Медицинский эксперт статьи
Новые публикации
Циклодеструктивные операции при глаукоме
Последняя редакция: 23.04.2024
Весь контент Web2Health проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Повышенное внутриглазного давления - основной фактор риска развития глаукомы, который офтальмологи могут контролировать.
В целях эффективного снижения внутриглазного давления за счёт снижения продукции влаги или увеличения её оттока используют медикаменты (глазные капли или таблетки). Большинство хирургических и лазерных вмешательств, трабекулотомия, фильтрирующие операции, трубчатые шунты, гониотомия, иридэктомия, лазерная трабекулопластика и лазерная иридотомия снижают внутриглазное давление, увеличивая отток. Циклодеструктивные операции направлены на разрушение отростков цилиарного тела, снижая продукцию внутриглазной жидкости. Из-за непредсказуемости этих операций в отношении снижения внутриглазного давления и осложнений, связанных с их применением, циклодеструктивные операции применяют в последнюю очередь.
[Показания к циклодеструкции
Циклодеструкцию цилиарного тела обычно оставляют в качестве резервного метода для пациентов, не поддающихся медикаментозному или хирургическому лечению. Исключения из этого правила составляют пациенты, которые не могут быть подвергнуты хирургическому лечению по медицинским противопоказаниям или в слаборазвитых странах. В этих странах, где медицинское лечение дорогостоящее и редко доступное, диодная контактная ЦФК, портативная и относительно простая для проведения, в будущем может быть методом лечения первой очереди при глаукоме. Такие вмешательства полезны для снятия болевых ощущений, связанных с глаукомой, и отсутствием зрения, что поможет пациенту избежать энуклеации до тех пор, пока при ультразвуковой диагностике не выявится злокачественная опухоль. С помощью этих методов с разной степенью успешности лечат терминальные стадии открытоугольной глаукомы, неоваскулярную глаукому, слепой болящий глаз, глаукому после проникающей кератопластики, прогрессирующее закрытие угла, одновременно первичную и вторичную глаукому, травматическую глаукому, злокачественную глаукому, глаукому, индуцированную силиконовым маслом, врождённую глаукому, псевдофакичную и афакичную открытоугольную глаукому, а также вторичную открытоугольную глаукому. Альтернативные методы лечения, которые можно применять в этих группах пациентов, включают фистулизирующие операции с применением антиметаболитов или трубчатых шунтов.
Противопоказания к циклодеструкции
Существует мало противопоказаний к этим операциям. Прямое противопоказание - наличие у пациента хрусталика и хорошее зрение. В этих случаях следует вначале применить альтернативные методы лечения. Выраженный увеит - относительное противопоказание, поскольку после печения возникает выраженное воспаление: перед процедурой необходим тщательный уход. Тем не менее увеитная глаукома - одна из вторичных глауком, которую успешно лечат описанным методом. Для всех приведённых методик, за исключением эндоскопической циклофотокоагуляции, необходимо содействие пациента, а его отсутствие может быть противопоказанием.
Методы циклодеструкции
Для циклодеструкции применяют несколько методик: бесконтактную транссклеральную циклофотокоагуляцию (ЦФК), циклокриотерапию, контактную трансклеральную ЦФК, транспупиллярную ЦФК и эндоскопическую циклофотокоагуляцию. Если желаемый уровень давления не был достигнут, эти вмешательства можно повторять необходимое число раз, обычно с интервалом 1 мес.
Бесконтактная транссклеральная циклофотокоагуляция
Для проведения этой операции используют неодимовый АИГ-лазер. Раньше применяли полупроводниковый диодный лазер. Использовали также микролазер. Проводят ретробульбарную анестезию. Вставляют расширитель век, если не используют контактную линзу. Иногда используют контактную линзу, разработанную Брюсом Шилдсом (Bruce Shields). Преимущества такой линзы: метки с интервалом 1 мм для более точного определения расстояния до лимба, блокировка части лазерных лучей от попадания в зрачок, а также анемизация воспалённой конъюнктивы для уменьшения поверхностного ожога. На расстоянии от 1 до 3 мм от лимба (оптимально 1,5 мм) наносят 8-10 ожогов на протяжении 180-360°, избегая меридианов на 3 и 9 ч, чтобы не коагулировать длинные задние цилиарные артерии и не вызвать тем самым некроза передних сегментов. Используют энергию 4-8 Дж. Лазерный пучок фокусируют на конъюнктиве, однако лазер рассеивается таким образом, что его воздействие приходится как раз на 3,6 мм ниже поверхности конъюнктивы, большая часть энергии поглощается цилиарным телом. В целом чем выше уровни используемой энергии,тем больше воспаление.
Контактная транссклеральная циклофотокоагуляция
Эта методика в настоящее время - самая популярная среда циклодеструктивных операций. В ходе этой процедуры используют контактный лазерный полупроводниковый зонд, имеющий относительно малый размер (G-зонд; IRIS Medical Instruments, Inc., Mountain View, CA). Для проведения контактной транссклеральной ЦФК используют также неодимовый АИГ и криптоновый лазер.
Методика: производят ретробульбарную анестезию и вставляют расширитель век. Пациент находится в положении лёжа на спине. Передний конец зонда помещают на лимб.
Из-за конструкции G-зонда энергия фактически попадает в точку на расстоянии 1,2 мм от лимба. Производят 30-40 аппликаций энергией по 1,5-2 Вт в течение 1,5-2 с на 360°, избегая позиций на 3 и 9 ч. Если слышен хлопающий звук, то энергию уменьшают на 0,25 В для предупреждения более выраженного воспаления и образования гифемы.
Циклокриотерапия
Согласно этой методике зонд 2,5 мм охлаждают в жидком азоте до -80°С. Затем его помещают приблизительно на 1 мм кзади от лимба на 60 с. Лечение проводят в 2-3 квадрантах, на каждый приходится четыре криовоздействия, исключая позиции на 3 и 9 ч.
Транспупиллярная циклофотокоагуляция
Непрерывную волну аргонового лазера направляют с помощью биомикроскопа. В основе этого метода лежит идея непосредственного воздействия лазерной энергией на цилиарные отростки вместо вынужденного воздействия через другие структуры, такие как конъюнктива и склера. Для визуализации отростков цилиарного тела необходимы гониопризма Гольдманна, склеральное вдавление и большая секторальная иридэктомия. Точки лазерного воздействия размером от 50 до 100 мкм с энергией 700-1000 мВ, длительность каждого воздействия составляет 0,1 с. Величину используемой энергии подбирают так, чтобы вызвать побледнение ткани. Таким образом обрабатывают каждый видимый отросток. Основной недостаток данного метода - сложность визуализации.
Эндоскопическая циклофотокоагуляция
Эту методику выполняют в операционной под местной ретробульбарной анестезией. Существует два различных доступа: лимбальный и через pars plana. При лимбальном доступе зрачок максимально расширяют, кератомом выполняют разрез длиной приблизительно 2,5 мм, а между хрусталиком и радужкой вводят вискоэластик до достижения цили-арных отростков. Через один разрез можно обработать отростки на дуге в 180°. Для обработки остальных 180° необходимо сделать второй разрез напротив первого. После завершения обработки отростков вискоэластик вымывают, а рану ушивают нейлоном 10-0. Вместе с этой процедурой можно выполнять и экстракцию катаракты.
Эндоскопическую циклофотокоагуляцию через pars plana выполняют только афакичным или псевдофакич-ным пациентам. Типичный разрез pars plana выполняют на расстоянии 3,5-4,0 мм от лимба, производят переднюю витрэктомию и вводят лазерный эндоскоп. Если нужно обработать отростки более чем на протяжении 180, то делают два разреза. Разрезы на склере ушивают викрилом 7-0. Лазерный эндоскоп содержит видеопроводник, светопровод и лазерный проводник в эндозонде калибра 18 или 20.
Зонд калибра 20 имеет поле обзора 70, глубину фокуса от 0,5 до 15 мм. Зонд калибра 18 имеет поле обзора 110°, глубина фокуса от 1 до 30 мм. Зонд соединён с видеокамерой, источником света, видеомонитором и видеомагнитофоном. Полупроводниковый диодный лазер с длиной волны 810 нм соединён с лазерным проводником. Лазерные воздействия мощностью 500-900 мВ длительностью от 0,5 до 2 с применяют для того, чтобы вызвать конечное побеление и сморщивание каждого цилиарного отростка. Если слышен хлопающий звук или звук лопающихся пузырьков, то длительность и/или мощность воздействия следует сократить. Хирург проводит операцию, наблюдая за своими действиями через видеомонитор.
Послеоперационный уход
При всех этих методах лечения назначают глюкокортикоиды местно и под тенонову капсулу для снятия воспаления, которое бывает у всех пациентов. Иногда назначают капли атропина. При болях применяют анальгетики, прикладывают лёд.
Осложнения циклодеструкции
Самым опасным из этих осложнений является хроническая гипотония, ведущая к фтизису, который возникает у 8-10% пациентов, и к симпатической офтальмии, которую наблюдают реже. Выраженную болезненность встречают примерно у 50% пациентов, она может продолжаться от нескольких часов до нескольких недель, обычно боль утихает через 2-3 сут после процедуры. Боль снимают приёмом анальгетиков и прикладыванием льда.