Боль в левом боку при беременности

«Левый бок» - большая зона: нижние отделы живота и таза слева (матка, придатки, мочеточник, сигмовидная кишка), верхняя часть живота (селезёнка, хвост поджелудочной), а также мышцы и связки. Беременность меняет расположение органов и натяжение связок, поэтому привычные «маски» боли встречаются чаще, а классическая картина некоторых болезней - смещается. Отсюда главный принцип: сначала исключить опасное, затем лечить вероятное. [1]

По характеру боли можно предположить направление. Внезапная острая односторонняя боль внизу живота с тошнотой указывает на состояния придатков (например, перекрут яичника); волнообразная боль в боку с позывами и тошнотой - на камень в мочеточнике; тянущая боль с «прострелами» в пах может быть из-за круглых связок матки; ритмичные спазмы или распирание с давлением вниз - на схватки. Но характер боли не равен диагнозу: окончательно решают осмотр, анализы и визуализация, безопасная для беременной. [2]

Следите за «системными» спутниками. Жар и озноб вместе с болью в боку - чаще за инфекцию мочевых путей с вовлечением почки; обморок, головокружение, боль в плече, кровянистые выделения на ранних сроках - тревожные признаки в пользу внематочной беременности; упорная болезненность матки с кровянистыми выделениями во второй половине - повод думать о преждевременной отслойке плаценты. Такие сценарии требуют срочной оценки. [3]

Наконец, часть левосторонних болей - доброкачественные: растяжение связок, тазовая боль при беременности (pelvic girdle pain), запор и газ в сигмовидной кишке, обострение хронического гастрита. Они неприятны, но не опасны для ребёнка, и чаще поддаются немедикаментозной коррекции: движение, щадящее тепло, поддерживающий пояс, работа со стулом и питьём. Важно уметь отличать их от «красных флагов» (см. ниже). [4]

Опасные причины, которые нужно исключить в первую очередь

Внематочная беременность (ранние сроки). Классика - односторонняя (в том числе слева) боль внизу живота, мажущие кровянистые выделения, возможны головокружение, обморок или боль в плече при разрыве. Это неотложное состояние. Диагноз подтверждают по уровню хорионического гонадотропина и ультразвуку; тактика (лекарственная или хирургическая) зависит от стадии и стабильности. При любой подозрительной картине на ранних сроках нужно срочно к акушеру-гинекологу. [5]

Перекрут яичника. Встречается и во время беременности (особенно на фоне кисты жёлтого тела). Проявляется внезапной односторонней болью с тошнотой и рвотой; между приступами боль может стихать, но риск некроза яичника высок. Ультразвук помогает, но окончательный диагноз - хирургический; современная тактика - лапароскопическая деторсия с сохранением яичника при возможности. Медлить опасно для репродуктивной функции. [6]

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (вторая половина беременности). Часто проявляется болезненностью матки, болью в животе/спине и кровянистыми выделениями (кровотечение может быть и скрытым). Это акушерская неотложность, диагноз клинический, помощь - в стационаре с мониторингом матери и плода. Боль может ощущаться слева, но ключевые признаки - напряжённая болезненная матка и ухудшение самочувствия. [7]

Острый аппендицит. При беременности аппендикс смещается кверху, поэтому боль может быть не типично «справа внизу», а в верхних квадрантах; из-редка - разлитая. Диагностика - сначала ультразвук, при сомнениях МРТ без контраста; откладывать операцию нельзя из-за риска перфорации. При высокой клинической вероятности лечение не откладывают даже при неполной визуализации. [8]

Почечная инфекция с обструкцией (уросепсис). Комбинация лихорадки, озноба, боли в боку (в том числе слева), тошноты и дизурии у беременной - основание для госпитализации, парентеральных антибиотиков и исключения обструкции. Пиелонефрит при беременности ведут в стационаре до стабилизации с последующим курсом до 14 дней. При подозрении на камень с инфекцией требуется неотложное дренирование (стент/нефростома). [9]

Частые «неопасные» причины левосторонней боли (и как их отличать)

Боль круглых связок матки. Чаще возникает во втором триместре: резкая или тянущая боль с одной стороны (в том числе слева), иногда «прострел» в пах при резком повороте, кашле, смехе. Связана с растяжением связок, удерживающих матку. Опасности для ребёнка нет; помогают мягкое тепло, поддерживающий пояс, изменение позы, разгрузка провоцирующих движений. Но при сомнениях всегда исключают акушерскую патологию. [10]

Тазовая боль при беременности (pelvic girdle pain). Это боль в области крестца, лонного сочленения и паха, иногда односторонняя. Усиливается при вставании на одну ногу, переворотах в постели, подъёме по лестнице. Лечение - обучение «гигиене движений», индивидуальные упражнения на стабилизацию таза, иногда поддерживающий пояс. Это распространённо и безопасно, но требует отличать от схваток и острых состояний. [11]

Левосторонняя почечная колика. Волнообразная боль в боку с тошнотой и позывами, иногда кровь в моче. Первая визуализация - ультразвук; если неинформативен и симптомы сохраняются, допустимы МРТ или, как последняя линия, низкодозная компьютерная томография по строгим показаниям. При не осложнённом течении - обезболивание, гидратация «по жажде», наблюдение; при показаниях выполняют урологическое вмешательство, которое в беременности возможно и безопасно у опытной команды. [12]

Кишечные причины. Запор и скопление газов в сигмовидной кишке - частые виновники тупой, коликообразной левосторонней боли, особенно при снижении активности и железосодержащих препаратах. Помогают вода, клетчатка, щадящая физическая активность; слабительные - по назначению. Стойкую левостороннюю боль с температурой и нарушением стула оценивают очно, чтобы не пропустить дивертикулит. [13]

Как врач мыслит: пошаговая оценка и безопасная визуализация при беременности

Первое - сортировка рисков: срок беременности, внезапность и интенсивность боли, наличие кровянистых выделений, лихорадки, тошноты, дизурии, рвоты, схваткообразного ритма; оценка жизненных показателей и состояния плода. Это определяет, нужно ли немедленное акушерское наблюдение и какие тесты первичны. [14]

Второе - лаборатория и тесты по сценарию: общий анализ мочи и посев при дизурии/боли в боку, беременный тест на ранних сроках при любой боли и кровянистых выделениях (для исключения внематочной), общий и биохимический анализ крови при подозрении на воспаление. При маточных кровянистых выделениях и боли - оценка шейки и плаценты. [15]

Третье - образная диагностика по принципу «минимально достаточной». В беременность ультразвук и магнитно-резонансная томография без контраста считаются методами выбора. Рентген и компьютерная томография допустимы по строгим показаниям, если ожидаемая польза превышает риск; при этом неотложные исследования, от которых зависит тактика, не откладывают. Решение всегда должно отвечать на конкретный клинический вопрос. [16]

Четвёртое - выбор метода под задачу. Подозрение на аппендицит: сначала ультразвук, при сомнениях - МРТ; при подозрении на камень: ультразвук → МРТ, низкодозная КТ - как «последняя линия»; придатки: ультразвук с допплером, при сомнениях - диагностическая лапароскопия; при угрозе преждевременных родов - мониторинг сокращений и шейки. Такой маршрут отражён в актуальных клинических обзорах и рекомендациях. [17]

Что делать в зависимости от причины: современные подходы

Внематочная беременность и перекрут яичника - хирургические/акушерские неотложные состояния. При внематочной тактика (метотрексат или операция) выбирается индивидуально; при перекруте приоритет - сохранить яичник посредством деторсии, если это возможно. Раннее вмешательство улучшает исходы и фертильность. [18]

Пиелонефрит при беременности лечат в стационаре: внутривенные антибиотики с хорошим проникновением в ткань почки, инфузии, контроль температуры и состояния плода, затем переход на пероральный курс с общей продолжительностью терапии около двух недель. При сочетании с обструкцией мочеточника требуется срочная декомпрессия (стент или нефростома). [19]

Почечная колика без инфекции: обезболивание (с учётом срока беременности), гидратация «по жажде», наблюдение; при сохраняющейся боли, ухудшении функции или непроходимом камне - урологическая помощь (уретероскопия возможна и показала сопоставимую безопасность). Параллельно - профилактика рецидива после родов (метаболическое обследование, питьевой режим). [20]

Боль круглых связок и тазовая боль при беременности ведут немедикаментозно: обучение «гигиене движений», мягкое тепло, поддерживающий пояс, упражнения на стабилизацию таза, модификация нагрузки. Эти меры безопасны на любом сроке и улучшают повседневную функцию. Лекарства - по минимуму и по согласованию с акушером. [21]

Самопомощь (только если нет «красных флагов»)

Сделайте проверку безопасности. Срочно обращайтесь, если боль сильная/внезапная, нарастает, сопровождается кровянистыми выделениями, жаром/ознобом, выраженной слабостью, головокружением, уменьшением шевелений плода, рвотой, болью при мочеиспускании или регулярными схватками. Это ситуации для очной оценки, а не для «наблюдения дома». [22]

Если картина доброкачественная (связки/тазовая боль). Ограничьте резкие повороты и глубокие выпады, меняйте позу каждые 30-40 минут, используйте тёплый душ или грелку 10-15 минут, носите поддерживающий пояс при длительной ходьбе. Помогают «мягкие» упражнения: повороты «блоком» в постели, активация глубоких мышц живота, упражнения на ягодицы и стабилизацию таза. [23]

При склонности к запорам. Пейте достаточно воды (если нет ограничений), увеличьте пищевую клетчатку, поддерживайте дневную активность. Слабительные и противокислотные препараты - только по согласованию с акушером. При новой лихорадке, крови в стуле или упорной локальной боли - очная оценка. [24]

Обезболивание. Во время беременности предпочитают немедикаментозные методы; лекарственные средства обсуждайте с врачом. Если обезболивание необходимо, подбирают безопасную схему с учётом срока; самостоятельный приём противовоспалительных средств на поздних сроках нежелателен. В сомнениях ориентируйтесь на правило: лучше спросить, чем рисковать. [25]