Диагностика нарушений когнитивных функций

тельностьПервый этап диагностики деменции заключается в выявлении когнитивных нарушений и оценке их тяжести (синдромальный диагноз). Для исследования когнитивных функций используют клинические методы (сбор жалоб, анамнеза больного) и нейропсихологические тесты. В идеале каждый больной с жалобами когнитивного характера должен пройти подробное нейропсихологическое исследование, однако на практике это едва ли возможно. Поэтому неврологам, психиатрам и врачам других специальностей рекомендуется во время беседы с больным самостоятельно применять так называемые скрининговые шкалы деменции, занимающие относительно небольшое время и довольно простые в проведении и интерпретации. Наиболее часто используют краткую шкалу оценки психического статуса и тест рисования часов.

Краткая шкала оценки психического статуса

Общая сумма баллов составляет 0-30.

Инструкции и интерпретация

• Ориентировка во времени. Попросите больного полностью назвать сегодняшнее число, месяц, год, день недели и время года. За каждый правильный ответ начисляют 1 балл. Таким образом, больной может получить от 0 до 5 баллов.
• Ориентировка в месте. Задают вопрос: «Где мы находимся?» Больной должен назвать страну, область, город, учреждение, в котором происходит обследование, номер комнаты (или этаж). За каждый правильный ответ больной получает 1 балл. Таким образом, за данную пробу пациент также может получить от 0 до 5 баллов.
• Восприятие. Больному дают инструкцию: «Повторите и постарайтесь запомнить три слова: лимон, ключ, шар». Слова нужно произносить максимально разборчиво со скоростью одно слово в секунду. Правильное повторение каждого слова больным оценивают в 1 балл. После этого спрашиваем больного: «Запомнили слова? Повторите их ещё раз». Если больной затрудняется повторно их произнести, называем слова вновь, пока больной их не запомнит (но не более 5 раз). В баллах оценивают только результат первого повторения. При этой пробе пациент может получить от 0 до 3 баллов.
• Концентрация внимания. Дают следующую инструкцию: «Пожалуйста, от 100 отнимите 7, от того, что получится, ещё раз отнимите 7 и так сделайте несколько раз». Используют 5 вычитаний (до результата 65). За каждое правильное вычитание начисляют 1 балл. Больной может получить в данной пробе от 0 до 5 баллов. В случае ошибки врач должен поправить пациента, подсказав правильный ответ. Балл за ошибочное действие не начисляют.
• Память. Просят больного вспомнить слова, которые он заучивал при проверке восприятия. Каждое правильно названное слово оценивают в 1 балл.
• Называние предметов. Показывают больному ручку и спрашивают: «Что это такое?», аналогично используют часы. Каждый правильный ответ оценивают в 1 балл.
• Повторение фразы. Просят больного повторить следующую фразу: «Никаких если, никаких но». Фразу произносят только один раз. Правильное повторение оценивают в 1 балл.

• Понимание команды. Устно дают команду, предусматривающую последовательное совершение 3 действий. «Возьмите лист бумаги правой рукой, сложите его вдвое и положите на стол». Каждое правильно выполненное действие оценивают в 1 балл.
• Чтение. Больному дают лист бумаги, на котором крупными буквами написано: «ЗАКРОЙТЕ ГЛАЗА». Дают следующую инструкцию: «Прочитайте вслух и выполняйте то, что здесь написано». Больной получает 1 балл, если после правильного прочтения вслух он действительно закрывает глаза.
• Письмо. Больного просят придумать и написать какое-нибудь предложение. Пациент получает 1 балл в том случае, если придуманное им предложение будет осмысленным и правильным в грамматическом отношении.
• Рисование. Больному дают образец (2 пересекающихся пятиугольника с равными углами, в месте пересечения образуется четырёхугольник), который он должен перерисовать на нелинованной бумаге. В том случае, если пациент перерисовывает обе фигуры, каждая из которых содержит пять углов, линии пятиугольников соединены, фигуры действительно пересекаются, в месте пересечения образуется четырёхугольник, больной получает 1 балл. Если хотя бы одно из условий не соблюдено, балл не начисляют.

Общий результат теста получают суммированием результатов по каждому из пунктов. 24 балла и менее характерно для деменции.

Тест рисования часов

Попросите больного на нелинованной бумаге нарисовать круглые часы со стрелками на циферблате, указывающими определённое время (например, без 15 минут 2). Пациент рисует часы самостоятельно (без подсказок), по памяти (не глядя на реальные часы). Результат оценивают по 10-балльной системе.

• 10 баллов - норма, нарисован круг, цифры в правильных местах, стрелки показывают заданное время.
• 9 баллов - незначительные неточности расположения стрелок.
• 8 баллов - более заметные ошибки в расположении стрелок (одна из стрелок отклоняется от нужного времени более чем наХшин час).
• 7 баллов - обе стрелки показывают неправильнее время.
• 6 баллов - стрелки не выполняют свои функции (например, нужное время обведено кружком или написано в числовом виде). .
• 5 баллов - неправильное расположение чисел на циферблате (они следуют в обратном порядке, т.е. против часовой стрелки, или расстояние между числами неодинаковое).
• 4 балла - утрачена целостность часов, часть чисел отсутствует или расположена вне круга.
• 3 балла - числа и циферблат не связаны друг с другом.
• 2 балла - деятельность больного показывает, что он пытается выполнить инструкцию, но безуспешно.
• 1 балл - больной не делает попыток выполнить инструкцию.

Интерпретация: менее 9 баллов - признак выраженных когнитивных нарушений.

Далее следует также оценить, как влияют когнитивные нарушения на повседневную деятельность больного. Для этого необходимо получить информацию о его профессиональной деятельности, хобби и увлечениях, степени самостоятельности при социальном общении, домашних обязанностях, пользовании бытовой техникой, самообслуживании. Информацию, полученную от больного, желательно проверить у его родственников, друзей или сослуживцев, так как для ранних стадий деменции весьма характерна диссимуляция: больные скрывают свой дефект или преуменьшают его выраженность. При наличии реальных трудностей в повседневной деятельности можно говорить о собственно деменции, в противном случае синдромальный диагноз должен быть сформулирован так: «лёгкие когнитивные нарушения» или «умеренные когнитивные нарушения».

Второй этап диагностического поиска - дифференциальная диагностика деменции и состояний, имитирующих деменцию, таких как псевдодеменция и делирий.

По определению, деменция - выраженные первичные когнитивные нарушения, не связанные причинно-следственной связью с эмоциональными расстройствами или нарушениями уровня бодрствования или сознания.

Депрессивная псевдодеменция - когнитивные и/или поведенческие нарушения, вторичные по отношению к депрессии. Такие расстройства могут приводить к затруднениям повседневной деятельности и имитировать деменцию, однако они не имеют органического субстрата и регрессируют при нормализации настроения.

Признаки наличия у больного депрессии:

• угнетённое или подавленное состояние, отмечаемое большую часть времени в течение последнего месяца или больше;
• чувство безысходности, выраженное недовольство своей жизнью, отсутствие желания жить, частые мысли о смерти, суицидальные высказывания;
• трудности засыпания или ранние утренние пробуждения, происходящие почти каждую ночь;
• хронические головные боли (>15 дней в мес) или постоянная тяжесть в голове, не позволяющая сосредоточиться;
• сильное беспричинное волнение, особенно по вечерам, беспокойство, раздражительность, приводящая к частым конфликтам в семье или на работе;
• выраженное ухудшение аппетита, потеря массы тела при отсутствии соматических причин этого;
• выраженная обеспокоенность по поводу снижения памяти при нормальных или почти нормальных результатах нейропсихологических тестов.

Наличие клинически значимой депрессии - основание для консультации и наблюдения психиатра и проведения соответствующей терапии. При этом людям пожилого возраста следует избегать препаратов с выраженным антихолинергическим эффектом, таких как трициклические антидепрессанты. Препараты указанной фармакологической группы оказывают негативное воздействие в отношении когнитивных функций. Поэтому более предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. По некоторым данным, эти препараты, напротив, способствуют улучшению когнитивных функций.

Регресс когнитивных расстройств на фоне назначения антидепрессантов свидетельствует о вторичном характере нарушений высших мозговых функций по отношению к депрессии. В этих случаях справедлив диагноз псевдодеменции. Если, несмотря на хороший антидепрессивный эффект, когнитивные расстройства сохраняются, речь идёт о сочетании истинной деменции и депрессии, что возможно при сосудистой и смешанной деменции, болезни Паркинсона и других заболеваниях с поражением подкорковых базальных ганглиев с деменцией, в начальных стадиях болезни Альцгеймера, лобно-височной деменции. В этих случаях необходима повторная оценка нарушений, клинико-лабораторное и инструментальное исследование. Таким образом, дифференциальную диагностику псевдодеменции и истинной деменции в сочетании с депрессией осуществляют ex juvantibus на основании результатов соответствующей терапии.

Делирий - острое состояние спутанности сознания с выраженными мнестико-интеллектуальными нарушениями. Заподозрить делирий следует во всех случаях острого или подострого развития когнитивных нарушений и при наличии заметных колебаний выраженности расстройств, например, в зависимости от времени суток. Обычно делирий сопровождается дезориентировкой в месте и времени, психомоторным возбуждением и психопродуктивной симптоматикой в виде бреда и галлюцинаций. Однако указанные признаки не всегда присутствуют. Обязательным считают наличие выраженных когнитивных нарушений, связанных с помрачением или спутанностью сознания.

Основные причины делирия в пожилом возрасте следующие.

• Дисметаболические нарушения; дегидратация, печёночная или почечная недостаточность, гипоксия, гипо- или гипергликемия, острые интоксикации.
• Инфекционные заболевания: пневмония, мочевая инфекция, любая инфекция с высокой лихорадкой.
• Травма: черепно-мозговая травма, в том числе лёгкая, переломы конечностей.
• Оперативные вмешательства, особенно с использованием общей анестезии.
• Декомпенсация сердечной или дыхательной недостаточности.

При установлении причины делирия и своевременной коррекции дисметаболических или иных нарушений уровень сознания больного восстанавливается, что сопровождается значительным улучшением когнитивных функций. Однако когнитивные способности редко возвращаются к предделириозному состоянию. Чаще после выхода из состояния острой декомпенсации пациенты демонстрируют некоторое снижение когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем.

Третий этап диагностического поиска - установление нозологического диагноза деменции. С этой целью осуществляют клинико-лабораторное и нейровизуализационное обследование больных.

Нозологическую диагностику следует начинать с поиска так называемой потенциально обратимой деменции. Потенциально обратимой деменцией называют состояние, когда своевременная диагностика и правильное лечение могут привести к полному или почти полному регрессу нарушений. По статистике, не менее 5% деменции бывают потенциально обратимыми. К ним относят такие виды:

• деменцию, вторичную по отношению к системным дисметаболическим расстройствам (дисметаболическая энцефалопатия);
• деменцию при опухолях головного мозга или других объёмных процессах;
• деменцию при нормотензивной гидроцефалии.

Основные причины дисметаболической энцефалопатии следующие:

• гипотиреоз;
• дефицит витамина В₁₂ или фолиевой кислоты;
• печёночная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• хроническое гипоксическое состояние;
• отравление солями тяжёлых металлов;
• алкоголизм и наркомания;
• лекарственные интоксикации (антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины и др.).

Минимальный объём исследований, необходимый для выявления этих причин, заключается в следующих мероприятиях:

• общий анализ крови и мочи;
• биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печёночных ферментов, при возможности - содержания витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, гомоцистеина;
• лабораторное исследование функций щитовидной железы (содержание трийодтиронина, тироксина, тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину).

Применение методов нейровизуализации позволяет диагностировать такие потенциально обратимые поражения головного мозга, как нормотензивная гидроцефалия и опухоль головного мозга.

Клинические и визуализационные признаки нормотензивной гидроцефалии

Клинические и визуализационные признаки опухоли мозга

Подозрение на наличие нормотензивной гидроцефалии или опухоли головного мозга - повод для обращения к нейрохирургу, который решает вопрос о показаниях к оперативному лечению.

После исключения потенциально обратимых форм деменции следует повторно рассмотреть клинические, психологические и инструментальные особенности случая.

Сравнительная характеристика основных нозологических форм деменции

[1], [2], [3], [4], [5]