Биопсия и гистология шейки матки при дисплазии

Биопсия шейки матки - это прицельный забор небольших фрагментов ткани из подозрительных участков зоны трансформации во время кольпоскопии для подтверждения или исключения предраковых изменений. Гистологическое исследование позволяет отличить плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени, выявить железистые поражения и исключить микроинвазию. Это «золотой стандарт» верификации, на который опираются решения о наблюдении, местном лечении или хирургическом вмешательстве. [1]

Точность биопсии зависит от качества кольпоскопии и количества целенаправленных биоптатов. Современные стандарты подчёркивают: при наличии подозрительных участков целесообразно брать несколько прицельных биопсий из разных зон, что повышает выявляемость клинически значимых поражений по сравнению с одиночным забором. При полностью нормальной картине без подозрительных признаков рутинные «случайные» биопсии не рекомендуются. [2]

Гистологическое заключение формулируется по унифицированным системам. Для плоскоклеточных поражений используется двухступенчатая модель «низкая степень» и «высокая степень», согласованная с консенсусом по терминологии, а классификация Всемирной организации здравоохранения пятого издания интегрирует морфологию и связь с инфекцией вируса папилломы человека, что повышает сопоставимость результатов и качество маршрутизации. [3]

Отдельную роль играет иммуногистохимическое окрашивание на белок p16 при спорной морфологии, особенно когда требуется отличить реактивные изменения от истинного поражения высокой степени. Добавление p16 повышает согласие между патологами и снижает риск неверной стратификации, однако не применяется механически при очевидной тяжёлой дисплазии. [4]

Когда показана биопсия: логика принятия решений

Показания к биопсии определяются суммарным риском по результатам скрининга и триажа. Риск-ориентированные рекомендации предлагают исходить из сочетания текущего результата и предшествующей истории, направляя на кольпоскопию и биопсию тех, у кого вероятность поражения высокой степени превышает установленные пороги. Такой подход уменьшает ненужные инвазивные вмешательства и концентрирует ресурсы на группе повышенного риска. [5]

Во время кольпоскопии биопсию берут из всех участков с подозрительными признаками после обработки растворами уксусной кислоты и йода. Если визуализировать границу плоского и цилиндрического эпителия не удаётся и есть клинические факторы риска, целесообразно дополнить забор материала кюретажем из канала шейки матки. Это особенно актуально у пациентов старшего возраста и при типе зоны трансформации, частично уходящем в канал. [6]

В период беременности инвазивность должна быть минимальной. Диагностическую кольпоскопию выполняют при высоком риске, но кюретаж из канала шейки матки противопоказан из-за угрозы повреждения плодных оболочек. Лечебные вмешательства откладывают, если нет подозрения на инвазию. [7]

В системах, где первичным тестом является определение вируса папилломы человека, биопсия остаётся главным инструментом подтверждения диагноза после триажа и не заменяется цитологией. При противоречивых данных назначают повторную оценку с прицельными биопсиями либо выполняют конусовидную эксцизию для окончательной верификации. [8]

Таблица 1. Кому и когда обычно показана биопсия шейки матки

Как проводят биопсию

Подготовка включает объяснение целей и возможных ощущений, получение информированного согласия и обработку шейки матки для визуализации зоны трансформации. Местная анестезия используется по показаниям, при необходимости для конизации - в условиях операционной. Гемостаз достигается коагуляцией или местными коагулянтами. Качество фиксации и маркировки биоптатов определяет информативность исследования. [9]

Различают прицельные «пуанковые» биопсии щипцами и конизацию - лечебно-диагностическую эксцизию зоны трансформации. Прицельные биопсии позволяют уточнить диагноз при умеренном риске, конизация показана при несоответствии данных или высоком подозрении на поражение высокой степени либо микроинвазию, когда необходима целостная оценка границ. [10]

Количество и распределение биопсий важны: целесообразно забирать не менее двух и до четырёх образцов из разных участков ацетобелого эпителия и мозаики, избегая случайных заборов при полностью нормальной картине. Такой подход снижает риск пропуска значимых очагов. [11]

При типе зоны трансформации, уходящем в канал, и при высоком риске поражения высокой степени добавляют кюретаж из канала шейки матки. Это повышает выявляемость поражений, которые могут располагаться проксимальнее видимой границы. В то же время при полностью наружной зоне трансформации и низком риске дополнительный кюретаж мало полезен. [12]

Таблица 2. Варианты вмешательства

Как формулируется гистологическое заключение и почему это важно

Современная морфологическая модель описывает плоскоклеточные интраэпителиальные поражения как низкой либо высокой степени. Такая двухступенчатая схема согласована международно и лучше коррелирует с клинической тактикой, чем устаревшие трёхступенчатые подходы. Для железистых поражений применяют отдельные категории, включая аденокарциному на месте. [13]

Иммуногистохимическое окрашивание на p16 используют при сомнительной морфологии, когда необходимо отличить реактивные изменения от истинной дисплазии высокой степени. При очевидной тяжёлой дисплазии п16 не играет решающей роли и не заменяет оценку гематоксилин-эозиновой окраски. [14]

В отчёте после эксцизионного лечения должны быть отражены края резекции - наружный и внутренний, а также глубина и протяжённость поражения. Статус краёв имеет прогностическое значение и помогает планировать наблюдение либо необходимость повторного вмешательства. Наличие поражения в кюретажном материале канала после эксцизии увеличивает вероятность остаточной болезни. [15]

Всемирная организация здравоохранения подчёркивает важность связи морфологии с вирусом папилломы человека для опухолей и их предшественников. Это отражается в терминологии и подходит к принципу риск-ориентированного ведения, где гистология - часть общей картины, а не единственный фактор. [16]

Таблица 3. Ключевые элементы гистологического отчёта после эксцизии

Роль кюретажа канала шейки матки: когда помогает, а когда нет

Дополнение кольпоскопии кюретажем из канала шейки матки увеличивает выявляемость поражений высокой степени, особенно при невизуализируемой зоне трансформации, высокой цитологической категории риска, инфекции вируса папилломы человека онкогенных типов или положительном двойном окрашивании p16 с Ki-67. В ряде исследований добавочная выявляемость колебалась от долей процента до двузначных значений, что отражает неоднородность популяций и протоколов. [17]

Консенсусные документы выделяют группы, где кюретаж предпочтителен: возраст старше 40 лет, тип зоны трансформации с уходом в канал, высокая степень по результатам скрининга, предшествующее лечение или план наблюдения за дисплазией умеренной степени. В противоположность этому у молодых пациентов с полностью наружной зоной трансформации и низким риском диагностическая ценность кюретажа невелика. [18]

Во время беременности кюретаж из канала шейки матки противопоказан, поскольку создаёт риск повреждения плодных оболочек и кровотечения. При необходимости верификации выполняют ограниченную прицельную биопсию из эктоцервикса, когда ожидаемая польза превышает риски. [19]

Для пациентов с атипией железистых клеток кюретаж чаще оправдан, поскольку вероятность проксимальных очагов выше, а визуализация зоны трансформации может быть неполной. Это повышает шанс своевременного обнаружения значимых поражений. [20]

Таблица 4. Практические ориентиры по кюретажу канала шейки матки

Как результаты биопсии преобразуются в клиническую тактику

Современная модель подразумевает управление исходя из индивидуального риска - от наблюдения при низкой степени до эксцизионного лечения при высокой степени или подозрении на микроинвазию. Рекомендации указывают выполнять тестирование на вирус папилломы человека через 6 месяцев после лечения как предпочтительную стратегию раннего контроля, затем переходить к более редким интервалам длительного наблюдения. [21]

После успешного лечения и отрицательных контрольных тестов долгое наблюдение остаётся обязательным. Рекомендуется продолжать контроль с интервалом 3 года минимум в течение 25 лет, поскольку риск рецидива сохраняется заметно дольше, чем считалось ранее. Это один из самых важных выводов последних лет. [22]

При положительных краях резекции и обнаружении поражения в кюретажном материале канала риск остаточной болезни повышен. В зависимости от возраста, репродуктивных планов и прогностических факторов обсуждают повторную эксцизию или более тесное наблюдение с частыми визитами и тестированием. Подход индивидуализируется с опорой на риск-модели. [23]

Если гистология подтверждает железистую неоплазию на месте, стратегия всегда более агрессивна. Необходимо исключить вовлечение канала и тела матки, а после органосохраняющего вмешательства контроль выполняется особенно тщательно с использованием кюретажа канала и молекулярного тестирования. [24]

Таблица 5. Примеры тактики в зависимости от гистологии

Особые ситуации: беременность, подростки, иммунодефицит

Во время беременности диагностическая тактика направлена на исключение инвазии и отсрочку лечения до послеродового периода. Кюретаж из канала шейки матки не выполняют, прицельная биопсия делается только по строгим показаниям, когда польза превышает риски. Экспедированное лечение не рекомендовано. [25]

В подростковом возрасте и у молодых взрослых частота спонтанной регрессии умеренной дисплазии высока, поэтому наблюдение допустимо, если риск прогрессии невелик и соблюдается контроль. Гистологическая верификация требуется в спорных случаях и при нарастании степени. [26]

При иммунодефицитах, включая состояние после трансплантации и длительную иммуносупрессию, риск прогрессии выше, что обуславливает более низкий порог для инвазивной диагностики и лечения. Решения принимаются междисциплинарно, а интервалы наблюдения сокращаются. [27]

У пациентов старшего возраста зона трансформации чаще уходит в канал, что снижает точность одной лишь наружной биопсии. В этой группе полезность кюретажа из канала шейки матки выше, а выбор объёма эксцизии и глубины должен учитывать баланс излечения и последующих рисков. [28]

Таблица 6. Особые группы и практические акценты

Риски и осложнения: чего ожидать и как их снижать

После прицельной биопсии возможны кратковременные кровянистые выделения и умеренная болезненность, редко - инфекция. Риски эксцизионных вмешательств выше и зависят от глубины и объёма эксцизии. Соблюдение техники, адекватный гемостаз и информированность пациента снижают вероятность неблагоприятных исходов. [29]

Важный вопрос - будущая беременность. Современные данные показывают: более агрессивные и глубокие варианты эксцизии связаны с повышением риска преждевременных родов по сравнению с менее инвазивными техниками. При этом влияние умеренной по объёму петлевой эксцизии менее выражено и сильно зависит от глубины и количества повторных вмешательств. [30]

Сравнение наблюдения и немедленной петлевой эксцизии при дисплазии умеренной степени не показало существенной разницы в риске преждевременных родов для первого вмешательства, но отсроченная эксцизия после периода наблюдения ассоциировалась с несколько большей вероятностью преждевременных родов, что подчёркивает важность точного отбора. [31]

Индивидуализация объёма эксцизии с учётом репродуктивных планов, учёт глубины удаления и стремление к «тканесберегающим» методам помогают снизить акушерские риски без компромисса по онкологической безопасности. Это особенно важно у пациентов, планирующих беременность. [32]

Таблица 7. Осложнения и способы их профилактики

Качество процедуры: как повысить диагностическую ценность

Повышение качества начинается с риск-ориентированного направления: биопсируются те, у кого есть основания ожидать клинически значимое поражение. На самом приёме следуют стандартам кольпоскопии, берут несколько прицельных биопсий из разных зон, документируют расположение образцов и обеспечивают корректную фиксацию и маркировку. [33]

При невизуализируемой зоне трансформации и факторах риска добавляют кюретаж канала, который даёт дополнительную выявляемость. В лаборатории применяют единые критерии описания, а при спорной морфологии прибегают к p16. Итоговые заключения должны содержать все элементы, влияющие на дальнейшую тактику. [34]

Контроль качества включает мониторинг доли неинформативных заключений, частоты несоответствий между предварительной оценкой и финальной гистологией и своевременность маршрутизации на лечение. Эти показатели помогают выравнивать практику и повышать воспроизводимость. [35]

Наконец, важно регулярно обновлять локальные протоколы в соответствии с актуальными руководствами, так как они периодически уточняют пороги риска, показания к эксцизии и алгоритмы длительного наблюдения после лечения. Это снижает вариабельность и улучшает исходы. [36]

Таблица 8. Чек-лист качества для кабинета кольпоскопии

Короткие ответы на частые вопросы

Нужно ли обезболивание?
Прицельные биопсии обычно переносятся удовлетворительно; при конизации применяют местную анестезию или наркоз по показаниям. Врач заранее проговаривает план обезболивания и гемостаза. [37]

Можно ли делать биопсию во время беременности?
По строгим показаниям - да, для исключения инвазии. Кюретаж канала при беременности не выполняется. Лечение, как правило, откладывают до родов, если нет подозрения на инвазию. [38]

Что важнее для дальнейшей тактики - цитология или гистология?
Окончательные решения принимаются по гистологии и оценке риска. Цитология и молекулярные тесты служат для отбора пациентов и контроля после лечения. [39]

Как долго нужно наблюдаться после лечения?
Даже после успешного лечения и отрицательных контролей рекомендуется длительное наблюдение минимум 25 лет с редкими визитами, так как отдалённый риск сохраняется. [40]

Итоги

Биопсия шейки матки и качественная гистология - ключ к точной стратификации риска и верному выбору между наблюдением и лечением. Выявляемость повышают множественные прицельные биопсии и кюретаж канала по показаниям. После лечения необходим длительный контроль, а объём эксцизии следует индивидуализировать с учётом акушерских планов. [41]