Боль в животе в середине цикла

Овуляторная боль (mittelschmerz) - это кратковременная односторонняя боль или «уколы» внизу живота, возникающие в середине цикла, примерно за 14 дней до следующей менструации при 28-дневном цикле. Боль чаще длится от нескольких часов до 1-2 суток, иногда сопровождается «яичным» прозрачным цервикальным секретом и редкими мажущими выделениями. Для многих это повторяющийся, узнаваемый по времени симптом, чаще с одной стороны (в зависимости от того, какой яичник овулирует в этом цикле). Cleveland Clinic

У большинства людей овуляторная боль безопасна и не требует лечиться «по-серьёзному». Она может быть от слабого дискомфорта до острой колющей боли, но быстро стихает и не оставляет последствий. В норме она не влияет на фертильность; напротив, некоторые используют её как ориентир фертильного окна (хотя для контрацепции на одних ощущениях полагаться нельзя). Cleveland Clinic

Важно отличать типичный mittelschmerz от других причин тазовой боли. Если боль выходит за рамки нескольких часов-суток, если она не коррелирует со временем цикла, становится двусторонней или сопровождается настораживающими симптомами (ниже) - такой сценарий уже требует другой тактики. aafp.org

Почему это болит: механизмы и «соседи» по диагнозу

Физиологическая основа - растяжение и разрыв зрелого фолликула с выходом яйцеклетки. Растяжение капсулы и излитие небольшого количества жидкости/крови раздражают брюшину - отсюда краткая локальная боль. В разные циклы интенсивность ощущений может меняться, а сторона - «чередоваться». Это нормальная часть овуляторного процесса. Cleveland Clinic

Иногда боль в середине цикла провоцируют функциональные кисты (фолликулярная или киста жёлтого тела), которые могут временно увеличиваться и/или лопаться. Такие кисты обычно доброкачественны и часто рассасываются, но при разрыве возможна более выраженная боль и даже внутрибрюшное кровотечение - здесь потребуется врачебная оценка и, при необходимости, УЗИ. NCBI

Сходные по времени симптомы могут давать эндометриоз (обострение в периовуляторные дни), воспалительные заболевания органов малого таза, реже - аппендицит или кишечные причины. Поэтому ориентироваться только на календарь нельзя - важен общий контекст, сопутствующие признаки и динамика. Cleveland Clinic

«Красные флажки»: когда это уже не «обычная овуляция»

К неотложной оценке (с вызовом скорой или обращением в приемное отделение) относятся внезапная и очень сильная односторонняя боль с тошнотой/рвотой, обморок, холодный пот, выраженная слабость, обильное кровотечение, лихорадка. Это может быть перекрут яичника, разрыв кисты с гемоперитонеумом или внематочная беременность. Для репродуктивного возраста первым делом всегда исключают беременность тестом на β-ХГЧ. ACR Search

Перекрут яичника часто проявляется внезапной, сильной, коликообразной односторонней болью и тошнотой. Визуализация УЗИ с допплером - метод первой линии, но даже сохранённый кровоток не исключает перекрут при высокой клинической вероятности - важна срочная консультация гинеколога. NCBI

Ещё один «красный» сценарий - острая тазовая боль при положительном тесте на беременность: это априори подозрение на внематочную, где ранняя диагностика и серийные β-ХГЧ + трансвагинальное УЗИ критически важны. В качестве стартовой визуализации при острой тазовой боли (с положительным или отрицательным β-ХГЧ) обычно уместно УЗИ (трансабдоминальное + трансвагинальное) с допплером; КТ и МРТ применяют селективно. ACR Search

Диагностика: как врач отличает «норму» от патологии

При типичной картине (короткая односторонняя боль ровно в середине цикла, без тревожных признаков) врач опирается на анамнез и цикл-дневник: связь с днями цикла - ключевой диагностический маркер. Осмотр и пальпация могут быть нормальными; иногда назначают УЗИ, если боль нетипична по длительности/интенсивности или есть сомнения. Cleveland Clinic

Первое правило при любой острой тазовой боли у людей фертильного возраста - исключить беременность (β-ХГЧ), а затем выбирать визуализацию по клинике. По критериям ACR для репродуктивного возраста комбинация трансабдоминального и трансвагинального УЗИ с допплером обычно является методом выбора вне зависимости от статуса беременности; далее по показаниям - МРТ/КТ. ACR Search

Если боль повторяется из цикла в цикл, полезны самонаблюдение и трекинг (календарь/приложение): отмечайте день цикла, сторону боли, длительность, провоцирующие факторы и ответ на обезболивание. Такая «карта» помогает как подтвердить mittelschmerz, так и вовремя заметить отклонения от привычного паттерна. Cleveland Clinic

Что можно сделать дома при типичной овуляторной боли

В большинстве случаев достаточно тепла (грелка/тёплая ванна) и безрецептурных анальгетиков: ибупрофен или напроксен (НПВП) либо парацетамол. Это снижает простагландиновый отклик и быстро облегчает боль. Если боль сильная и повторяется ежемесячно, обсудите с врачом профилактическое обезболивание в преддверии овуляции. Cleveland Clinic

Если вы планируете беременность, с НПВП стоит быть аккуратнее именно в дни овуляции: данные неоднородны, но ряд работ показывает, что ибупрофен/другие НПВП могут на несколько часов задерживать разрыв фолликула и в отдельных случаях нарушать овуляцию; есть и исследования, где эффект минимален. Консенсус простой: если пытаетесь зачать, лучше сместить приём НПВП до фертильного окна или выбрать парацетамол в дни овуляции. ScienceDirect

При появлении любого из «флажков» (сильная внезапная боль, обморок, лихорадка, обильное кровотечение, подозрение на беременность) - не занимайтесь самолечением, а обращайтесь за неотложной помощью: здесь цель - не «перетерпеть», а быстро исключить опасные причины. ACR Search

Если овуляция болит «каждый месяц»: как предотвращать рецидивы

Самый надёжный способ профилактики болезненной овуляции - подавить овуляцию. Чаще всего используют комбинированные гормональные контрацептивы (таблетки/пластырь/кольцо). На фоне стабильных доз эстроген-гестагена овуляторных пиков ЛГ нет - значит, нет и разрыва фолликула и связанной с ним боли. При выраженном синдроме допустим непрерывный режим (без «пустой недели») - по согласованию с врачом. Cleveland Clinic

Из гестаген-только методов максимально подавляют овуляцию депо-медроксипрогестерон (ДМПА, «укол раз в 12 недель») и имплант; классические «микро-пили» на левоноргестреле 0,35 мг овуляцию подавляют не всегда, а ЛНГ-ВМС у большинства не выключает овуляцию (её действие в основном локальное на эндометрий). Поэтому при целевой профилактике mittelschmerz выбор метода важно обсудить индивидуально. Mayo Clinic

При сопутствующем эндометриозе или хронической тазовой боли тактика подбирается шире: помимо подавления овуляции - НПВП, упражнения/физиотерапия тазового дна, иногда - гормональная терапия другой линии. Если на стимуляции овуляции (ЭКО/индукция) яичники увеличены и циклы болезненны, держат в уме риск перекрута и вовремя снижают нагрузки/отслеживают симптомы. ACOG

Когда боль в «середине цикла» маскирует другое: быстрый дифференциал

Разрыв кисты: острая односторонняя боль, иногда - внезапная, с иррадиацией, может быть слабость/головокружение (кровопотеря). Тактика зависит от гемодинамики и объёма крови в брюшной полости; в стабильных случаях часто достаточно наблюдения и обезболивания. Medscape

Перекрут яичника: сильная, коликообразная односторонняя боль + тошнота/рвота; риск выше при кистах > 5 см. УЗИ с допплером помогает, но не исключает перекрут при сохранённом кровотоке - решает клиника и срочная лапароскопическая деторсия. NCBI

Внематочная беременность: любая тазовая боль + задержка/аномальная мазня → β-ХГЧ + трансвагинальное УЗИ, серийное наблюдение. Ранняя диагностика спасает трубу и жизнь; стартовая визуализация у беременных - УЗИ. ACOG

План действий на 2-4 недели (если «флажков» нет)

1. Отслеживайте цикл. Отмечайте день боли и её сторону, длительность, сопутствующие симптомы (выделения «яичный белок», лёгкая мазня). Если боль стабильно возникает в середине цикла и быстро стихает - это типично для mittelschmerz. При атипичной длительности/интенсивности - планируйте визит к врачу. Cleveland Clinic
2. Симптом-контроль. Тёплые компрессы/ванна, НПВП или парацетамол «по требованию». Если вы планируете беременность, в предполагаемые дни овуляции отдайте приоритет парацетамолу (или переносите НПВП на другие дни цикла), поскольку НПВП могут слегка задерживать овуляцию. ScienceDirect
3. Когда обратиться очно. Если боль стала значительно сильнее/дольше обычного, появилась лихорадка/тошнота/обморок, вы заметили обильное межменструальное кровотечение или есть шанс беременности - обращайтесь срочно. Врач оценит β-ХГЧ и выполнит УЗИ (трансабдоминальное + трансвагинальное с допплером) по алгоритмам ACR/ACOG. ACR Search

FAQ

Овуляторная боль вредна для фертильности? Нет. Сам по себе mittelschmerz не снижает шансы зачатия. Но НПВП в дни овуляции у части людей могут временно сдвигать момент разрыва фолликула; если планируете беременность, обсуждайте обезболивание с врачом и предпочитайте парацетамол. Cleveland Clinic

Помогут ли гормональные контрацептивы? Да, комбинированные методы (таблетка/пластырь/кольцо) обычно снимают проблему, т.к. подавляют овуляцию. Из «прогестин-только» лучше всего выключают овуляцию ДМПА и имплант; ЛНГ-ВМС у большинства овуляцию не выключает, поэтому на mittelschmerz влияет меньше. Выбор делается с учётом противопоказаний и ваших целей. ACOG

Чем овуляторная боль отличается от аппендицита/«острого живота»? При аппендиците боль нарастает, чаще перемещается в правую подвздошную область, возможна лихорадка/тошнота; при разрыве кисты/перекруте боль более внезапная и сильная. Любая нетипичная или тяжёлая боль - повод для срочной диагностики с УЗИ и тестом на беременность. ACR Search