Боль в тазобедренном суставе

Боль в тазобедренном суставе может ощущаться в паху, снаружи бедра у большого вертела, глубоко в суставе или в ягодице. Источник боли бывает внутрисуставным, например хрящ, губа, кость, а бывает вне сустава, например сухожилия средних и малых ягодичных мышц, бурсы, крестцово-подвздошный сустав, поясничные корешки. Карта боли помогает сузить круг причин: пах чаще указывает на внутрисуставную проблему, боковая поверхность на глютеальную тендинопатию, ягодичная зона на крестцово-подвздошный сустав или поясницу. Такой клинический фильтр лежит в основе разумной диагностики. [1]

Причины различаются по возрасту и профилю активности. У молодых активных людей нередко встречаются фемороацетабулярный импинджмент и повреждения вертлужной губы. У людей среднего и старшего возраста чаще преобладают остеоартрит и глютеальная тендинопатия, а также остеонекроз при наличии факторов риска, например длительные курсы глюкокортикоидов или злоупотребление алкоголем. Разные механизмы могут сочетаться, поэтому план почти всегда комбинированный и опирается на симптомы и функцию, а не только на картинку на снимке. [2]

Нужно помнить про опасные сценарии. Септический артрит тазобедренного сустава может быстро разрушать хрящ, поэтому при горячем отёчном суставе с лихорадкой нужна немедленная пункция и дренирование совместно с ранним началом антибиотиков, но только после забора материала. При травме или падении у пожилых невозможно исключить перелом шейки бедра только клиникой - если рентген нормальный, но подозрение остаётся, рекомендована магнитно-резонансная томография. Скорость решения здесь напрямую связана с исходом. [3]

Отдельно стоит остеонекроз головки бедренной кости. На ранних стадиях рентген может быть нормальный, а наиболее чувствительной остаётся магнитно-резонансная томография. Объём и расположение очага определяют риск коллапса и выбор тактики на ранних стадиях, а унифицированная классификация ARCO образца 2021 года помогает одинаково описывать стадии и планировать лечение. [4]

Когда обращаться за неотложной помощью

Срочно обратитесь за медицинской помощью, если тазобедренный сустав стал горячим, отёчным и резко болезненным, появилась лихорадка или озноб. Это подозрение на септический артрит, который лечат как закрытый абсцесс: необходимы дренирование сустава и антибактериальная терапия, начатая сразу после пункции и взятия посевов. Задержка повышает риск разрушения сустава и осложнений. [5]

Не ждите, если после падения или резкого движения вы не можете наступить на ногу, есть деформация или резкая паховая боль. Даже при нормальном рентгене скрытый перелом возможен, а в таких случаях руководства рекомендуют сделать магнитно-резонансную томографию или, если она недоступна в первые сутки, компьютерную томографию. Раннее выявление и своевременная фиксация уменьшают последствия. [6]

У людей на высоких дозах стероидов, после трансплантации, с злоупотреблением алкоголем или гемоглобинопатиями, быстро нарастающая боль и ограничение опоры без явной травмы - повод исключать остеонекроз. На ранних стадиях именно магнитно-резонансная томография даёт ответ и позволяет рассмотреть органосохраняющие вмешательства до коллапса. [7]

К тревожным признакам также относят стойкие ночные боли с похудением или неясную постоянную боль с неврологической симптоматикой. Эти ситуации требуют ускоренной маршрутизации к профильному специалисту и адресной визуализации, чтобы не пропустить редкие воспалительные, инфекционные и опухолевые заболевания. [8]

Частые причины и их «портреты»

Остеоартрит тазобедренного сустава

Остеоартрит проявляется паховой болью и скованностью, усиливающимися при ходьбе и поворотах, а также снижением внутренней ротации бедра. Диагноз подтверждают рентгенологические признаки, но лечат симптомы и ограничения, а не только изменения на снимке. Обновления крупными организациями подчёркивают приоритет немедикаментозной программы как основы лечения для всех. [9]

Первый ряд мер с сильными рекомендациями включает обучение пациента, регулярные упражнения на силу и выносливость, тренировки на контроль движений, а также управление массой тела при её избытке. Даже умеренное снижение веса уменьшает нагрузку на сустав и боль, а упражнения улучшают функцию и долговременно снижают риск обострений. Эти действия нужны и при лёгких, и при выраженных проявлениях. [10]

Медикаменты имеют поддерживающую роль. Короткими курсами используют противовоспалительные средства с учётом рисков, местные гели при поверхностной боли, а внутрисуставные стероиды дают краткосрочное облегчение у тщательно отобранных. Решение о протезировании обсуждают, когда комплексная консервативная программа не обеспечивает приемлемого качества жизни. [11]

Боль большого вертела, то есть глютеальная тендинопатия

Классическая картина - боль снаружи бедра у большого вертела, хуже при лежании на боку, подъёме по лестнице и длительной ходьбе. Это не столько воспалённая бурса, сколько перегрузка сухожилий средних и малых ягодичных мышц и компрессия тканей о большой вертел. Осмотр выявляет болезненность прикреплений и боль при отведении бедра. [12]

Лечение первой линии - образование и программа упражнений на восемь двенадцать недель с уменьшением компрессии. В рандомизированном исследовании в журнале BMJ сочетание образование плюс упражнения дало лучшие долгосрочные результаты по глобальному улучшению, чем одиночная инъекция стероидов, и превосходило отсутствие лечения в ближайшие недели. Это экономически оправданный и безопасный путь. [13]

Инъекция стероидов может быстро уменьшить боль на короткий срок, но без параллельной реабилитации эффект часто проходит. Дополнительные методы, например ударно-волновая терапия, обсуждают индивидуально, поскольку данные неоднородны. Главная ставка остаётся на упражнения и коррекцию поз и быта, например не сидеть нога на ногу и спать на здоровом боку с подушкой между коленями. [14]

Фемороацетабулярный импинджмент и повреждение вертлужной губы

У активных людей глубокая паховая боль с ощущением щелчков и заклинивания может быть связана с импинджментом и разрывами губы. Для уточнения используют рентген для оценки формы головки и вертлужной впадины и магнитно-резонансную томографию для мягких тканей. Современные консенсусы подчёркивают важность как правильной диагностики, так и полноценной попытки консервативной терапии перед обсуждением операции. [15]

Базовый консервативный план включает обучение, углублённую физиотерапию в течение не менее двенадцати недель с акцентом на силу ягодичных и контроль тазобедренного сустава и корпуса, а также корректировку провоцирующих нагрузок. Хирургическую артроскопию рассматривают у отобранных пациентов с упорными симптомами и неблагоприятной морфологией по совокупности прогностических факторов, включая возраст и признаки раннего артроза. [16]

Остеонекроз головки бедренной кости

Остеонекроз развивается из-за нарушения кровоснабжения головки бедренной кости. На ранних стадиях рентген может быть нормальным, поэтому метод выбора для раннего выявления и стадирования - магнитно-резонансная томография. Размер и расположение очага предсказывают риск коллапса и определяют выбор между органосохраняющими вмешательствами на ранних стадиях и протезированием при коллапсе. [17]

Единая классификация ARCO образца 2021 года признана надёжной для ранних стадий и помогает унифицировать принятие решений. В целом, чем раньше выявлено заболевание, тем выше шанс сохранить собственный сустав. При позднем обращении и коллапсе головки прогноз определяется качеством эндопротезирования. [18]

Диагностика: что действительно помогает

Первый шаг - подробный опрос и осмотр. Важны локализация боли, её связь с ходьбой, лестницами, положением лёжа на боку, утренняя скованность, наличие лихорадки, снижение массы тела, неврологические симптомы. Уже на этом этапе часто выделяются остеоартрит, глютеальная тендинопатия, импинджмент и тревожные состояния, требующие срочных шагов. [19]

При хронической боли без тревожных признаков стартуют с рентгена. Если рентген не объясняет симптомы или есть подозрение на мягкотканные и костные процессы, наиболее информативна магнитно-резонансная томография. Критерии уместности исследований подчёркивают её роль при неясной хронической тазобедренной боли и при раннем подозрении на остеонекроз. [20]

При горячем и резко болезненном суставе алгоритм иной. Требуется срочная пункция для микроскопии и посева с немедленной эвакуацией гноя, после чего начинают эмпирические антибиотики с покрытием стафилококков и последующей коррекцией по результатам. Отсутствие дренирования резко ухудшает исход. [21]

Если после падения рентген нормальный, но болит пах и нет опоры, скрытый перелом высоковероятен. Руководства рекомендуют выполнить магнитно-резонансную томографию в течение суток, а при противопоказаниях или недоступности рассмотреть компьютерную томографию. Это предотвращает задержку лечения и осложнения. [22]

Лечение: ступенчато и по причине

Почти во всех неугрожающих сценариях первый ряд - образование пациента, регулярные упражнения и управление нагрузкой, а при лишнем весе работа над его снижением. Это общий фундамент как при остеоартрите, так и при болях вокруг большого вертела и при неартрозной боли у активных людей. К медикаментам обращаются как к вспомогательному инструменту на минимально эффективный срок. [23]

Остеоартрит лечат комплексно: упражнения, контроль массы, краткие курсы противовоспалительных, при необходимости кратковременные внутрисуставные стероиды. Если боль и ограничение активности остаются высокими несмотря на программу, обсуждают эндопротезирование с учётом целей и рисков. Такой подход отражён в обновлениях профильных обществ. [24]

Глютеальная тендинопатия лучше всего отвечает на программу образование плюс упражнения с акцентом на отведение бедра и уменьшение компрессии тканей. Стероидная инъекция может дать короткое облегчение, но без системной реабилитации эффект нестойкий, поэтому её рассматривают точечно. На практике это значит, что упражнения и поведенческие изменения идут первыми. [25]

При импинджменте и разрывах губы рекомендуют не менее двенадцати недель углублённой консервативной терапии. Операцию обсуждают у тех, кто не отвечает на реабилитацию и имеет неблагоприятную морфологию и прогнозные факторы. Выбор делается совместно, с учётом возраста, уровня активности и признаков раннего артроза. [26]

Септический артрит тазобедренного сустава лечат как закрытый абсцесс: обязательное дренирование сустава и ранние антибиотики после взятия материала. Стратегии дренирования включают артроскопию, открытую санацию и повторные аспирации, выбор зависит от тяжести, сопутствующих факторов и опыта учреждения. [27]

Остеонекроз на ранних стадиях требует разгрузки и обсуждения органосохраняющих вмешательств, тогда как при коллапсе головки основным вариантом остаётся эндопротезирование. Унифицированная классификация помогает выстроить последовательность решений и объективно оценивать динамику. [28]

Самопомощь и профилактика

Двигайтесь регулярно, но с принципом постепенности. Для ходьбы и бега подходят небольшие еженедельные прибавки объёма и чередование тяжёлых и лёгких дней. Добавляйте силовые тренировки два три раза в неделю с акцентом на ягодичные, отводящие мышцы бедра и мышцы корпуса. Это снижает боль и улучшает устойчивость к нагрузкам. [29]

Корректируйте бытовые привычки, если болит боковая поверхность бедра. Избегайте позы нога на ногу, спите на здоровом боку с подушкой между коленями, уменьшайте длительное лежание на больной стороне. Такие простые вмешательства уменьшают компрессию в зоне большого вертела и усиливают эффект упражнений. [30]

Поддерживайте здоровую массу тела и оптимальный режим сна, поскольку недосып и избыточный вес усиливают болевую чувствительность и нагрузку на сустав. Даже умеренное снижение массы тела и регулярные тренировки улучшают самочувствие у большинства людей с хронической тазобедренной болью. [31]

Знайте тревожные признаки и не тяните с обращением. Горячий отёчный сустав, лихорадка, резкая невозможность опоры после падения, быстро нарастающая боль у пациентов на стероидах - все это поводы для срочной очной оценки с адресной визуализацией и, при необходимости, пункцией. [32]

Прогноз

При остеоартрите, глютеальной тендинопатии и неартрозной боли у активных людей основной вклад в улучшение дают образование, упражнения и управление нагрузкой. Такой подход сопоставим или лучше краткосрочных инъекций по долгосрочным исходам, особенно при боли снаружи бедра. Последовательная реабилитация позволяет большинству вернуться к привычной активности. [33]

При импинджменте исход зависит от морфологии сустава, возраста и ответа на консервативную программу. Значимая часть пациентов достигает клинически важного улучшения без операции при полном курсе реабилитации. При стойких симптомах и неблагоприятных прогностических факторах артроскопия может улучшить боль и функцию, что отражено в консенсусных документах. [34]

Септический артрит и скрытые переломы - исключения, где решает скорость. Раннее дренирование с антибиотиками и своевременная фиксация перелома уменьшают риск серьёзных осложнений и инвалидизации. При остеонекрозе прогноз тем лучше, чем раньше выявлено заболевание и начаты органосохраняющие вмешательства. [35]

Короткая дифференциальная таблица