Жидкостная цитология шейки матки

Жидкостная цитология - это способ подготовить клетки шейки матки в жидкой среде, чтобы лаборатория получила чистый тонкий монолайер клеток для микроскопии. В отличие от классического мазка на стекло, щёточка после забора материала ополаскивается в флаконе с консервантом, а лишние примеси удаляются при обработке. Это повышает обозримость препарата и снижает долю образцов неудовлетворительного качества. [1]

Скрининг рака шейки матки исторически начинался с цитологии по Папаниколау, но сегодня все крупные организации подчёркивают центральную роль тестирования на вирус папилломы человека высокого канцерогенного риска. Жидкостная цитология сохранила значение как удобный формат для цитологического анализа и последующих рефлекторных тестов. [2]

Ключевое отличие жидкостной технологии в контролируемой лабораторной подготовке: клетки фильтруются или центрифугируются, формируется равномерный круг клеточного слоя, снижаются помехи крови и слизи. Это улучшает читаемость и позволяет из того же флакона выполнить тест на вирус папилломы человека, иммунномаркеры и часть микробиологических исследований. [3]

При этом важно понимать: по данным крупных сравнительных исследований, чувствительность жидкостной цитологии для выявления предраковых поражений сопоставима с классическим мазком, а главное её преимущество - значительное сокращение доли неудовлетворительных образцов. Это делает метод ценным компонентом программы скрининга. [4]

Место жидкостной цитологии в современных алгоритмах

Всемирная организация здравоохранения и Международное агентство по изучению рака рекомендуют тестирование на вирус папилломы человека как предпочтительный первичный метод скрининга, а цитологию - как триаж у вирус-положительных женщин. Это стратегический сдвиг, улучшающий предотвращение инвазивного рака при более редких интервалах скрининга. [5]

В Европейском союзе в феврале 2025 года опубликованы рекомендации рабочей группы Европейской комиссии: для возрастной группы 30-50 лет первичным тестом должен быть анализ на вирус папилломы человека, а цитологию и совместное тестирование не следует использовать в качестве первичного скрининга в организованных программах. Жидкостная цитология при этом остаётся основным методом триажа. [6]

В Соединённых Штатах рекомендации Объединённой целевой группы по профилактике болезней и Акушерско-гинекологической коллегии согласованы: в 21-29 лет - цитология каждые 3 года, в 30-65 лет - предпочтительно первичное тестирование на вирус папилломы человека каждые 5 лет либо сочетанное тестирование каждые 5 лет, либо цитология каждые 3 года. Жидкостная подготовка улучшает качество цитологии в этих стратегиях. [7]

В 2024 году в проект рекомендаций Объединённой целевой группы дополнительно внесена возможность самосбора образца для первичного тестирования на вирус папилломы человека в медицинском учреждении, что расширяет охват скринингом. При положительном результате триаж может выполняться на жидкостном препарате в той же системе. [8]

Кому показано исследование и когда его проводить

Скрининг начинают с 21 года независимо от сексуального дебюта; в 21-29 лет рекомендована цитология с интервалом 3 года, что позволяет избежать ложноположительных срабатываний из-за транзиторных инфекций вирусом папилломы человека у молодых. Жидкостная цитология - оптимальный формат цитологического теста в этом возрасте. [9]

В 30-65 лет предпочтительно первичное тестирование на вирус папилломы человека каждые 5 лет, альтернативами остаются сочетанное тестирование каждые 5 лет или цитология каждые 3 года. Выбор стратегии согласуется с доступностью тестов и организованностью программы, при этом цитологический триаж проводится на жидкостном препарате. [10]

После 65 лет при наличии достаточной отрицательной предшествующей истории регулярный скрининг прекращают. Женщины с повышенным риском, включая иммунодефицит, перенесённый рак шейки матки, воздействие диэтилстильбэстрола, требуют индивидуальных интервалов и тактики наблюдения. [11]

В странах и регионах, переходящих на первичный анализ вируса папилломы человека, жидкостная цитология сохраняет роль для уточнения у вирус-положительных, особенно в молодом возрасте с высокой распространённостью транзиторных инфекций. Такая конфигурация повышает эффективность скрининга и снижает направление на ненужную кольпоскопию. [12]

Подготовка к сдаче анализа: как повысить точность

За 24-48 часов до забора материала рекомендуется воздержаться от вагинального секса, спринцеваний, использования тампонов, кремов и вагинальных лекарственных форм, чтобы не снижать качество и интерпретируемость цитологического препарата. Это уменьшает риск ложноотрицательного результата. [13]

Оптимально брать соскоб вне активного менструального кровотечения; однако при использовании жидкостной технологии умеренное примесь крови меньше мешает оценке. Допустимо применение минимального количества водорастворимого смазочного геля, согласованного с лабораторией, чтобы не нарушать анализ. [14]

В послеродовом периоде рефлекторную жидкостную цитологию после скрининга на вирус папилломы человека целесообразно откладывать не менее чем на 6 недель, а предпочтительно на 12 недель, из-за повышенного процента технически неудовлетворительных результатов и воспалительных изменений. [15]

При беременности скрининг безопасен; но следует использовать щёточку-метёлку для наружной части шейки матки и избегать эндоцервикальной щёточки из-за риска кровоточивости. При угрозе преждевременных родов или кровянистых выделениях исследование лучше отложить. [16]

Как проходит процедура и что делает лаборатория

Врач вводит зеркала, визуализирует шейку, мягко удаляет избыток слизи, собирает клетки щёточкой и сразу помещает головку щёточки в флакон с консервантом. Это снижает высыхание и потери материала. Затем флакон маркируется и направляется в лабораторию. [17]

В лаборатории клетки отделяют от слизи и крови фильтрацией или центрифугированием и наносят в виде тонкого равномерного круга на предметное стекло. Такой монолайер повышает обозримость, уменьшает перекрытие клеток и способствует выявлению атипии, особенно при наличии воспаления. [18]

Жидкостная технология снижает долю неудовлетворительных препаратов по сравнению с классическим мазком. Разница между платформами существует: часть обзоров отмечает более низкий процент брака у некоторых систем, но общий вывод стабилен - доля неудовлетворительных образцов при жидкостной методике меньше. [19]

Важное преимущество флакона - возможность выполнить рефлекторные исследования из того же образца, включая тест на вирус папилломы человека и биомаркеры. Это экономит визиты и ускоряет принятие решений, что особенно важно при положительном первичном скрининге. [20]

Качество образца и критерии адекватности по Bethesda

Система Bethesda регламентирует, что в заключении обязательно указывается тип препарата и адекватность образца. Образец «удовлетворительный для оценки» должен иметь достаточную клеточность и, при возможности, клетки зоны трансформации, а также сопровождается пометками о помехах вроде крови или воспаления. [21]

Недостаточная клеточность, сплошные помехи слизи и крови, высыхание или нарушение фиксации приводят к категории «неудовлетворительный для оценки». Жидкостная подготовка снижает вероятность таких проблем, однако полностью не устраняет их, особенно при выраженном цервиците. [22]

Присутствие клеток зоны трансформации повышает диагностическую ценность, но их отсутствие при нормальной цитологии не всегда требует досдачи образца, особенно при наличии отрицательного теста на вирус папилломы человека в схеме первичного скрининга. Решение зависит от совокупного риска. [23]

Лабораторные протоколы и контроль качества унифицируют оценку адекватности, что снижает межлабораторную вариабельность. Это важный компонент надёжности скрининга и причины, по которой организованные программы задают стандарты подготовки и чтения цитологических препаратов. [24]

Таблица 1. Критерии адекватности по Bethesda для жидкостной цитологии

Параметр	Что указывать в заключении	Комментарий
Тип препарата	Жидкостная подготовка	Указывается платформа при наличии
Адекватность	Удовлетворительный или неудовлетворительный	При неудовлетворительном - причина
Зона трансформации	Есть или нет	Повышает ценность, но отсутствие не всегда требует пересдачи
Помехи	Кровь, воспаление, слизь	Описываются как факторы, ограничивающие оценку

Основано на принципах Bethesda и протоколах профессиональных обществ. [25]

Как интерпретируют результаты и что делать дальше

Система Bethesda использует стандартизованные категории: «норма», воспалительные изменения, а также атипии плоского эпителия и железистого эпителия различной степени. Ключевые диагностические группы включают атипичные плоские клетки неопределённого значения, поражения низкой и высокой степени, а также атипичные железистые клетки. [26]

Тактика после цитологии зависит от возрастной группы, истории скрининга и наличия теста на вирус папилломы человека. Современные алгоритмы исходят из индивидуального риска предрака и рака: при достижении порога для немедленной кольпоскопии направление выполняется сразу, при низком риске допустимо повторное тестирование. [27]

В условиях первичного анализа на вирус папилломы человека жидкостная цитология используется как триаж: при положительном вирусе папилломы человека цитология помогает разделить женщин на группы немедленного направления и наблюдения. Это снижает избыточные инвазивные вмешательства. [28]

Для атипичных железистых клеток и подозрения на интраэпителиальную неоплазию высокой степени пороги направления ниже из-за более высокой вероятности клинически значимого процесса, что отражено в риск-ориентированных таблицах. Индивидуальные решения принимаются с учётом всех факторов. [29]

Таблица 2. Базовые категории Bethesda и типичные первые шаги

Категория	Типичный следующий шаг в организованных программах
Норма	Продолжение скрининга по возрастному интервалу
Атипичные плоские клетки неопределённого значения	Триаж по вирусу папилломы человека и риск-таблицам
Поражение низкой степени	Кольпоскопия или повторный тест по риск-порогам
Поражение высокой степени	Немедленная кольпоскопия или экспресс-лечение по порогу риска
Атипичные железистые клетки	Расширенная диагностика и кольпоскопия

Детальная тактика определяется по риск-калькуляторам и национальным протоколам. [30]

Биомаркеры в триаже: p16 и Ki-67 как усиление цитологии

Для женщин с положительным тестом на вирус папилломы человека используется триаж. Помимо цитологии, внедрён тест на двойное окрашивание p16 и Ki-67, выявляющий клетки с признаками трансформации. Такой подход повышает чувствительность триажа и может снижать ненужные направления. [31]

В 2020 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило тест CINtec Plus Cytology как биомаркерный метод триажа у вирус-положительных женщин. Это первый одобренный регулятором цитологический биомаркер для принятия решений после первичного анализа на вирус папилломы человека. [32]

В 2024-2025 годах профильные профессиональные общества обновили рекомендации и включили двойное окрашивание как опцию триажа в риск-ориентированных схемах, что нашло отражение и в электронных приложениях для расчёта тактики. Это упростило интеграцию метода в повседневную практику. [33]

Публикации последних лет подтверждают клиническую и экономическую целесообразность биомаркеров p16 и Ki-67 при триаже вирус-положительных женщин, особенно для снижения ненужных кольпоскопий без потери онкологической безопасности. [34]

Таблица 3. Триаж при положительном тесте на вирус папилломы человека

Стратегия	Плюсы	Минусы
Цитология на жидкостном препарате	Доступность, знакомые категории	Ниже чувствительность к предраку по сравнению с биомаркером
Двойное окрашивание p16 и Ki-67	Выше чувствительность и специфичность триажа	Требуется иммуногистохимическая платформа и обучение
Немедленная кольпоскопия всем	Простота алгоритма	Перенаправление значительной доли женщин без предрака

Выбор зависит от ресурсов и рамок национальной программы. [35]

Достоинства и ограничения жидкостной цитологии

Преимущества: меньше неудовлетворительных образцов, лучшая обозримость и возможность выполнять дополнительные исследования из того же флакона. В условиях организованных программ это экономит визиты и ускоряет принятие решений. [36]

Ограничения: чувствительность для CIN2+ сопоставима с традиционным мазком, поэтому переход на первичный анализ вируса папилломы человека обеспечивает большую онкологическую защиту на одинаковых интервалах. Жидкостная цитология остаётся сильным инструментом триажа. [37]

Сравнительные исследования показывают, что разные платформы жидкостной подготовки слегка различаются по частоте неудовлетворительных препаратов, однако клиническая разница невелика по сравнению с выигрышем над классическим мазком. Выбор платформы определяют стандарты лаборатории и логистика. [38]

Экономическая эффективность жидкостной технологии повышается при совместном использовании с первичным анализом вируса папилломы человека и биомаркерами, поскольку сокращается число повторных визитов и ненужных кольпоскопий. Решение принимают на уровне программы. [39]

Таблица 4. Жидкостная цитология и классический мазок: ключевые различия

Критерий	Жидкостная цитология	Классический мазок
Доля неудовлетворительных образцов	Ниже	Выше
Возможность рефлекторных тестов	Да, из одного флакона	Ограничена
Чувствительность к предраку	Сопоставима	Сопоставима
Влияние крови и слизи	Меньше	Больше

По данным сравнительных исследований и обзоров. [40]

Особые ситуации: беременность, менопауза, после гистерэктомии, иммунодефицит

При беременности скрининг безопасен. Рекомендуется использовать мягкую щёточку для наружной части шейки, избегая проникновения в канал. При риске кровотечений или угрозе преждевременных родов исследование можно отложить. [41]

В послеродовом периоде лучше выждать минимум 6 недель до выполнения рефлекторной жидкостной цитологии после первичного анализа на вирус папилломы человека, поскольку ранние послеродовые изменения ухудшают качество и интерпретацию. [42]

После тотальной гистерэктомии по доброкачественным показаниям регулярный скрининг не показан, за исключением ранее выявленных серьёзных предраковых поражений. В группах высокого риска интервалы и методы согласуют индивидуально. [43]

У женщин в постменопаузе возможно снижение клеточности и отсутствие зоны трансформации. В этих случаях жидкостная технология помогает уменьшить число неудовлетворительных препаратов, однако решение о повторе образца зависит от совокупного риска. [44]

Таблица 5. Особые группы и краткая тактика

Ситуация	Особенности забора	Замечания по интерпретации
Беременность	Щёточка-метёлка, без эндоцервикальной щёточки	Допустима лёгкая контактная кровоточивость
Послеродовый период	Отсрочка рефлекторной цитологии ≥6 недель	Предпочтительно 12 недель
После гистерэктомии	Обычно скрининг не показан	Исключения - высокий риск
Иммунодефицит	Индивидуальные интервалы	Более низкий порог для направления

Суммарно по рекомендациям программ и профессиональных обществ. [45]

Практика: как подготовиться и чего ожидать

Перед анализом за 24-48 часов стоит воздержаться от вагинального секса, спринцеваний и вагинальных препаратов. День цикла выбирают вне активной менструации. Этот простой чек-лист улучшает качество препарата и снижает потребность в пересдаче. [46]

Процедура занимает несколько минут и обычно вызывает лишь умеренный дискомфорт. Возможны кратковременные скудные кровянистые выделения после забора - это допустимо и не опасно. При выраженной боли или обильном кровотечении следует обратиться к врачу. [47]

Результат приходит по стандартным категориям Bethesda. В случае атипии решение о дальнейшей тактике принимают по риск-ориентированным таблицам, включая данные первичного теста на вирус папилломы человека и историю предыдущих результатов. [48]

При положительном тесте на вирус папилломы человека триаж можно выполнить из того же флакона, включая цитологию или двойное окрашивание p16 и Ki-67. Это удобно и сокращает сроки до окончательного решения. [49]

Таблица 6. Подготовка к исследованию: делать и не делать

Шаг	Рекомендация
Секс, спринцевание, вагинальные препараты	Воздержаться 24-48 часов
День цикла	Вне активной менструации
Смазка при осмотре	Минимум, водорастворимая, согласованная с лабораторией
Повтор после родов	Не раньше 6 недель, лучше 12 недель

Основано на клинических руководствах и обзорах. [50]

Частые вопросы

Можно ли заменить цитологию только анализом на вирус папилломы человека? Да, во многих странах анализ на вирус папилломы человека - предпочтительный первичный скрининг с интервалом 5 лет, а цитология используется как триаж. Выбор стратегии зависит от национальных протоколов. [51]

Правда ли, что жидкостная цитология всегда «лучше» классического мазка? По чувствительности к предраку - сопоставима, но даёт меньше неудовлетворительных образцов и удобна для рефлекторных тестов. Это и определяет её преимущество в программах. [52]

Что означает «атипичные плоские клетки неопределённого значения»? Это пограничная категория, не означающая рак. Дальнейшие шаги зависят от теста на вирус папилломы человека и расчётного риска по таблицам профессиональных обществ. [53]

Нужно ли делать биомаркерное двойное окрашивание всем? Нет, это инструмент триажа у вирус-положительных. Он повышает точность отбора на кольпоскопию и может снижать ненужные вмешательства. [54]

Таблица 7. Рекомендуемые интервалы скрининга по возрасту и методу

Возраст	Предпочтительная стратегия	Альтернативы
21-29 лет	Цитология каждые 3 года	-
30-65 лет	Первичный тест на вирус папилломы человека каждые 5 лет	Совместное тестирование каждые 5 лет или цитология каждые 3 года
>65 лет	Прекращение при адекватной отрицательной истории	Индивидуально при высоком риске

Суммарно по действующим и проектным рекомендациям США и международным обзорам. [55]