Боль в кишечнике

Боль в кишечнике чаще всего ощущается внизу или по всему животу, может быть спастической, тупой, распирающей, иногда сопровождается урчанием, вздутием, изменением стула, тошнотой. По одиночному симптому нельзя сразу понять причину: одинаково может болеть при функциональных расстройствах, воспалительных заболеваниях, инфекциях, ишемии или непроходимости.

К признакам опасности относят внезапную сильную боль, невозможность выпрямиться, стойкую рвоту, кровь в стуле или чёрный дегтеобразный стул, лихорадку, выраженную слабость, падение давления, напряжение мышц живота, боль после травмы живота. При таких симптомах нужна неотложная помощь, потому что они могут указывать на острое кровотечение, перфорацию, непроходимость или ишемию кишечника. [1]

Если боль умеренная, но длится дольше 1-2 недель, нарушает сон, сопровождается похуданием, анемией, ночными позывами на дефекацию или семейной историей колоректального рака, это «красные флажки». В этих ситуациях врач будет активнее искать органическую причину и направит на обследования в приоритетном порядке. [2]

Важно отличать боль в кишечнике от болей, исходящих от желудка, желчных путей, поджелудочной железы, мочевыводящих путей и репродуктивных органов. Для этого имеют значение локализация, связь с приёмом пищи, характер стула, мочеиспускания, менструальный цикл, а также объективные данные осмотра и анализов. Этот этап всегда начинается с подробной беседы и осмотра у врача.

Частые причины боли в кишечнике

Функциональные расстройства кишечника, в первую очередь синдром раздражённого кишечника. Для него типичны рецидивирующие боли в животе, связанные с дефекацией или изменением частоты и формы стула. Диагноз ставят положительной стратегией: при типичной картине и отсутствии «красных флажков» начинают лечение без бесконечных анализов. В пользу диагноза работают ответы на диетотерапию, клетчатку правильного типа, мятное масло и психообразование. [3]

Инфекционные колиты и гастроэнтериты. Острые боли и диарея нередко вызваны бактериями или вирусами. Тревожные признаки инфекции - лихорадка, слизь и кровь в стуле, выраженная боль, обезвоживание. В этих случаях показано тестирование кала на патогены и лечение по руководствам, а замедляющие моторику средства без назначения врача противопоказаны. [4]

Воспалительные заболевания кишечника - язвенный колит и болезнь Крона. Они часто проявляются слизисто-кровянистым стулом, тенезмами, болями и снижением массы тела. Для первичного отличия воспалительного процесса от функциональной боли полезен кальпротектин кала. Повышенные значения поддерживают необходимость эндоскопии с биопсией. [5]

Ишемический колит и дивертикулит.Ишемия чаще у людей старшего возраста с сосудистыми факторами риска и проявляется внезапными спазмами и кровянистой диареей. Дивертикулит вызывает локальную боль, чаще слева, может протекать без осложнений или с абсцессом. Современный подход допускает выборочное, а не обязательное назначение антибиотиков при лёгком неосложнённом дивертикулите у иммунокомпетентных пациентов. [6]

Непереносимости и мальабсорбция. Боль и вздутие провоцируют лактоза, фруктоза, избыток быстро ферментируемых углеводов. Отдельная важная причина хронических кишечных симптомов - целиакия. Её подтверждают анализами на тканевую трансглутаминазу класса Иммуноглобулин А с оценкой общего Иммуноглобулина А и эндоскопией с биопсией по показаниям. После подтверждения основой лечения остаётся безглютеновая диета с участием диетолога. [7]

Как врач выясняет причину: пошаговый алгоритм

Первый шаг - клиническая оценка: характер и длительность боли, связь с дефекацией и продуктами, утренние или ночные симптомы, наличие лихорадки, крови в стуле, похудания, семейных факторов риска. Эти данные позволяют выделить группы высокого риска и сразу решить, требуются ли срочные исследования.

Базовые лабораторные тесты при хронических симптомах включают общий анализ крови, С-реактивный белок, ферритин, общий анализ кала. Для дифференциации воспаления и функциональной боли у взрослых и подростков информативен кальпротектин кала. Низкие значения поддерживают отсутствие активного воспаления, высокие - показание к эндоскопии. [8]

Исследования кала методом полимеразной цепной реакции и посевы нужны при острых инфекционных симптомах, лихорадке, слизи или крови в стуле, после поездок, при иммунодефиците. Такой подход повышает точность диагностики и помогает выбрать терапию, а также избежать ненужных антибиотиков. [9]

Визуализация подбирается по ситуации. Ультразвук полезен при подозрении на дивертикулит и осложнения, у детей и беременных. Компьютерная томография уточняет диагноз при острой боли и осложнениях. Колоноскопия показана при «красных флажках», повышенном кальпротектине, подозрении на воспалительные заболевания, ишемию или неоплазии. При стабильном состоянии сроки эндоскопии планируются рационально, без избыточной спешки, но без откладывания при высоком риске. [10]

Что можно сделать самостоятельно до визита к врачу

Оцените тяжесть состояния. Если есть признаки опасности, описанные выше, сразу обращайтесь за неотложной помощью. Если их нет, поддержите водный баланс растворами для пероральной регидратации, особенно при диарее. Оптимальные растворы имеют пониженную осмолярность около 245 миллиосмолей на литр и содержание натрия около 75 миллимолей на литр. Они эффективнее старых формул и уменьшают потребность во внутривенных инфузиях. [11]

Питайтесь щадяще. На период обострения уменьшите объём жирного и острого, отдавайте приоритет мягким блюдам небольшими порциями. На фоне диареи избегайте средств, замедляющих моторику, если есть кровь в стуле, высокая температура или сильная боль. Эти препараты допустимы только по назначению врача в рамках конкретных сценариев. [12]

Ведите дневник симптомов и питания в течение 2 недель:время боли, связь с продуктами, стрессом, сном, стулом. Это поможет врачу быстрее найти провоцирующие факторы и выберет более точную стратегию. Если замечаете чёткую связь с молоком или пшеницей, не исключайте продукты полностью до консультации, чтобы не смазать картину диагностических тестов при подозрении на целиакию. [13]

Поддерживающие нефармакологические меры при функциональной боли включают умеренную физическую активность, нормализацию сна и техники управления стрессом. Они уменьшают висцеральную гиперчувствительность и улучшают переносимость симптомов. Эти мероприятия усиливают эффект диетотерапии и доказанных средств первой линии.

Современные подходы к лечению по типу проблемы

Синдром раздражённого кишечника. Рекомендуется ограниченный по времени курс низко-FODMAP диеты под контролем специалиста с обязательным этапом реинтродукции продуктов. Для уменьшения боли полезны растворимые волокна типа псиллиума, а также энтеросолюбильное мятное масло. По данным клинических рекомендаций, мятное масло может облегчать общемозговые симптомы и боль и обычно хорошо переносится, хотя у части людей вызывает изжогу. При сохранении боли рассматривают трициклические антидепрессанты в низких дозах и другие методы по показаниям. [14]

Острые инфекционные диареи и колиты. Основа - регидратация. Антибиотики назначают индивидуально, в зависимости от возбудителя, тяжести, возраста и сопутствующих факторов. Антимотильные средства при кровянистом стуле и лихорадке без назначения врача использовать нельзя. При подозрении на клостридиоидную инфекцию требуется прицельное тестирование и лечение по алгоритмам. [15]

Воспалительные заболевания кишечника. Тактика определяется гастроэнтерологом и включает противовоспалительные препараты, иммуномодуляторы и биологические средства. Кальпротектин кала помогает контролировать активность заболевания и оценивать ответ на терапию, снижая потребность в частых инвазивных процедурах. [16]

Дивертикулит. При лёгком неосложнённом течении у иммунокомпетентных пациентов антибиотики могут назначаться выборочно, а не автоматически. Важны контроль боли, жидкостный режим, наблюдение на случай осложнений. При ухудшении, лихорадке, нарастании болей и признаков абсцесса нужна срочная визуализация и коррекция тактики. [17]

Целиакия и другие формы мальабсорбции. При подозрении на целиакию сначала выполняют серологию на тканевую трансглутаминазу класса Иммуноглобулин А с оценкой общего уровня Иммуноглобулина А. После подтверждения диагноз обсуждают диету и долгосрочное наблюдение. В отдельных клинических ситуациях возможно сокращение пути к диагнозу по обновлению 2023 года, но решение принимает специалист. [18]

Билевая диарея. При хронической диарее с болями и нормальной колоноскопией врач может заподозрить избыток желчных кислот в толстой кишке. Если специфические тесты недоступны, разумна пробная терапия секвестрантами желчных кислот под наблюдением специалиста, что способно заметно улучшить качество жизни. [19]

Когда нужно срочно к врачу

Немедленно обращайтесь за помощью при одном или нескольких симптомах: внезапная сильная или нарастающая боль, высокая температура, многократная рвота, кровь в стуле, признаки обезвоживания, выраженная слабость, падение давления, жёсткий «доскообразный» живот, невозможность отойти газам и стулу. Это признаки потенциально опасных состояний, требующих экстренного обследования и лечения. [20]

Планово, но в ближайшее время обратитесь к врачу, если боль сохраняется более 1-2 недель, будит по ночам, сочетается с похуданием или анемией, если вам более 60 лет и появились новые кишечные симптомы, если изменился характер стула в течение нескольких недель, либо если есть семейная история рака толстой кишки. Эти ситуации требуют прицельной диагностики, включая лабораторные тесты, визуализацию и эндоскопию по показаниям. [21]

Краткий план действий для пациента

1. Оцените наличие «красных флажков». При опасных признаках - сразу в неотложную помощь. [22]
2. При отсутствии опасных признаков начните пероральную регидратацию растворами с пониженной осмолярностью и ведите дневник питания и симптомов 14 дней. [23]
3. Сократите на время продукты-провокаторы, ешьте небольшими порциями, не используйте без назначения врача средства, замедляющие моторику, при крови в стуле или лихорадке. [24]
4. На приёме у врача обсудите необходимость кальпротектина кала, тестов на инфекции, серологии на целиакию, а также показания к эндоскопии или визуализации. [25]
5. При функциональной боли обсудите с врачом курс низкофодмап-диеты, правильный тип пищевых волокон и мятное масло в энтеросолюбильной форме как средства уменьшения боли. [26]