Боль в суставах при беременности

Боль в суставах во время беременности встречается часто и имеет разные причины - от физиологической перестройки организма и изменения биомеханики до обострения воспалительных ревматических болезней. Наиболее типичные зоны дискомфорта - тазовое кольцо, лонное сочленение, пояснично-крестцовая область, колени, голеностопы, а также кисти и запястья. Правильная оценка симптомов помогает отличить безопасные состояния от тех, которые требуют срочной диагностики и лечения. [1]

Во время беременности меняются осанка, центр тяжести и походка, растёт масса тела и объём жидкости, вырабатываются гормоны, влияющие на связки и суставы. Эти факторы усиливают нагрузку на тазовое кольцо и нижние конечности и предрасполагают к болям механического характера, а также к сдавлению нервов, например срединного нерва при карпальном туннельном синдроме. [2]

Важно помнить, что под маской «обычной» боли в суставах могут скрываться редкие, но значимые заболевания, такие как транзиторный остеопороз бедра у беременных, реактивные артриты, обострения ревматоидного артрита или системной красной волчанки. Настороженность и своевременное направление на визуализацию или к узкому специалисту снижают риск осложнений, включая переломы шейки бедренной кости. [3]

Безопасная стратегия ведения включает приоритет немедикаментозных методов, разумную визуализацию при необходимости и строгое соблюдение лекарственной безопасности для матери и плода. Современные рекомендации профессиональных обществ дают чёткие ориентиры по выбору обследований и препаратов. [4]

Почему суставы болят чаще при беременности

Гормональная перестройка с повышением эластичности связок облегчает роды, но делает суставные соединения более подвижными и менее стабильными. В сочетании с ростом массы тела это приводит к перегрузке тазового кольца, коленных и голеностопных суставов, что проявляется тянущими, ноющими болями к концу дня или после нагрузок. Такой механизм чаще всего лежит в основе болей без признаков воспаления. [5]

В области таза распространена так называемая боль тазового пояса, включающая дискомфорт в крестцово-подвздошных суставах и лонном сочленении. Это состояние может нарушать сон, ограничивать ходьбу и подъём по лестнице, но в большинстве случаев хорошо поддаётся физиотерапии, индивидуально подобранным упражнениям и ношению поддерживающих поясов. [6]

Отдельную роль играют отёки и задержка жидкости во второй половине беременности. Они способствуют сдавлению нервов в узких анатомических каналах, например в запястном канале, что проявляется онемением, покалыванием и болью в кистях. При своевременном использовании шин для запястья и локальных инъекций кортикостероидов у части пациенток удаётся избежать операции. [7]

Реже причиной являются внутрисуставные или костные проблемы. Транзиторный остеопороз бедра у беременных проявляется внезапной болью в паху и бедре, усиливающейся при нагрузке, и диагностируется по магнитно-резонансной томографии. Своевременная разгрузка и наблюдение важны для профилактики перелома. [8]

Когда нужно срочно к врачу

Немедленно обращайтесь за медицинской помощью при сильной боли в суставе с лихорадкой, выраженной припухлостью и ограничением движений, особенно если симптомы появились остро. Это может быть признаком инфекционного процесса, требующего неотложной диагностики и лечения. В таких ситуациях проводят лабораторные анализы и при необходимости пункцию сустава. [9]

Тревожными признаками также являются внезапная нестерпимая боль в бедре или тазу, невозможность опереться на ногу, хруст и деформация, что может указывать на патологический перелом на фоне транзиторного остеопороза. В этом случае показана магнитно-резонансная томография и консультация ортопеда. [10]

Если боль сочетается с покраснением глаза, сыпью, болью при мочеиспускании или недавно перенесённой инфекцией, врач исключит реактивный артрит и другие системные заболевания. Пациенткам с известными ревматическими болезнями необходимо информировать акушера и ревматолога о новых симптомах для своевременной коррекции терапии. [11]

Диагностика: что безопасно при беременности

Основа диагностики - тщательный осмотр, оценка походки, тесты на стабильность тазового кольца, неврологический статус и функциональные пробы. По результатам врач решает, нужны ли лабораторные анализы или визуализация. Цель - подтвердить диагноз при минимальном риске для плода и матери. [12]

Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография без контрастирования считаются методами выбора при беременности, так как не связаны с доказанным риском и позволяют точно оценить мягкие ткани, суставы и костный мозг. Магнитно-резонансная томография незаменима при подозрении на транзиторный остеопороз бедра, некроз головки бедренной кости или компрессию нервов. [13]

Рентген и компьютерная томография допустимы по строгим показаниям с экранированием и расчётом дозы, поскольку типичные диагностические дозы ниже пороговых значений для тератогенного действия. Решение принимается индивидуально, если информация повлияет на тактику лечения. Контрастные препараты для магнитно-резонансной томографии, содержащие гадолиний, как правило, избегают. [14]

Лабораторные анализы применяются по показаниям: общий анализ крови, маркеры воспаления, серологические тесты при подозрении на аутоиммунный процесс, анализ мочи при сочетанных урогенитальных симптомах. При подозрении на инфекцию сустава выполняют диагностическую пункцию с микробиологическим исследованием. [15]

Наиболее частые причины по локализациям

Боль тазового пояса и лонного сочленения. Характерны боли при ходьбе, переворотах в постели, подъёме по лестнице, припухлость и болезненность при пальпации лона. Лечение включает образовательные меры, целевые упражнения, короткие серии мануальной терапии, использование поддерживающих поясов и модификацию нагрузок. [16]

Колени и голеностопы. Доминируют механические боли, усиливающиеся к вечеру. Помогают дозированная физическая активность, упражнения на укрепление мышц бедра и голени, коррекция обуви, контроль прибавки массы тела и лимфодренажные техники при отёках. При стойком воспалении требуется уточнение диагноза. [17]

Кисти и запястья. Карпальный туннельный синдром проявляется онемением первых трёх пальцев, ночными болями и слабостью хвата. Первая линия - ношение шин для запястья, упражнения на нервный глайдинг и коррекция позы. При сохранении симптомов рассматривают локальные инъекции кортикостероидов, которые уменьшают боль и снижают потребность в хирургии в течение года. [18]

Бедро и пах. При внезапной боли и ограничении опоры следует исключить транзиторный остеопороз бедра. Диагноз подтверждается магнитно-резонансной томографией, лечение включает разгрузку, костыли и наблюдение до регресса симптомов. Ранняя диагностика предупреждает переломы. [19]

Лечение: немедикаментозные методы

Базисом терапии являются образовательные рекомендации, щадящая модификация активности, контроль прибавки массы тела, сон на боку с подушкой между коленями и регулярные безопасные упражнения, подобранные физиотерапевтом. Для боли тазового пояса полезны индивидуальные программы укрепления мышц кора и ягодиц, а также корректирующие пояса. [20]

Физиотерапия включает тренировки на стабильность тазового кольца, растяжку и упражнения малой и средней интенсивности в безболезненном диапазоне. Водные занятия и ходьба снижают ударную нагрузку на суставы, поддерживая выносливость и мышечный тонус. [21]

При карпальном туннельном синдроме рекомендуются ночные шины, перерывы в однотипной работе, упражнения на скольжение нерва. Если эффекта нет, локальные инъекции кортикостероидов обеспечивают более выраженное снижение симптомов по сравнению со шинами, при редких побочных эффектах. [22]

Для снижения нагрузки на колени и голеностопы показаны удобная обувь с амортизацией, ортопедические стельки при плоско-вальгусной установке стопы, а также дозированная ходьба. При выраженных отёках помогают подъём ног и компрессионный трикотаж после согласования с врачом. [23]

Лечение: лекарственные средства и безопасность

Первая линия для купирования боли и лихорадки во время беременности - ацетаминофен при соблюдении минимальной эффективной дозы на краткий срок. Профессиональные общества подчёркивают отсутствие доказанного причинного звязка между его умеренным использованием и нарушениями развития у детей и сохраняют рекомендацию как препарата выбора. Решение о приёме принимается совместно с врачом. [24]

Нестероидные противовоспалительные препараты ограничивают из-за рисков для плода. Регуляторы предупреждают: начиная примерно с двадцатой недели гестации эти препараты могут вызывать снижение количества околоплодных вод вследствие нарушения функции почек у плода, а ближе к третьему триместру - преждевременное закрытие артериального протока. Если их применение неизбежно на ранних сроках, нужна минимальная доза и кратчайшая длительность под контролем врача. [25]

Местные инъекции кортикостероидов в сухожильные влагалища или околосуставные ткани при карпальном туннельном синдроме и триггерных состояниях уменьшают боль и улучшают функцию, минимизируя системное воздействие. Системные кортикостероиды используют только при чётких показаниях и после оценки рисков и пользы. [26]

У пациенток с ревматическими болезнями часть базисных противовоспалительных средств совместима с беременностью и лактацией. К препаратам, которые современные рекомендации считают допустимыми при необходимости, относятся гидроксихлорохин, сульфасалазин, азатиоприн, колхицин, циклоспорин, такролимус и многие ингибиторы фактора некроза опухоли по индивидуальным схемам. Метотрексат и лефлуномид противопоказаны и требуют отмены до зачатия. Тактика ведения обсуждается с ревматологом и акушером. [27]

Таблица. Ориентиры по безопасности лекарств при беременности и лактации

Особые состояния

Боль тазового пояса и симфизиопатия. Эффективны индивидуальные упражнения на стабилизацию, мануальная терапия краткими курсами и поддерживающие пояса. При выраженной болезненности полезны советы по эргономике, например, вставание с кровати через бок, шаги маленькой амплитуды и частые короткие паузы отдыха. Выраженная боль не является противопоказанием к вагинальным родам. [35]

Карпальный туннельный синдром беременных. Начинают с шин ночью и изменением бытовых привычек. При стойких симптомах эффективна локальная инъекция кортикостероида, которая превосходит шины по уменьшению боли и снижает вероятность операции в течение года. После родов у большинства пациенток симптомы регрессируют. [36]

Транзиторный остеопороз бедра. Требует ранней магнитно-резонансной томографии, разгрузки с использованием костылей и наблюдения до восстановления. Прогноз обычно благоприятный, но при игнорировании боли возможны переломы, требующие хирургии. [37]

Ревматические болезни и беременность. Поддержание ремиссии - главный фактор хороших исходов. Современные руководства предлагают чёткие алгоритмы планирования беременности, выбора совместимых препаратов и грудного вскармливания. Не изменяйте терапию самостоятельно - коррекция проводится совместно с ревматологом и акушером. [38]

Послеродовый период и грудное вскармливание

После родов механические боли обычно уменьшаются по мере восстановления мышц и снижения нагрузки. Важны постепенно нарастающие физические упражнения, работа с физиотерапевтом и эргономика ухода за ребёнком, чтобы не перегружать запястья и поясницу. [39]

У пациенток с ревматическими заболеваниями возможны послеродовые вспышки активности. Большинство современных базисных препаратов и часть биологических средств сочетаются с грудным вскармливанием, что позволяет поддерживать ремиссию и снизить риск обострений. План лечения согласуется заранее. [40]

Для обезболивания в раннем послеродовом периоде у большинства женщин подходят ступенчатые схемы с ацетаминофеном, а при необходимости добавляют другие препараты под контролем врача, учитывая способ родоразрешения и кормление грудью. [41]

Краткие ответы на частые вопросы

• Можно ли делать магнитно-резонансную томографию при беременности?

Да, если исследование влияет на тактику лечения. Предпочтительна магнитно-резонансная томография без контрастирования. Ультразвуковое исследование также безопасно. [42]

• Какой обезболивающий препарат выбрать в первую очередь?

Ацетаминофен остаётся препаратом выбора при боли и лихорадке, применяется в минимально эффективной дозе и краткими курсами по согласованию с врачом. [43]

• Можно ли принимать нестероидные противовоспалительные?

Избегают начиная примерно с двадцатой недели из-за риска снижения околоплодных вод, а в третьем триместре противопоказаны. Решения на ранних сроках принимаются индивидуально. [44]

• Что делать при ночных болях и онемении в кистях?

Начать с ношения шин на запястья ночью и днём при нагрузках, выполнять упражнения на нервный глайдинг. Если эффекта нет, обсуждают локальную инъекцию кортикостероида. [45]

Итоги

Боль в суставах при беременности чаще всего связана с биомеханическими изменениями и безопасно контролируется физической активностью, физиотерапией и поддерживающими средствами. При настораживающих симптомах показаны обследования, в том числе безопасные методы визуализации. Лекарственная терапия подбирается с учётом гестационного срока и современных руководств по безопасности. Такой подход помогает уменьшить боль, сохранить активность и благополучно пройти беременность и послеродовый период. [46]