Боль в критические дни

Боль в критические дни называется дисменореей. Это один из самых частых симптомов у менструирующих людей: по данным крупных обзоров, распространённость колеблется в широких пределах и нередко превышает половину популяции, а у подростков достигает очень высоких значений. Важность проблемы определяется не только частотой, но и влиянием на учёбу, работу, психическое благополучие и качество жизни. [1]

Различают первичную дисменорею и вторичную. Первичная связана с биохимическими процессами в эндометрии при овуляторных циклах и возникает при отсутствии выявляемой органической патологии малого таза. Вторичная обусловлена конкретным заболеванием, чаще эндометриозом, аденомиозом, миомой матки, а также воспалительными и врождёнными нарушениями. Для правильной тактики принципиально отличать эти формы уже на первичном приёме. [2]

Ключ к грамотному ведению - ранний скрининг «тревожных признаков», оценка факторов риска и последовательный алгоритм: анамнез, осмотр, целевые анализы и визуализация по показаниям. У подростков и молодых пациенток часто допустима эмпирическая терапия с последующей переоценкой эффективности, но при отсутствии ответа в оговорённые сроки нужно искать вторичные причины. [3]

Междисциплинарный подход позволяет сократить диагностические задержки, которые по исследованиям для эндометриоза измеряются годами. На практике это означает низкий порог для назначения ультразвукового исследования при нетипичной картине, раннюю пробную терапию нестероидными противовоспалительными средствами и гормональными методами и своевременное направление к гинекологу при сохранении симптомов. [4]

Эпидемиология и влияние на жизнь

По данным систематических обзоров, доля людей с первичной дисменореей в разных странах составляет примерно от 60 до 70 процентов, а разброс оценок ещё шире из-за различий методик и культурных факторов. При этом от 10 до 20 процентов описывают тяжёлую боль, нарушающую повседневную активность и требующую приёма лекарств или пропусков занятий. [5]

У подростков дисменорея особенно распространена и связана с прогулами школы, снижением концентрации, эмоциональным дистрессом и стигмой. Исследования показывают, что значимая часть школьниц периодически пропускает занятия из-за менструальной боли, а при посещении - снижает учебную продуктивность. [6]

Многие пациенты не обращаются за медицинской помощью, считая боль «нормой», и самолечатся нерегулярно или неадекватными дозами, что снижает эффективность. Это подчёркивает роль просвещения о правильном начале приёма, дозировках и альтернативных методах, а также о признаках, когда нужна очная оценка. [7]

Дисменорея оказывает финансовое влияние через снижение продуктивности и затраты на лечение. Публикуются данные о значимых показателях прогулов, снижении успеваемости и качества жизни, что делает проблему приоритетной для систем здравоохранения и образовательных учреждений. [8]

Причины и факторы риска

Основной механизм первичной дисменореи - повышенная продукция простагландинов и лейкотриенов в эндометрии в начале менструации, что усиливает сократимость миометрия, ишемию и боль. Этот биохимический каскад хорошо объясняет эффективность нестероидных противовоспалительных средств, которые блокируют циклооксигеназный путь и уменьшают синтез простагландинов. [9]

К факторам риска относятся возраст до 30 лет, ранняя менархе, обильные менструации, индекс массы тела ниже 20, нерегулярный сон, стресс и семейный анамнез менструальных болей. Защитным фактором выступают регулярная физическая активность и использование комбинированных гормональных контрацептивов. [10]

Вторичную дисменорею чаще всего вызывает эндометриоз. Также значимы аденомиоз, миома матки, воспалительные заболевания органов малого таза, а у подростков - врождённые аномалии оттока менструальной крови. Формальный дифференциальный ряд и показания к визуализации представлены ниже в таблицах. [11]

Важно помнить, что иногда боль возникает на фоне сочетания факторов, например, первичная дисменорея у пациентки с обильными менструациями и сопутствующей железодефицитной анемией, что требует комбинированного подхода к лечению и профилактике. [12]

Патогенез боли

В начале менструации в эндометрии возрастает концентрация простагландинов, которые усиливают амплитуду и частоту сокращений матки, повышают тонус и вызывают локальную ишемию. Этот механизм объясняет типичную спастическую, волнообразную боль и её пик в первые сутки с уменьшением к третьим суткам. [13]

Лейкотриены также вносят вклад, усиливая болевую чувствительность и воспалительный ответ. Повышение медиаторов воспаления коррелирует с сопутствующими симптомами - тошнотой, диареей, головной болью и общей слабостью. [14]

При эндометриозе патогенез включает эктопическую эндометриоидную ткань, хроническое воспаление, нейроангиогенез и сенситизацию болевых путей, что даёт циклическую и нередко хроническую тазовую боль, нередко с диспареунией и дисхезией. Это обосновывает иную стратегию диагностики и лечения, чем при первичной форме. [15]

С течением времени у части пациентов формируется центральная сенситизация, что снижает ответ на стандартные анальгетики и требует мультидисциплинарного подхода с нефармакологическими методами, психообразованием и коррекцией образа жизни. [16]

Симптомы и «красные флаги»

Типичные проявления первичной дисменореи - схваткообразная боль внизу живота, начинающаяся с менструацией или за несколько часов до неё, длительностью от 8 до 72 часов, нередко с тошнотой, рвотой, диареей, головной болью и болями в пояснице. Интенсивность варьирует от умеренной до тяжёлой и может ограничивать обычную активность. [17]

«Красные флаги» вторичной причины: постепенное прогрессирование боли, межменструальные кровянистые выделения или очень обильные менструации, диспареуния, боль при мочеиспускании или дефекации, инфертильность, начало боли сразу после менархе, отсутствие эффекта от адекватных доз нестероидных противовоспалительных средств и гормональной терапии в течение трёх шести месяцев. Эти признаки требуют углублённой диагностики. [18]

У подростков и молодых важно исключать врождённые препятствия оттоку и учитывать, что нормальный ультразвук не исключает эндометриоз. При стойкой боли и нарушении жизни показано направление к гинекологу, даже если первичные исследования без особенностей. [19]

При внезапной резкой боли, лихорадке, непривычном запахе и выделениях, обмороках, выраженной слабости или подозрении на беременность необходима срочная оценка для исключения острой гинекологической или хирургической патологии. [20]

Диагностика: пошаговый алгоритм

Начинают с подробного анамнеза, дневника циклов и боли, оценки влияния на жизнь и ранее применявшихся средств. При картине, типичной для первичной дисменореи, допустима эмпирическая терапия нестероидными противовоспалительными средствами и гормональной контрацепцией с контрольной оценкой через три шесть месяцев. [21]

Осмотр и ультразвук органов малого таза показаны при подозрении на вторичную форму, при атипичных симптомах, обильных менструациях, бесплодии, резистентности к терапии или у пациентов старшего репродуктивного возраста. Нормальные находки не исключают эндометриоз, который остаётся клинико морфологическим диагнозом и нередко подтверждается лапароскопией. [22]

Лабораторные анализы подбирают по жалобам: общий анализ крови при обильных менструациях и подозрении на анемию, С реактивный белок и другие маркеры при воспалительных симптомах, тест на беременность при задержке или сомнении. В сложных случаях применяют магнитно резонансную томографию для уточнения аденомиоза и глубоких инфильтративных форм эндометриоза. [23]

Если в течение трёх шести месяцев при корректном приёме нестероидных противовоспалительных средств и гормональных методов улучшения нет, требуется углублённое обследование и рассмотрение альтернативных диагнозов, в том числе функциональной и центрально опосредованной боли. [24]

Таблица 1. Когда достаточно эмпирической тактики, а когда нужна визуализация

Основано на ACOG, NICE и ESHRE. [25]

Лечение: что работает лучше всего

Нестероидные противовоспалительные средства - терапия первой линии при первичной дисменорее. Доказано преимущество над плацебо и парацетамолом. Критично начинать приём за 1-2 дня до начала менструации и принимать регулярно первые 2-3 дня кровотечения. Эффект сопоставим у разных препаратов, важно соблюдать дозы. [26]

Примеры дозировок из клинических руководств: ибупрофен - 800 мг первый приём, далее по 400-800 мг каждые 8 часов; напроксен - 500 мг первый приём, далее по 250-500 мг каждые 12 часов. У части пациентов эффект ограничен из-за позднего старта терапии, недостаточной дозы или индивидуальной резистентности, поэтому обучение правильному режиму критически важно. [27]

Гормональные методы - равноправная первая линия при отсутствии планов беременности. Комбинированные оральные контрацептивы уменьшают боль и сокращают потребность в анальгетиках, а непрерывные режимы могут давать более быстрое облегчение. Альтернативы: трансдермальный пластырь, вагинальное кольцо, имплант, длительного действия медроксипрогестерон, а также внутриматочная система с левоноргестрелом, которая сопоставима или превосходит оральные схемы для контроля боли. [28]

Нефармакологические методы полезны как дополнение: регулярная физическая активность, местное тепло и транскутанная электронейростимуляция показали снижение интенсивности боли в рандомизированных исследованиях и обзорах. Эти подходы особенно ценны при противопоказаниях к нестероидным противовоспалительным средствам или желании уменьшить лекарственную нагрузку. [29]

Таблица 2. Выбор стартовой терапии при первичной дисменорее

Свод по AAFP и сопутствующим обзорам. [30]

Если причина вторичная: эндометриоз, аденомиоз и другие

При подозрении на эндометриоз ориентируются на клинику и ультразвук, помня, что нормальные находки его не исключают. Подход включает анальгезию, гормональную супрессию и, при необходимости, лапароскопическую оценку и лечение. Современные рекомендации поддерживают раннее начало терапии и мультидисциплинарное ведение для сокращения диагностической задержки. [31]

Для аденомиоза и вторичной дисменореи на фоне органической патологии доказана эффективность внутриматочной системы с левоноргестрелом и ряда прогестинов. Исследования показывают уменьшение боли и кровопотери и в части случаев - снижение объёма матки. Выбор метода индивидуализируют с учётом репродуктивных планов и сопутствующих симптомов. [32]

Если эмпирическая терапия не помогла, обсуждают варианты второй линии: агонисты гонадотропин релизинг гормона или пероральные антагонисты с «обратной» гормональной поддержкой, а также хирургические методы у отобранных пациентов. Решение принимают после консультации гинеколога с обсуждением пользы, рисков и влияния на фертильность. [33]

При воспалительных заболеваниях органов малого таза лечение антибактериальное по действующим протоколам, с последующим контролем симптомов и профилактикой рецидива. При миоме и обильных менструациях обсуждают медикаментозное и хирургическое лечение, исчерпывающееся вне рамок данной статьи. [34]

Дозы и режимы обезболивания

Правильный тайминг и дозирование не менее важны, чем выбор препарата. Рекомендовано начинать нестероидные противовоспалительные средства за 24-48 часов до ожидаемой менструации и продолжать регулярный приём 2-3 дня. Частые ошибки - поздний старт, «по требованию» вместо регулярного приёма и заниженные дозы. [35]

Ибупрофен: 800 мг первый приём, далее по 400-800 мг каждые 8 часов. Напроксен: 500 мг первый приём, далее по 250-500 мг каждые 12 часов. При желудочно кишечной непереносимости обсуждают гастропротекцию и альтернативы. У части пациентов при правильном режиме всё равно сохраняется боль - это повод добавить гормональный метод или рассмотреть вторичную причину. [36]

Парацетамол менее эффективен и рассматривается при противопоказаниях к нестероидным противовоспалительным средствам. Добавление местного тепла и транскутанной электронейростимуляции может снижать потребность в анальгетиках. [37]

При эндометриоз ассоциированной боли нестероидные противовоспалительные средства могут помогать симптоматически, однако доказательства их специфического влияния на боль при эндометриозе ограничены. Ведущая роль принадлежит гормональной супрессии. [38]

Таблица 3. Краткие схемы и комментарии

Основано на AAFP и обзорах. [39]

Нефармакологические методы: что добавить к лечению

Регулярная физическая активность снижает интенсивность и длительность боли при первичной дисменорее. Эффект отмечен при разных видах активности от растяжки до аэробных тренировок, поэтому выбор можно основывать на предпочтениях пациента и доступности. [40]

Местное тепло в виде грелок или специальных термопатчей уменьшает боль и часто повышает комфорт в первые сутки менструации. В ряде исследований тепло было не хуже, а порой и лучше парацетамола по купированию боли, что делает метод полезным дополнением к нестероидным противовоспалительным средствам. [41]

Транскутанная электронейростимуляция показала снижение боли по сравнению с плацебо и уменьшение потребности в анальгетиках. Метод безопасный и может использоваться как самостоятельный компонент или вместе с медикаментами. [42]

Методы комплементарной медицины обсуждаются индивидуально, поскольку качество доказательств неоднородно. Техники самопомощи, релаксация и работа со стрессом также полезны как часть поведенческой поддержки. [43]

Когда обращаться срочно

Немедленная медицинская помощь нужна при внезапной очень сильной боли, лихорадке, необычных выделениях с неприятным запахом, обмороках, выраженной слабости, подозрении на беременность, а также если боль не похожа на обычные менструальные ощущения. Это важно для исключения острой гинекологической или хирургической патологии. [44]

Планово следует обратиться к врачу, если боль нарушает учёбу или работу, не помогает правильный режим нестероидных противовоспалительных средств, есть «красные флаги», а также при обильных менструациях и признаках анемии. Чем раньше начата тактика, тем ниже риск хронизации боли. [45]

Прогноз и профилактика

У многих пациентов первичная дисменорея хорошо контролируется сочетанием нестероидных противовоспалительных средств и гормональных методов при правильном применении. Обучение по таймингу и дозам значительно повышает эффективность и уменьшает побочные эффекты. [46]

При вторичных причинах прогноз зависит от нозологии и своевременности диагностики. При эндометриозе ранняя симптоматическая и гормональная терапия улучшает качество жизни и снижает риск хронизации боли, хотя возможны рецидивы и необходимость эскалации. [47]

Профилактические меры включают регулярную физическую активность, нормализацию сна и стресса, своевременное обращение за помощью и ведение дневника симптомов для оценки динамики и эффективности лечения. Эти простые шаги помогают точнее подбирать терапию и предотвращать тяжёлые обострения. [48]

Таблица 4. Дифференциальная диагностика при менструальной боли

Основано на AAFP, NICE и ESHRE. [49]

Таблица 5. Краткая памятка пациенту

Свод по руководствам и обзорам. [50]