Боль в позвоночнике

Боль в позвоночнике относится к самым частым причинам ограничений повседневной активности у взрослых. В большинстве случаев это неспецифическая боль, возникающая из-за перегрузки мышц и связок, функциональных нарушений двигательных стереотипов и психосоциальных факторов. Лишь меньшая доля пациентов имеет конкретную структурную причину, такую как компрессионный перелом на фоне остеопороза, воспалительное заболевание, выраженную компрессию нервных корешков или онкологический процесс. Современный подход предполагает многофакторную оценку и приоритет немедикаментозных мер, поддерживающих активность и самостоятельность человека. [1]

Ведущие организации подчеркивают: лечение должно быть персонализированным и учитывать физические, эмоциональные и социальные компоненты боли. Раннее возвращение к обычной активности безопасно и полезно при отсутствии признаков опасности. Длительный постельный режим, рутинные снимки без показаний и монотерапия пассивными процедурами не улучшают исходов. [2]

Эпидемиология и бремя заболевания

Боль в поясничном отделе позвоночника остается ведущей причиной лет, прожитых с инвалидностью, во всем мире, а к середине века ожидается дальнейший рост абсолютного числа случаев. Бремя болезни затрагивает все возрастные группы трудоспособного населения и несет значимые экономические последствия из-за потери продуктивности и медицинских расходов. [3]

Распространенность боли варьирует между регионами и популяциями, но в течение года за медицинской помощью обращается большая доля взрослых. Обострения чередуются с периодами улучшения, а хронизация чаще связана с совокупностью биологических и психосоциальных факторов, чем с изолированной структурной находкой. [4]

Основные причины

Наиболее часто встречается неспецифическая боль, обусловленная мышечно-связочными перегрузками, нарушениями двигательных паттернов и утомлением мышц стабилизаторов корпуса. В ряде случаев выявляются дискогенные механизмы и раздражение рецепторов фасеточных суставов, однако эти находки не всегда прямо коррелируют с интенсивностью боли. [5]

К специфическим причинам относят компрессионные переломы при остеопорозе, воспалительные спондилоартропатии, инфекцию позвонков и межпозвонковых дисков, опухоли и метастатическое поражение, выраженную корешковую компрессию. Эти состояния встречаются реже, но требуют целенаправленной диагностики и специализированной тактики. [6]

Факторы риска и поддерживающие факторы

К факторам риска относят недостаток физической активности, монотонные статические позы, резкие изменения нагрузки, неудобные рабочие позиции, нерациональную эргономику, а также курение табака, избыточную массу тела, нарушения сна и эмоциональный стресс. Психологические компоненты, такие как страх движения и катастрофизация, усиливают болевой опыт и препятствуют восстановлению. [7]

Защищающими факторами считаются регулярное разнообразное движение, достаточная сила и выносливость мышц корпуса, грамотная организация рабочего места и навыки саморегуляции стресса. Эти элементы являются ядром профилактики рецидивов и поддержания контроля над симптомами. [8]

«Красные флаги» и когда нужна срочная помощь

Срочная оценка необходима при постоянной ночной боли, лихорадке, непреднамеренном снижении массы тела, выраженной утренней скованности, свежей значимой травме, прогрессирующей слабости или онемении в ногах, нарушении контроля мочеиспускания и дефекации. Наличие таких признаков повышает вероятность серьезной патологии, включая инфекцию, перелом, онкологический процесс или синдром компрессии конского хвоста, и требует прицельной визуализации и лабораторного обследования. [9]

Таблица 1. «Красные флаги» при боли в позвоночнике

[10]

Диагностика: что и когда действительно нужно

У большинства пациентов решение на первом этапе принимают на основании беседы и клинического осмотра. Рутинная визуализация без признаков опасности не улучшает исходы и не меняет тактику. Исследования назначают тогда, когда результат способен повлиять на план лечения. [11]

Магнитно-резонансная томография показана при подозрении на инфекцию, опухоль, тяжелую радикулопатию, выраженный неврологический дефицит, а также при стойкой боли, не отвечающей на базовые меры. Рентгенография целесообразна при подозрении на перелом, грубую деформацию, последствия травмы. Компьютерную томографию у взрослых используют по клиническим показаниям, учитывая лучевую нагрузку. [12]

Таблица 2. Алгоритм выбора визуализации

[13]

Лечение без лекарств: основа современной тактики

Наивысший приоритет имеют образовательные рекомендации, поддержание обычной активности и индивидуальные программы упражнений. Речь идет о сочетании аэробных, силовых и моторно-контрольных тренировок, а также методик осознанного движения. Психологические компоненты, включая когнитивно-поведенческие подходы, уменьшают страх движения и улучшают самоконтроль над симптомами. [14]

Мануальные техники и массаж могут использоваться как дополнение к активной реабилитации, но не должны быть единственным методом. Комбинации образование плюс упражнения плюс психологическая поддержка демонстрируют более устойчивые результаты, чем любые изолированные пассивные процедуры. [15]

Таблица 3. Немедикаментозные методы с доказанной пользой

[16]

Лекарственная терапия: взвешенный выбор

При острой и подострой боли кратковременное применение нестероидных противовоспалительных средств может дать небольшое облегчение. Дозы и длительность подбирают минимально эффективные с учетом риска побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы. Монотерапия парацетамолом не показала клинически значимого преимущества над плацебо при острой боли. Миорелаксанты могут уменьшать боль в коротком периоде, но их применяют осторожно из-за частых нежелательных эффектов. [17]

При хронической боли возможно назначение некоторых антидепрессантов с серотонинергическим и норадренергическим действием у строго отобранных пациентов, особенно при нарушениях сна и выраженном эмоциональном компоненте. Опиоидные аналгетики рассматривают как резерв на короткий срок при тяжелой боли и неэффективности других опций, поскольку риск неблагоприятных эффектов часто превышает пользу. [18]

Интервенционные методы и хирургия

Эпидуральные инъекции глюкокортикостероидов при корешковом болевом синдроме могут обеспечить небольшое кратковременное снижение боли, но не улучшают долгосрочные функциональные исходы. Решение об инъекциях принимают с учетом ожидаемого эффекта, рисков и обязательной параллельной реабилитации. Радиочастотная денервация и другие вмешательства рассматриваются в узких показаниях после тщательной оценки. [19]

Хирургическое лечение не показано при неспецифической боли. Показания ограничены подтвержденной компрессией нервных структур с прогрессирующим неврологическим дефицитом, выраженными структурными нарушениями и ситуациями, где есть четкая связь клиники и находок визуализации. Решение принимает мультидисциплинарная команда после этапа консервативной терапии. [20]

Самопомощь и возвращение к активности

Базовые элементы самопомощи включают ежедневную умеренную активность, чередование статических поз и коротких «двигательных перерывов», упражнения для мышц корпуса, использование тепла для уменьшения мышечного напряжения, а также планирование нагрузки с постепенным расширением объема движений. Важно отслеживать реакцию на активность в течение суток после занятия и повышать нагрузку ступенчато. [21]

Если боль сохраняется дольше нескольких недель, мешает повседневной жизни или сопровождается признаками опасности, необходима очная консультация с разработкой индивидуального плана реабилитации и уточнением показаний к исследованиям. Совместное принятие решений с учетом ценностей и целей человека повышает приверженность и улучшает исходы. [22]

Профилактика рецидивов

Эффективная профилактика базируется на регулярном разнообразном движении, поддержании силы и выносливости мышц корпуса, грамотной эргономике рабочего места и навыках управления стрессом. Постепенное наращивание тренировочных объемов и вариативность видов активности снижают риск обострений. [23]

Дополнительный вклад вносит образовательная составляющая: понимание доброкачественной природы большинства эпизодов боли, грамотные ожидания относительно сроков улучшения и владение стратегиями саморегуляции снижают вероятность затяжного течения и дистресса. [24]

Частые вопросы

• Нужны ли снимки всем людям с болью в позвоночнике?

Нет. При отсутствии признаков опасности визуализация не показана и не улучшает исходы. Ее назначают тогда, когда результат способен изменить план лечения. [25]

• Какие лекарства помогают лучше всего и насколько надолго?

Наиболее последовательные данные получены для нестероидных противовоспалительных средств в острой и подострой фазе, однако эффект обычно небольшой и краткосрочный. Парацетамол как единственный препарат при острой боли не показал преимуществ над плацебо. [26]

• Имеют ли смысл массаж и мануальные техники?

Да, как часть комплексного плана, включающего обучение и регулярные упражнения. Использование только пассивных процедур без активной компоненты не обеспечивает устойчивых результатов. [27]

• Когда рассматривать операцию?

Хирургия показана при подтвержденной компрессии нервных структур с неврологическим дефицитом и четкой корреляцией с клиникой, а также при некоторых структурных нарушениях. Неспецифическая боль в позвоночнике не является показанием к операции. [28]