Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
B-клеточная лимфоплазмоцитарная лимфома Вальденстрема
Последняя редакция: 12.03.2022
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Относясь к разряду злокачественных лимфопролиферативных (иммунопролиферативных) заболеваний, лимфоплазмоцитарная лимфома или макроглобулинемия Вальденстрема является клеточным новообразованием малых B-лимфоцитов – B-клеток, обеспечивающих защитные функции лимфатической системы и гуморальный иммунитет организма. Диагноз следует ставить только после исключения всех других малых В-клеточных лимфом. Макроглобулинемия Вальденстрема была описана в 1944 году Яном Г. Вальденстромом, который сообщил о необычных проявлениях лимфаденопатического кровотечения, анемии, повышенной скорости оседания, гипервязкости и гипергаммаглобулинемии у двух пациентов. [1], [2]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
Данный тип лимфомы является редким вялотекущим гематологическим злокачественным новообразованием, и клиническая статистика оценивает частоту его выявления в этой группе заболеваний примерно в 2%. Причем пациентов мужского пола практические вдвое больше, чем женского.
По некоторым данным, частота ежегодных случаев лимфоплазмоцитарной лимфомы в странах Европы – один на 102 тыс. человек, а в США – один на 260 тыс. [3]
Причины лимфоплазмоцитарной лимфомы
На сегодняшний день этиология большинства онкологических болезней остается неизвестной, но исследования генетической основы некоторых из них продолжаются. Изучая причины злокачественных плазмоклеточных заболеваний, в том числе, В-клеточной лимфоплазмоцитарной лимфомы – макроглобулинемии Вальденстрема, исследователи обнаружили связь патологической пролиферации (деления клеток) В-лимфоцитов на поздней стадии их дифференцировки с наличием определенных молекулярно-генных нарушений, которые изменяют основные клеточные функции.
У пациентов с макроглобулинемией Вальденстрема выявлены изменения некоторых генов – соматические мутации, то есть, затрагивающие только ткани с повреждением генов отдельной клональной популяции клеток и образующие варианты их генома, которые приводят к циклическим и структурным нарушениям на клеточном уровне.
В первую очередь, это соматические мутации гена MYD88 (L265P) и CXCR4, кодирующего цитозольный белок, который важен для врожденного и адаптивного иммунного ответа: в качестве адаптера он обеспечивает передачу сигналов провоспалительного медиатора IL-1 (интерлейкина-1) и клеток Toll-подобных рецепторов, активирующих иммунную реакцию. В результате соматической мутации возникают аномалии полипептидной цепи молекулы данного белка – его структурной основы. [4]
Факторы риска
Кроме общих факторов риска (воздействия повышенного уровня радиации, канцерогенных химических веществ и др.), предикторами повышенной вероятности развития макроглобулинемии Вальденстрема как лимфопролиферативного заболевания низкой степени злокачественности считаются:
- пожилой возраст (старше 65 лет);
- наличие родственников с данным диагнозом, а также с B-клеточной неходжкинской лимфомой или хроническим лимфоцитарным лейкозом;
- хронический гепатит С;
- наличие в анамнезе доброкачественной моноклональной гаммапатии – идиопатического гематологического заболевания, суть которого заключается в выработке лимфоцитарными плазмоцитами аномально измененных гамма-глобулинов типа М;
- аутоиммунные заболевания, в частности, синдром Шегрена.
Патогенез
При контакте с антигеном или стимуляции со стороны T-лимфоцитов часть B-лимфоцитов превращается в плазматические клетки – лимфоцитарные плазмоциты, которые после определенных трансформаций начинают продуцировать защитные глобулярные белки, то есть гамма-глобулины (иммуноглобулины или антитела).
Патогенез лимфоплазмоцитарной лимфомы/макроглобулинемии Вальденстрема кроется в гиперпролиферации В-клеток, превышении нормального уровня клона лимфоцитарных плазмоцитов и избытке в крови продуцируемого ими иммуноглобулина M (IgM), также называемого моноклональным иммуноглобулином или М-протеином. Это основное антитело с большой молекулярной массой и пентамерной структурой, вырабатываемое при первоначальной атаке специфических бактериальных или вирусных антигенов. [5]
Практически вся симптоматика данного заболевания связана с проявлениями активности М-протеина, который может нарушать реологические свойства крови, повышает ее вязкость; пропитывать лимфоидную и миелоидную ткани костного мозга, накапливаться в периферических лимфоидных тканях (с образование медленно растущих неоплазий, способных оказывать давление на окружающие органы, нервные волокна или кровеносные сосуды).
И хотя хронический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема или лимфоплазмоцитарная лимфома и множественная миелома являются отдельными заболеваниями, все они обусловлены повышенной пролиферацией B-лимфоцитов.
Симптомы лимфоплазмоцитарной лимфомы
Первые признаки заболевания неспецифичны и могут проявляться слабостью и повышенной утомляемостью (из-за развития нормохромной анемии), снижением массы тела, одышкой, ночным гипергидрозом и повторяющейся субфебрильной лихорадкой.
Кроме того, на начальной стадии заболевания отмечается нарушение чувствительности кистей и ступней, возникает периферическая нейропатия (онемение или покалывание в ступнях и ногах), появляются мелкоочаговые кровоизлияния капилляров кожи (пурпура), а также холодовая крапивница (из-за образования и агрегации аномальных белков криоглобулинов в сыворотке крови).
Связанные с синдромом гипервязкости симптомы проявляются головными болями и головокружениями, поражением сетчатки глаз и ухудшением зрения, звоном в ушах и снижением слуха, судорогами, мышечными болями, повышением артериального давления, спонтанными кровотечениями из носа и кровоточивостью десен. У женщин возможны маточные кровотечения.
Также наблюдаются: увеличение лимфоузлов (лимфаденопатия); увеличение размеров селезенки (спленомегалия); сердечная недостаточность с кардиалгией и нарушением сердечного ритма. Хотя висцеральная инфильтрация встречается редко, но могут быть поражены желудок и кишечник с развитием диареи (нередко с жирным калом). [6], [7]
Формы
В классификации опухолей кроветворной и лимфоидной тканей Всемирной организации здравоохранения 2017 г. установлены четыре диагностических критерия макроглобулинемии Вальденстрема, включая:
- Наличие моноклональной гаммаопатии IgM
- Инфильтрация костного мозга небольшими лимфоцитами, показывающая плазмацитоидную или плазматическую дифференцировку клеток
- Инфильтрация костного мозга с межтрабекулярной структурой
- Иммунофенотип, поддерживающий макроглобулинемию Вальденстрема, который включает поверхностные IgM +, CD19 +, CD20 +, CD22 +, CD25 +, CD27 +, FMC7 +, вариабельный CD5, CD10-, CD23-, CD103- и CD108-
Осложнения и последствия
У пациентов с лимфоплазмоцитарной лимфомой развиваются осложнения и последствия в виде:
- снижения иммунитета;
- недостаточности костного мозга с нарушением его кроветворных функций и развитием анемии;
- дефицита таких форменных элементов крови, как эритроциты, лейкоциты, тромбоциты;
- поражения структур ЖКТ с хронической диареей и нарушением кишечного всасывания (синдромом мальабсорбции);
- воспаления стенок кровеносных сосудов (комплексного иммунного васкулита);
- повышенной хрупкости костей (остеопороза);
- нарушений зрения и слуха;
- вторичного амилоидоза внутренних органов;
- прогрессирования до парапротеинемического гемобластоза в форме множественной миеломы;
- трансформации в высокозлокачественный тип лимфомы –диффузную крупноклеточную В-клеточную лимфому.
Диагностика лимфоплазмоцитарной лимфомы
Диагноз лимфоплазмоцитарной лимфомы / макроглобулинемии Вальденстрема обычно затруднен из-за отсутствия специфических морфологических, иммунофенотипических или хромосомных изменений. Этот недостаток делает дифференциацию этого заболевания от других малых В-клеточных лимфом на основе исключения. [8],
Кроме оценки имеющейся симптоматики, для диагностики лимфоплазмоцитарной лимфомы необходимы общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, иммуноэлектрофорез белков крови с определением уровня иммуноглобулина М в крови; общий анализ мочи. [9]
Требуется биопсия костного мозга, для чего проводится его пункция.
Проводится инструментальная диагностика: УЗИ лимфоузлов и селезенки, рентген костей, КТ грудной и брюшной полости, офтальмоскопия.
Дифференциальная диагностика
Лимфоплазмоцитарная лимфома считается диагнозом исключения, поэтому дифференциальная диагностика проводится с В-клеточным хроническим лимфоцитарным лейкозом, множественной миеломой, фолликулярной лимфомой, различными подвидами неходжкинской лимфомы, плазмоцитомой, реактивным плазмоцитозом, ангиофолликулярной лимфоидной гиперплазией (болезнью Кастлемана) и др.
К кому обратиться?
Лечение лимфоплазмоцитарной лимфомы
Следует иметь в виду, что макроглобулинемия Вальденстрема или лимфоплазмоцитарная лимфома в течение многих лет может быть бессимптомной и диагностироваться при возрастании уровня М-протеина в крови.
Если симптом нет, проводится активный мониторинг с регулярными обследованиями и сдачей анализов.
На основании имеющейся симптоматики и результатов лабораторных исследований принимается решение о начале терапии, которая зависит от многих факторов (например, возраста, прогрессирования заболевания и др.).
Согласно протоколу, первоначальное лечение пациентов с данным типом лимфомы обычно представляет собой сочетание лучевой терапии и химиотерапии с введением цитостатиков, например, Циклофосфамида, Доксорубицина, Винкристина, а также кортикостероидов – Метпреднизолона или Дексаметазона (Дексазона).
Доказана эффективность химиотерапии препаратами группы моноклональных антител, в частности, Ритуксимабом. [10]
В случаях генерализованного заболевания применяется Ритуксимаб в комбинации с противоопухолевыми аналогами нуклеозидов (Пентостатином, Кладрибином). При медленно прогрессирующей болезни с низким уровнем моноклонального иммуноглобулина М, кроме Ритуксимаба, используется цитостатик Хлорамбуцил (Лейкеран). [11]
Для снижения вязкости крови и стабилизации уровня ее форменных элементов применяется терапевтический гемаферез.
При критически низком уровне антител в крови – для предотвращения сопутствующих повторных инфекций – проводят заместительную терапию иммуноглобулинами.
Как отмечают онкогематологи, несмотря на то, что лечение может привести к ремиссии болезни, у большинства пациентов наблюдается ее рецидив. Если он возникает ранее, чем через 24 месяца, может применяться в такой противоопухолевый препарат, как Ибрутиниб (в форме таблеток). При более поздних рецидивах проводится лечение по первоначальной схеме. [12], [13], [14]
Профилактика
Специалисты определяют прогноз исхода лимфоплазмоцитарной лимфомы согласно международной прогностической системе оценки основных параметров: возраста пациента и сывороточных уровней гемоглобина, тромбоцитов, бета-2-микроглобулина и моноклонального иммуноглобулина. [15], [16]
Средняя выживаемость при данном диагнозе – около пяти лет, но почти 40% пациентов живут десять лет и дольше.