу открытого релиза с одновременным решением вопросов нервного конфликта. Это снижает риск поздних неврологических осложнений. [28]

По критериям качества жизни и возвращения к труду обе стратегии показывают улучшение при корректных показаниях. Выбор должен учитывать цели пациента, риск-профиль и опыт конкретной команды. [29]

Таблица 6. Артролиз

Реабилитация: что делать после операции и когда ждать прогресса

Большинство протоколов начинают физическую терапию в первую неделю, часто около 7 дня, с ранней пассивной и активной мобилизации в безопасных пределах. Последовательно добавляют упражнения на разгибание и сгибание, затем пронацию и супинацию предплечья, укрепление мышц и работу на проприорецепцию. Ранний контролируемый объём движений помогает закрепить результат релиза. [31]

При тугоподвижности обсуждают использование домашних устройств непрерывного пассивного движения как дополнение к обычной терапии. Данные последних лет указывают на перспективность домашних программ при остеоартрозе локтя, хотя выбор и длительность применения определяются индивидуально по болевому синдрому и ответу тканей. [32]

Экспертные рекомендации по тугому локтю подчёркивают важность регулярности: в ряде опросов специалисты по плечу и локтю рекомендовали частоту занятий не реже 2-3 раз в неделю на раннем этапе, с последующим самостоятельным поддержанием амплитуды. Акцент на контроле боли и отёка, защите релиз-зон и постепенном наращивании нагрузки. [33]

Возвращение к спорту и тяжёлой работе ориентируют на функциональные критерии, а не на календарные даты: достаточный объём без боли, сила и контроль в замкнутых кинематических цепях, специфические тесты для вида деятельности. Систематизация критериев возвращения к занятиям для локтевого сустава развивается, но общий принцип остаётся прежним - сначала функция, затем нагрузки. [34]

Таблица 7. Примерный план реабилитации после артроскопии локтя

Профилактика инфекций и венозной тромбоэмболии

Стратегия профилактики инфекций в ортопедии опирается на однократное введение антибиотика до разреза у пациентов с факторами риска и при вмешательствах соответствующего профиля. Продлённая «профилактика» более 24 часов без показаний не улучшает исходы и повышает риск нежелательных эффектов и устойчивости микробов. Контроль гликемии, отказ от бритья и строгая асептика - обязательные элементы. [36]

Риск венозной тромбоэмболии после артроскопии верхней конечности невысок. Решение о медикаментозной профилактике принимают после оценки факторов риска: возраст, индекс массы, артериальная гипертензия, длительная иммобилизация, сопутствующие заболевания. Для большинства пациентов достаточно ранней мобилизации, гидратации и базовых механических мер. [37]

Таблица 8. Индивидуализация профилактики осложнений

Частые вопросы пациента

Больно ли будет после операции? Боль обычно умеренная и контролируется мультимодальным обезболиванием с акцентом на нестероидные противовоспалительные средства, холод и раннюю мобилизацию. Это помогает быстрее вернуть объём движений и снизить риск рецидива контрактуры. [39]

Когда можно вернуться к работе и спорту? Сроки зависят от объёма вмешательства и исходной тугоподвижности. После санации и минимального релиза к повседневной активности возвращаются через недели, после широкого релиза и костной работы восстановление занимает месяцы и ориентируется на функциональные критерии готовности. [40]

Что делать, если немеют пальцы? Лёгкие сенсорные явления возможны и чаще регрессируют. Если онемение нарастает или сопровождается слабостью, нужна повторная оценка, так как локтевой и кожные ветви лучевого нерва - наиболее уязвимые зоны при локтевой артроскопии. [41]

Нужны ли антибиотики курсом? Нет, при стандартном риске достаточно однократной дозы до разреза по протоколу. Длительные профилактические курсы без показаний не используются. [42]

Таблица 9. Быстрый ориентир по ожиданиям

Итоги для практики

Артроскопия локтевого сустава - инструмент точного решения внутрисуставных задач у правильно отобранных пациентов. Наилучшие результаты достигаются при мягкотканной контрактуре, свободных телах, синовите и локальных импинджмент-синдромах. Профиль рисков предсказуем: ведущие осложнения - сенсорные невральные явления, чаще обратимые; инфекция редка; риск венозной тромбоэмболии низкий. Успех определяют строгая анатомическая дисциплина порталов, безупречная техника и ранняя, структурированная реабилитация. [44]