Боли при беременности

Боль во время беременности встречается часто и не всегда указывает на проблему: по мере роста матки меняются связки, суставы таза и осанка, поэтому тянущие ощущения и эпизодические «уколы» нередко физиологичны. Однако у части пациенток боль бывает признаком неотложных акушерских и хирургических состояний, поэтому важно отличать «обычные» болевые ощущения от «красных флагов». [1]

Универсальный подход к оценке боли опирается на срок гестации, локализацию и характер боли, сопутствующие симптомы и динамику. На ранних сроках первоочередная задача - исключить внематочную беременность при боли и кровянистых выделениях, позже - оценивать признаки преэклампсии, инфекции мочевых путей, холецистита, аппендицита или почечной колики. Такой алгоритм сокращает задержки с диагнозом и снижает риск осложнений. [2]

Пациенткам полезно заранее знать, какие боли считать ожидаемыми, а при каких немедленно обращаться за помощью. Осознанное наблюдение за самочувствием и шевелениями плода, знание безопасных методов обезболивания и допустимых обследований во время беременности повышают безопасность и уменьшают тревогу. [3]

Смежные специальности используют щадящие методы визуализации у беременных: начальный выбор - ультразвук, при неясной картине - магнитно резонансная томография без контраста; это справедливо, например, при подозрении на аппендицит. Такой маршрут сочетает диагностическую точность и отсутствие ионизирующего излучения. [4]

Нормальные и ожидаемые боли при беременности

Наиболее частая причина безвредных болей во втором триместре - натяжение круглых связок матки. Эти две эластичные «стропы» поддерживают матку и при её росте могут спазмироваться, вызывая кратковременную острую или тянущую боль внизу живота или паху, чаще справа, при резких движениях, кашле или смене положения. Помогают отдых, плавные движения, поддерживающий бандаж и мягкое тепло. [5]

Тазовые поясовые боли и боли в области лонного сочленения нередки во втором и третьем триместрах из-за расслабления связок и смещения центра тяжести. Боль может иррадиировать в бёдра и усиливаться при ходьбе, подъёме по лестнице, переворотах в постели. Эффективны индивидуальные упражнения, физиотерапия, корректировка активности и использование поясов поддержки. [6]

Небольшие эпизоды абдоминального дискомфорта могут быть связаны с запором и газообразованием, которые усиливаются под действием прогестерона и давления растущей матки. Регулярная физическая активность, достаточное питьё, пищевые волокна и мягкие осмотические слабительные по назначению врача уменьшают эти симптомы. [7]

Тренировочные маточные сокращения Брэкстона Хикса ощущаются как нерегулярное «каменение» живота, обычно без боли или с минимальным дискомфортом, чаще во второй половине беременности. Они нерегулярны, ослабевают при отдыхе и гидратации; появление регулярных, нарастающих по силе и частоте схваток до 37 недель - повод для срочной оценки. [8]

«Красные флаги»: когда нужна срочная помощь

На ранних сроках сочетание боли внизу живота с кровянистыми выделениями, болью в плече, головокружением или обмороком требует немедленного обращения для исключения внематочной беременности или прерывания беременности. Потеря времени повышает риск внутрибрушного кровотечения и угрожает жизни. [9]

Во второй половине беременности опасны сильная или нарастающая боль под правым рёберным краем или в эпигастрии, головная боль, нарушения зрения, одышка, резкие отёки и повышение давления - это возможные признаки преэклампсии и её тяжёлых форм, требующие неотложной оценки. [10]

Любая лихорадка с болью в пояснице и дизурией может указывать на пиелонефрит беременных, который ассоциирован с преждевременными родами и серьёзными осложнениями и требует ранней антибактериальной терапии и наблюдения. Такие симптомы нельзя вести «домашними» средствами. [11]

Снижение или изменение привычных шевелений плода после 28 недель - повод немедленно связаться с акушерской службой, не ожидая следующего дня. Формальное «подсчёты» уступают по ценности вниманию к индивидуальному паттерну движений ребёнка и своевременному обращению при сомнениях. [12]

Частые причины боли по триместрам

Первый триместр: помимо физиологического натяжения связок, ключевые причины - угроза прерывания и внематочная беременность. Последняя часто проявляется односторонней болью, мажущими выделениями и возможной болью в плече из-за раздражения диафрагмального нерва при кровотечении. Подход определяют по рекомендациям с применением серийного хорионического гонадотропина и трансвагинального ультразвука. [13]

Второй триместр: чаще встречаются боли круглых связок и тазовые поясовые боли, реже - почечная колика или обострение желчнокаменной болезни. Для камней почек стартовым методом диагностики остаётся ультразвук с акцентом на безопасность и клинический мониторинг. При осложнениях решают вопрос о стенте или нефростоме. [14]

Третий триместр: на первый план выходят перегрузка опорно-двигательного аппарата, усиление тазовых болей, холецистит и реже - аппендицит. При подозрении на аппендицит у беременных начальной визуализацией служит ультразвук; при неинформативности переходят к магнитно резонансной томографии без контраста. Это обеспечивает высокую точность без облучения. [15]

На любом сроке сохраняется риск инфекций мочевых путей и пиелонефрита, которые требуют активной тактики, поскольку ассоциированы с преждевременными родами и низкой массой тела новорождённого. Распознавание и своевременное лечение уменьшают риск сепсиса и дыхательных осложнений у матери. [16]

Диагностика и безопасная визуализация

Первичная оценка включает анамнез, осмотр, измерение давления, температуры и пульса, анализ мочи, общий анализ крови при необходимости, а также тест на беременность при неясном сроке или не задокументированной беременности. На ранних сроках при боли и кровотечении алгоритм диктуют уровни хорионического гонадотропина и данные трансвагинального ультразвука. [17]

Выбор визуализации у беременных подчинён принципу минимизации риска: в большинстве неотложных ситуаций стартуют с ультразвука, далее используют магнитно резонансную томографию без контраста, если ультразвук не дал ответа. Такой маршрут рекомендован, в частности, при подозрении на аппендицит в правой подвздошной области. [18]

При подозрении на почечную колику ультразвук - метод выбора, при неясной картине учитывают клинику и балансируют между наблюдением и вмешательством. При признаках инфекции или ухудшении функции почек необходима срочная урологическая оценка и декомпрессия. [19]

Ультразвук также информативен при желчнокаменной болезни и холецистите, а современная хирургическая тактика допускает лапароскопическую холецистэктомию во всех триместрах при показаниях, что снижает риск повторных приступов и осложнений. Решение принимают мультидисциплинарно. [20]

Таблица 1. Выбор первой визуализации у беременных при болевом синдроме

Основано на руководствах NICE, ACR и профильных обзорах. [21]

Безопасное обезболивание при беременности

Препаратом первой линии является ацетаминофен. Профессиональные сообщества подтверждают его пользу и безопасность при использовании в терапевтических дозах и по необходимости, особенно учитывая риски нелечёной лихорадки и боли. В 2025 году опубликованы обновлённые разъяснения, подтверждающие применимость ацетаминофена в беременности. [22]

Нестероидные противовоспалительные средства на ранних сроках иногда применяются кратковременно по индивидуальным показаниям, но их избегают в третьем триместре из-за риска преждевременного закрытия артериального протока плода и олигогидрамниона. Решение всегда принимает врач с учётом пользы и риска и альтернатив в виде нефармакологических методов. [23]

Опиоиды допустимы лишь как резерв при сильной острой боли и на минимально возможный срок, поскольку сопряжены с рисками для матери и плода. На практике чаще комбинируют ацетаминофен с нефармакологическими подходами и адресной терапией причины боли, избегая длительного приёма анальгетиков. [24]

К нефармакологическим средствам относятся отдых, позы, уменьшающие натяжение связок, тёплое сухое тепло, поддерживающие пояса, физиотерапия, упражнения на стабилизацию таза и обучение безопасной биомеханике. Эти методы особенно полезны при болях круглых связок и тазовых поясовых болях. [25]

Таблица 2. Обезболивание при беременности: что обычно выбирают

Синтез по ACOG, RCOG и обзорам по уролитиязу. [26]

Когда можно наблюдать дома, а когда ехать в стационар

Допустимо домашнее наблюдение, если боль умеренная, непродолжительная, не прогрессирует, отсутствуют кровянистые выделения, лихорадка, выраженная слабость, нарушения зрения, болезненное мочеиспускание и сохраняются обычные шевеления плода. При сомнениях лучше обсудить симптомы с акушеркой или врачом. [27]

Немедленно обращайтесь за помощью при сильной или внезапной боли, кровянистых выделениях, обмороке, боли в плече, лихорадке, выраженной болезненности в пояснице с ознобом, необычных выделениях с запахом, регулярных и усиливающихся схватках до 37 недель, признаках преэклампсии или заметном снижении шевелений плода после 28 недель. [28]

При подозрении на острый холецистит, аппендицит, почечную колику с инфекцией или некупируемую боль тактика включает госпитализацию, лабораторную диагностику и быструю визуализацию с приоритетом на ультразвук и магнитно резонансную томографию. Мультидисциплинарное ведение минимизирует риски для матери и плода. [29]

Помните, что ожидание «само пройдёт» при появлении красных флагов повышает риск осложнений. Даже если симптомы затем ослабли, необходима очная оценка, поскольку серьёзные состояния могут протекать волнообразно. [30]

Таблица 3. «Дом или стационар»: короткая памятка

Свод по RCOG, NICE, ACOG и NHS. [31]

Что можно сделать самостоятельно до визита

Снижайте механическую нагрузку: избегайте резких движений, используйте подушки для поддержки живота и поясницы, поднимайтесь по лестнице шаг за шагом, держась за перила. Это уменьшает натяжение связок и перегрузку тазового пояса. [32]

Регулярные щадящие упражнения по программе физиотерапевта, прогулки и плавание помогают стабилизировать таз и снижают боль. Индивидуальная программа безопаснее универсальных комплексов из интернета, поскольку учитывает срок и особенности течения беременности. [33]

Локальное сухое тепло на низ живота или пах при болях круглых связок, тёплый душ, достаточное питьё и отдых облегчают дискомфорт. Любое усиление боли, появление кровянистых выделений или лихорадки на фоне «домашних» мер - сигнал для медицинской оценки. [34]

Для обезболивания выбирайте ацетаминофен в терапевтических дозах по согласованию с врачом. Если препарат не помогает либо боль возвращается регулярно и мешает повседневной жизни, необходима очная консультация для поиска причины и корректировки тактики. [35]

Частые причины боли при беременности: краткая таблица дифференциального поиска

Свод по RCOG, NICE, ACR и профильным обзорам. [36]