Что делать при приступе панкреатита?

Приступ панкреатита - это внезапная сильная боль «под ложечкой» с иррадиацией в спину, нередко с тошнотой и рвотой. Даже если ранее были «подобные» боли, новый эпизод может оказаться тяжелее, потому домашнее «наблюдение» без оценки врача - рискованно. Современные рекомендации подчёркивают: исход определяют первые 24-48 часов - грамотная инфузионная терапия, ранняя оценка тяжести и своевременная помощь по показаниям. [1]

Сегодня мы говорим о панкреатите с позиции пересмотренной Атлантской классификации: лёгкое, умеренно-тяжёлое и тяжёлое течение. Критический фактор - органная недостаточность более 48 часов, которая резко повышает риск осложнений и смертности. Поэтому чем раньше вы попадёте в отделение неотложной помощи, тем выше шанс на благоприятный сценарий. [2]

Важно понимать, что «голод, холод и покой» как универсальный рецепт устарели. В первые сутки врач ориентируется не на «полный голод», а на состояние и переносимость: при лёгком течении безопаснее и полезнее как можно раньше вернуться к питанию, а при тяжёлом - стартовать энтеральным (зондовым) кормлением, что снижает риск инфицирования некроза. [3]

Наконец, причину приступа (камень в желчных протоках, алкоголь, очень высокие триглицериды, лекарственные эффекты) определяют не ради «галочки», а потому что от этого зависят вмешательства в ближайшие часы и дни: к примеру, при холангите нужна срочная эндоскопическая декомпрессия, а при гипертриглицеридемии - активное снижение триглицеридов. [4]

Что делать прямо сейчас дома: алгоритм до приезда скорой

Если боль сильная, постоянная, «опоясывающая», есть многократная рвота, слабость, холодный пот - вызывайте скорую. Не садитесь за руль и не пытайтесь «пересидеть». Любое ухудшение самочувствия (одышка, головокружение, темнеет в глазах, потемнение стула) - повод считать ситуацию неотложной. [5]

До осмотра врача ничего не ешьте. Пить можно небольшими глотками воды, если нет неукротимой рвоты. Алкоголь, газированные напитки, «содовые растворы», жирная и острая еда - под запретом. Самостоятельно не принимайте нестероидные противовоспалительные «горстями»: они маскируют картину и раздражают желудок. [6]

Если под рукой есть результаты прошлых исследований (УЗИ с камнями, анализы с очень высокими триглицеридами, выписки), подготовьте их. Сообщите бригаде о недавно начатых лекарствах (например, азатиоприн, диуретики, глюкокортикоиды): это важно для дифференциального поиска причин. [7]

Помните: домашние «обезболивающие коктейли» и «голод по двое суток» - не лечение. Правильная тактика - быстро попасть в пункт неотложной помощи, где оценят тяжесть, начнут инфузионную терапию и обезболивание и решат вопрос о госпитализации. [8]

Таблица 1. Быстрый чек-лист до осмотра врача

В отделении неотложной помощи: что с вами будут делать и почему

Первый час - оценка тяжести и старт лечения: анализы (кровь, электролиты, глюкоза, показатели воспаления), контроль жизненных функций, инфузионная терапия кристаллоидами с целями (давление, диурез), эффективное обезболивание. Современные обзоры рекомендуют умеренно агрессивную, целенаправленную инфузию (обычно 5-10 мл/кг/час в первые 12-24 часа с коррекцией по клинике и лаборатории), избегая «переливания через край», которое ухудшает отёк и дыхание. [9]

Почти всегда выполняют УЗИ брюшной полости для поиска билиарной причины (камни, расширение протоков). Компьютерная томография с контрастом нужна не всем и не сразу: зону некроза лучше видно через 48-72 часа, когда решение о КТ меняет тактику. При признаках сосудистых осложнений или ухудшении - проводится КТ-ангиография. [10]

Питание: при лёгком течении текстбук-подход уже не «голод», а ранний возврат к еде по переносимости, как только утихнет боль и тошнота. При умеренно-тяжёлом и тяжёлом течении врачи стремятся раньше начать энтеральное питание (через назогастральный или назоиеюнальный зонд), что снижает риск инфекций и инфицирования некроза. [11]

Антибиотики не назначают профилактически. Их включают, если есть холангит, пневмония, инфекция мочевых путей, сепсис или подозрение на инфицированный некроз - как мост к дренированию. Это принципиальный сдвиг последних лет, который улучшил результаты и уменьшил резистентность. [12]

Таблица 2. Первые 24-72 часа в стационаре: базовый план

Что можно и чего нельзя: первые сутки после купирования самых острых симптомов

Если врач разрешил начало пищи, стартуют с мягкой, не жирной еды небольшими порциями. Цель - не «напоить бульоном любой ценой», а вернуться к питанию без усиления боли и тошноты. В большинстве случаев это удаётся в течение первых суток у лёгких форм. [13]

Питьевой режим - вода, некрепкий чай, бульон небольшими порциями; газировку и алкоголь исключают. Если тошнота возвращается, питание временно сворачивают и увеличивают противорвотные и инфузию - решение принимает врач. [14]

Анальгетики принимают только по схеме, назначенной в стационаре. Самовольные «коктейли» из обезболивающих и спазмолитиков ухудшают контроль симптомов и мешают врачу оценивать динамику. [15]

Если причина - камень в общем желчном протоке + холангит, командой обсуждается срочная эндоскопическая декомпрессия; при неосложнённом билиарном эпизоде планируют холецистэктомию до выписки или вскоре после - это резко снижает риск повторного приступа. [16]

Таблица 3. «Можно / нельзя» после облегчения боли

Особые сценарии: когда тактика меняется уже в первые дни

Билиарный приступ. Если есть признаки холангита (лихорадка, желтуха, боли) или стойкая обструкция, эндоскопическая ретроградная декомпрессия проводится срочно. Без холангита, но при доказанном камне, выполняют раннюю холецистэктомию (как правило, в ту же госпитализацию), чтобы не допустить повторов. [17]

Алкогольный эпизод. Полный отказ от алкоголя - терапевтический фактор № 1. В стационаре оценивают дефициты (в том числе тиамин), работают с синдромом отмены при необходимости и подключают программы помощи после выписки. Это снижает риск повторов и хронизации. [18]

Гипертриглицеридемический панкреатит. Наряду с базовой инфузией и обезболиванием применяют инсулин-терапию для ускорения клиренса триглицеридов; плазмаферез снижает уровень быстро, но его влияние на выживаемость остаётся предметом дискуссии, поэтому используют селективно. Далее - строгий липидный контроль. [19]

Подозрение на тяжёлый/некротизирующий вариант. При ухудшении состояния или признаках инфекции зоны некроза действуют по «step-up» стратегии: сначала антибиотики по показаниям, затем минимально инвазивное дренирование (эндоскопическое или чрескожное), и только при неэффективности - направленная некрэктомия. Этот подход лучше ранних открытых операций. [20]

Таблица 4. Быстрые решения по этиологии

Чего делать не стоит: частые ошибки, которые ухудшают исход

Оставаться дома с сильной стойкой болью и рвотой. Даже если прошлый эпизод «отлеживался», новый может развиваться иначе: тяжесть оценивают по органной недостаточности, а не по субъективной переносимости. [21]

Полностью голодать неделями. Раннее питание по переносимости при лёгком течении или энтеральное питание при тяжёлом - это доказанный способ снизить инфекции и риск инфицированного некроза. «Голод» как универсальный совет устарел. [22]

Пить антибиотики профилактически. Это не предотвращает осложнений и увеличивает риск устойчивости и побочных эффектов. Антибиотики нужны только по показаниям (инфекция, холангит, сепсис), и часто как мост к дренированию. [23]

Оттягивать решение о причине. Если эпизод билиарный, «перенести» холецистэктомию - значит допустить повтор; при гипертриглицеридемии без коррекции липидов рецидив - вопрос времени. Этиологический «хвост» - ключ к профилактике. [24]

Восстановление и профилактика рецидивов: что сделать после выписки

Через 1-2 недели после выписки обсудите контроль причин: дата холецистэктомии после билиарного эпизода, программа отказа от алкоголя, план по триглицеридам (диета + лекарства), ревизия лекарственных триггеров. Эта встреча - такая же терапия, как капельницы. [25]

Питание - не «жизнь на бульоне», а постепенный возврат к обычному рациону с ограничением очень жирного и алкоголя, вниманием к порциям и режиму. При устойчивой непереносимости жирной пищи и снижении веса врач оценит внешнесекреторную недостаточность и необходимость ферментной поддержки. [26]

Регулярность сна, умеренная физнагрузка, контроль глюкозы и массы тела снижают риск повторов. При хронической боли или тревоге вокруг симптомов полезны поведенческие и мультимодальные программы - они улучшают качество жизни и снижают госпитализации. [27]

Если в эпизоде был некроз, вам могут назначить контрольную визуализацию (обычно через 4-6 недель) для оценки «отграниченного некроза» и решения о необходимости дренирования в поздние сроки. Это плановая часть «step-up» стратегии. [28]

Таблица 5. После выписки: план на 30 дней

Краткое «что ожидать от лечения» (для понимания логики врачей)

В первые сутки команда стремится стабилизировать гемодинамику, снять боль, определить, лёгкая это форма или нет. Инфузии - умеренно агрессивные и целевые, с мониторингом диуреза и лабораторных маркеров; это принципиально отличается от старой «лить до успеха». [29]

Питание - как можно раньше по переносимости; при тяжёлом течении - энтеральное, а не парентеральное. Это снижает риск инфекций и ускоряет восстановление кишечного барьера. [30]

Антибиотики назначают по показаниям, а при подозрении на инфицированный некроз - готовятся к минимально инвазивному дренированию. Если понадобится некрэктомия, она также по возможности выполняется эндоскопически или ретроперитонеально, а открытая операция - только при неудаче этих методов. [31]

При билиарной причине врачи либо устраняют камень эндоскопически, либо выполняют плановую (но раннюю) холецистэктомию; при гипертриглицеридемии - добиваются быстрого снижения триглицеридов и выстраивают долговременную липидную стратегию. Это и есть профилактика рецидивов. [32]

Таблица 6. Красные флаги - немедленно за помощью

FAQ

Можно ли «пересидеть» приступ дома на голоде?

Нет. Исход определяют первые 24-48 часов в стационаре: инфузии, обезболивание, раннее питание по переносимости и поиск причины. «Голод» как универсальный совет устарел. [33]

Когда делают КТ и зачем?

Обычно не раньше 48-72 часов, чтобы оценить некроз и осложнения; в дебюте достаточно клиники, анализов и УЗИ. Исключение - подозрение на сосудистое осложнение или другую «катастрофу», когда нужна КТ-ангиография. [34]

Нужны ли антибиотики всем?

Нет. Только при инфекциях (холангит, пневмония, ИМП) или подозрении на инфицированный некроз - и часто как мост к дренированию. Профилактически не назначают. [35]

Если причина - камень в желчных путях, что дальше?

При холангите или стойкой обструкции - срочная эндоскопическая декомпрессия; затем - ранняя холецистэктомия, чтобы не было рецидива. [36]

Почему врачи так торопятся с ранним питанием?

Раннее пероральное/энтеральное питание уменьшает инфекции и риск инфицированного некроза и ускоряет восстановление. Это стандарт последних лет. [37]