Цитология шейки матки

Цитология шейки матки - это микроскопическая оценка клеток, взятых с поверхности шейки матки, чтобы заметить предраковые и раковые изменения на ранней стадии. Метод известен как мазок по Папаниколау и десятилетиями снижал заболеваемость и смертность от рака шейки матки. Однако за последние годы роль цитологии изменилась: во многих странах при скрининге приоритет отдают тестированию на ДНК вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, а цитология чаще используется для сортировки и уточнения результатов. [1]

Всемирная организация здравоохранения рекомендует в качестве первичного скрининга тест на ДНК вируса папилломы человека с интервалом пять лет, поскольку он чувствительнее в выявлении предраковых поражений шейки матки. Там, где тест на вирус папилломы человека пока недоступен, допускается качественно обеспеченная цитология как переходное решение. Это отражает сдвиг от поиска уже изменённых клеток к распознаванию причин их изменения на доклиническом этапе. [2]

Европейские рабочие группы по скринингу рекомендуют использовать тест на вирус папилломы человека в организованных программах для людей с шейкой матки, как основную методику; цитологию не рекомендуют в качестве первичного теста в возрастной группе тридцать-пятьдесят лет. При этом цитология остаётся важной частью маршрута: она нужна для триажа тех, у кого выявлена инфекция вируса папилломы человека высокого риска, и для оценки степени атипии перед решением о кольпоскопии и лечении. [3]

В Соединённых Штатах действуют несколько эквивалентных вариантов для лиц тридцати-шестидесяти пяти лет: цитология каждые три года, либо тест на вирус папилломы человека каждые пять лет, либо их совместное выполнение каждые пять лет; для двадцати одного-двадцати девяти лет остаётся цитология каждые три года. В проекте обновления рекомендаций дополнительно обсуждается возможность самостоятельного забора образца для теста на вирус папилломы человека в условиях медицинской организации, чтобы расширить охват скринингом. [4]

Таблица 1. Как сегодня применяется цитология (коротко)

Как проходит исследование: методики, подготовка, качество образца

Сбор материала выполняют на приёме: врач бережно открывает доступ к шейке матки, специальной щёточкой берёт клетки с наружной части и из канала шейки, затем наносит их на стекло или в переносимую жидкость для лаборатории. Существуют два основных способа подготовки: традиционная цитология на стекле и жидкостная цитология, при которой клетки переходят в стабилизирующую среду. Жидкостная технология уменьшает долю «неинформативных» мазков и позволяет использовать тот же образец для теста на вирус папилломы человека без повторного визита. [5]

Подготовка влияет на качество результата. За двое суток до процедуры обычно рекомендуют не использовать внутривлагалищные кремы и лекарственные средства, не проводить спринцевания и по возможности воздержаться от половой жизни. Если есть возможность выбрать дату, тест удобнее планировать вне дней с выраженным менструальным кровотечением, хотя при лёгких выделениях исследование нередко возможно. Эти простые меры снижают риск «смазанных» мазков и повторных визитов. [6]

Бланк лаборатории обязательно отражает пригодность образца: достаточно ли клеток, представлены ли клетки зоны трансформации, есть ли примеси крови или воспалительный фон. Жидкостная технология и правильный инструмент подбираются так, чтобы повысить вероятность захвата значимой зоны. В отчёте также указывают систему терминов, обычно это система Bethesda. [7]

Осмотр не требует наркоза и обычно переносится легко; могут быть непродолжительный дискомфорт и незначительные мажущие выделения. Серьёзные осложнения крайне редки: это кратковременное кровомазание и раздражение слизистой. Если есть беременность, внутриматочная спираль, выраженная боль или страх, об этом важно заранее сообщить медицинскому работнику, чтобы подобрать щадящий инструмент и позу. [8]

Таблица 2. Подготовка к цитологии: что влияет на качество

Как читать результат: система Bethesda простыми словами

Лаборатории используют стандартизированную систему Bethesda, чтобы единообразно описывать клеточные изменения. Сначала оценивают пригодность образца. Затем отмечают инфекционные и реактивные изменения, если они существенны, и далее описывают атипичные клетки плоского или железистого эпителия. Такая унификация облегчает общение между лабораторией и клиницистом и задаёт следующую ступень - наблюдение, кольпоскопию или лечение. [9]

Наиболее частая лёгкая атипия плоского эпителия называется «атипичные плоские клетки неопределённого значения». Это означает минимальные отклонения, которые не позволяют уверенно отнести их к истинной предраковой категории. В таких случаях ключ к решениям - совместный учёт результата цитологии и теста на вирус папилломы человека, а также предыдущей истории обследований. [10]

Низкая плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия отражает изменения, чаще связанные с преходящей инфекцией вируса папилломы человека. Высокая плоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия указывает на более значимые группы атипичных клеток и требует ускоренной верификации прицельной биопсией. Отдельно выделяют атипичные железистые клетки и аденокарциному на месте, что ведёт к более детальной оценке канала шейки. [11]

Важно знать: результат цитологии - это оценка клеток, а не окончательный диагноз. Окончательные выводы о предраковых изменениях делают по гистологии после прицельной биопсии, на которую направляют согласно индивидуальному риску по современным алгоритмам. [12]

Таблица 3. Перевод с «языка лаборатории» на понятный язык (система Bethesda)

Что делать при разных результатах: современная тактика

Сегодня тактика после скрининга строится не только на названии категории, но и на вычисленном риске значимых предраковых изменений с учётом возраста, результата теста на вирус папилломы человека и предыдущей истории. Такой риск-ориентированный подход помогает не «перелечивать» низкие риски и не упускать высокие. Порог для направления на кольпоскопию примерно соответствует риску поражения высокой степени и выше, и в большинстве алгоритмов он достигается при сочетании положительного теста на вирус папилломы человека с лёгкой цитологической атипией. [13]

При атипии неопределённого значения и отрицательном тесте на вирус папилломы человека чаще достаточно повторного скрининга через рекомендуемый интервал. Если тест на вирус папилломы человека положительный, врач предложит кольпоскопию или повторное тестирование через год, в зависимости от точных числовых порогов риска. Такой «триаж» позволяет бережно относиться к шейке матки и избегать ненужных процедур. [14]

При низкой плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии решения зависят от возраста и статуса вируса папилломы человека, но в большинстве случаев нужна кольпоскопия. При высокой плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии показана прицельная биопсия и дальнейшее лечение при подтверждении. Гландулярные атипии требуют расширенной оценки, нередко с обследованием канала шейки. [15]

Беременность меняет тактику: инвазивные процедуры ограничивают, а к кольпоскопии подходят более щадяще, отталкиваясь от порогов риска. При подозрении на поражение высокой степени оценка проводится, но при беременности стремятся избегать процедур, способных ухудшить исходы, если нет признаков инвазивного процесса. [16]

Таблица 4. Очень упрощённый маршрут после скрининга

Точность и ограничения метода: на что способна цитология

Классическая цитология хорошо распознаёт выраженные атипии, но может пропускать ранние изменения. Тест на вирус папилломы человека более чувствителен к предраковым поражениям, что и объясняет переход к нему как к первичному скринингу в международных рекомендациях. В то же время цитология остаётся полезной для сортировки положительных тестов на вирус папилломы человека и для уточнения тактики. [17]

Жидкостная технология удобнее для лаборатории и уменьшает долю неинформативных образцов, хотя по чувствительности к изменениям высокой степени она сопоставима с хорошей классической цитологией. Преимущество жидкостной технологии - возможность автоматически выполнить тест на вирус папилломы человека из того же флакона без повторного визита. Это повышает удобство и экономит ресурсы программы скрининга. [18]

Важно понимать и обратную сторону: чем чувствительнее первичный тест, тем больше временно положительных результатов и, следовательно, больше направлений на кольпоскопию. Международные обзоры подчёркивают необходимость балансировать пользу раннего обнаружения и потенциальный вред от избыточных процедур, особенно у молодых. В сумме польза регулярного скрининга остаётся высокой, но маршруты становятся более «умными». [19]

В клинических исследованиях чувствительность цитологии для поражений высокой степени ниже, чем у теста на вирус папилломы человека, при схожей или более высокой специфичности. Именно поэтому многие программы перешли на «сначала вирус папилломы человека, затем цитология как сортировка», а не наоборот. Такой подход снижает пропуски значимых поражений, сохраняя селективность следующего шага. [20]

Таблица 5. Сравнение трёх подходов

Особые ситуации: беременность, отсутствие шейки, иммунодефицит и вакцинация

При беременности скрининг проводят по тем же интервалам, но бережно, учитывая сроки и жалобы; если требуется оценка, то выбор инвазивных процедур ограничивают до послеродового периода при отсутствии признаков инвазии. Любые подозрения на значимое поражение оценивают экспертно. [21]

После тотального удаления матки с шейкой по доброкачественной причине регулярный скрининг не показан. Это касается и цитологии, и теста на вирус папилломы человека, если в прошлом не было предрака высокой степени или рака шейки матки. Этот пункт часто экономит людям ненужные визиты и тревоги. [22]

Люди с иммунодефицитом, включая живущих с вирусом иммунодефицита человека, требуют более внимательного маршрута: интервал и сочетания тестов определяют индивидуально, поскольку риск персистенции вируса папилломы человека и прогрессии выше. Здесь особенно важна связка скрининга и своевременного лечения предраковых изменений. [23]

Наконец, повсеместно внедряется самостоятельный забор образцов для теста на вирус папилломы человека в медицинских учреждениях. Такой вариант повышает охват скринингом людей, которым неудобно проходить гинекологический осмотр. При положительном результате всё равно требуется очный маршрут, а цитология остаётся частью последующих шагов. [24]

Таблица 6. Частые «если» и что делать

Безопасность, вред и ошибки: как снизить риски и повысить качество

Любая программа скрининга несёт потенциальный вред: ложноположительные результаты, тревогу, лишние процедуры, иногда последствия лечения шейки матки в виде стеноза или повышенного акушерского риска при больших иссечениях. Именно поэтому рекомендации задают интервалы и пороги риска, чтобы не проводить лишние обследования там, где польза мала. Для большинства людей польза регулярного скрининга существенно превосходит возможный вред. [25]

Качество цитологии зависит от трёх звеньев: правильного забора, корректной подготовки образца и стандартизированного чтения в лаборатории. Европейские и международные документы настаивают на системах контроля качества и обучении персонала, а также на стандартах отчётности по системе Bethesda. Это делает результат воспроизводимым и управляемым на уровне программ. [26]

Частые причины «неинформативного» мазка - недостаточно клеток, отсутствие клеток зоны трансформации, кровь и выраженное воспаление. Правильный инструмент, мягкая техника и выбор дня вне сильных кровотечений решают значительную часть проблем. Жидкостная технология добавляет устойчивости к «мешающим факторам» и облегчает повторное тестирование без нового визита. [27]

На уровне системы здравоохранения вред снижается за счёт риск-ориентированных алгоритмов после скрининга: пороги для направления на кольпоскопию и обработки «пограничных» результатов задают численно, а не «по названию категории». Это современная философия, которую постепенно внедряют программы, и в которой цитология играет роль надёжного триаж-теста. [28]

Таблица 7. Типичные ошибки и как их избежать

Частые вопросы

Нужно ли проходить цитологию, если недавно делали тест на вирус папилломы человека и он отрицательный? При отрицательном результате теста на вирус папилломы человека у людей тридцати-шестидесяти пяти лет следующий скрининг обычно откладывают на пять лет, если программа использует первичное тестирование на вирус папилломы человека; цитология в промежутке не требуется, если нет жалоб и индивидуальных показаний. Конкретный интервал подтверждает ваш врач. [29]

Чем различаются классическая и жидкостная цитология для пациента? Сама процедура одинаковая; разница в подготовке образца в лаборатории. Жидкостная технология уменьшает долю неинформативных мазков и позволяет выполнить из того же материала тест на вирус папилломы человека, но по чувствительности к выраженным изменениям методы сопоставимы при должном качестве. [30]

Нужно ли продолжать скрининг после шестидесяти пяти лет? Если раньше были регулярные нормальные результаты и нет факторов высокого риска, многие рекомендации разрешают завершить скрининг. Если шейка матки удалена по доброкачественной причине, скрининг обычно не нужен. Всегда обсуждайте этот вопрос лично, потому что индивидуальные обстоятельства важнее «средней» схемы. [31]

Можно ли сдавать цитологию во время менструации? При лёгких выделениях исследование часто возможно, но обильная кровь ухудшает качество. По возможности планируйте визит вне дней с интенсивным кровотечением. Если запись пришлась на эти дни, позвоните в клинику и уточните, стоит ли перенести. [32]

Таблица 8. Рекомендуемые интервалы скрининга: как их читать