Диагностика поликистозных яичников

При наличии классического симптомокомплекса клинический диагноз поликистозных яичников не представляет трудностей и основан на совокупности таких симптомов, как опсо- или аменорея, первичное или вторичное бесплодие, двустороннее увеличение размеров яичников, гирсутизм, ожирение почти у половины больных. Результаты исследования (ТФД) подтверждают ановуляторный характер нарушения менструальной функции; при кольпоцитологии в ряде случаев можно выявить андрогенный тип мазка.

Объективно увеличение размеров яичников можно определить при пневмопельвиграфии, при которой учитывается индекс Borghi (в норме сагиттальный размер яичников меньше сагиттального размера матки, при синдроме поликистозных яичников - больше или равен 1). При УЗИ определяют размеры яичников, их объем (норма - 8,8 см³) и эхоструктуру, позволяющую выявить кистозную дегенерацию фолликулов.

Широкое применение находит и лапароскопия, позволяющая, кроме визуальной оценки яичников и их размеров, произвести биопсию и подтвердить диагноз  морфологически.

Основное место в диагностике синдрома поликистозных яичников занимают гормональные методы исследования, направленные на выявление гиперандрогении, ее источника и определение уровня гонадотропных гормонов (ГГ) - ЛГ и ФСГ.

Уровень экскреции с мочой суммарных 17-KC при синдроме поликистозных яичников колеблется в широких пределах, чаще находится на верхней границе нормы или несколько превышает ее. Базальный уровень 17-КС не указывает источник гиперандрогении. Определение фракций 17-КС (ДГЭА, 11-окисленных кетостероидов, андростерона и этиохоланолона) также не обеспечивает локализации источника гиперандрогении, хотя экскреция ДГЭА преимущественно отражает надпочечниковый генез гиперандрогении. Известно, что достоверным указанием на надпочечниковое происхождение андрогенов является определение в крови ДГЭА-сульфата. В последние годы широко используются радиоиммунологические методы определения в плазме крови андрогенов, таких как Т, А, ДГЭА и ДГЭА-сульфат. Для синдрома поликистозных яичников характерно умеренное повышение в плазме крови уровня Т и более выраженное - А, в то время как высокое содержание ДГЭА-сульфата указывает на надпочечниковый генез гиперандрогении. Для уточнения локализации источника гиперандрогении предложены различные функциональные пробы, наибольшее распространение из которых получили проба с дексаметазоном (ДМ) и ее комбинация с хорионическим гонадотропином (ХГ).

Проба с ДМ основана на подавлении функции коры надпочечников вследствие приема ДМ по 2 мг/с в течение двух дней с определением экскреции с мочой 17-КС. Считается, что снижение этого показателя на 50 % и более свидетельствует о надпочечниковой гиперандрогении, в то время как незначительное ее снижение (менее 50 %) указывает на овариальный генез гиперандрогении, так как функция яичников не регулируется АКТГ и, следовательно, не изменяется под воздействием ДМ. Проба может быть информативной в случае достаточно выраженного исходного повышения экскреции 17-КС, чего при синдроме поликистозных яичников, как правило, не наблюдается. При нормальном уровне этого показателя у больных с синдромом поликистозных яичников, как и у здоровых женщин, введение ДМ должно приводить к его снижению по принципу обратной связи. Кроме того, известно, что ДМ, кроме подавления АКТГ, тормозит через гипоталамус и секрецию ЛГ. Следует подчеркнуть также, что экскреция 17-КС не отражает уровня повышения Т - основного андрогена при синдроме поликистозных яичников. Учитывая все вышеуказанное, мы считаем, что проба с ДМ для дифференциальной диагностики источника гиперандрогении при синдроме поликистозных яичников малоинформативна.

Более точной является проба с подавлением функции коры надпочечников ДМ и стимуляцией на этом фоне функции яичников ХГ с определением Т в плазме крови. ДМ назначается по 2-4 мг в сутки в течение 4 дней, в последние 2 дня дополнительно вводится ХГ по 1500 ЕД в/м в 8 ч утра. Забор крови производится перед пробой, на 3-й день, перед введением ХГ, и на 5-й день пробы утром. По данным исследований, это исследование оказалось информативным в диагностике источника гиперандрогении и функционального или опухолевого его характера. Результаты пробы при различном генезе гиперандрогении представлены на рис. 77. На фоне ДМ наблюдается умеренное снижение уровня Т, остающегося, однако, несколько выше нормы, а стимуляция яичников ХГ приводит к значительному возрастанию уровня Т, несмотря на продолжающийся прием ДМ. При врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) ДМ приводит к снижению уровня Т до нормальных величин, а дополнительная стимуляция ХГ не изменяет его. При вирилизирующих опухолях яичников значительно повышенное исходное содержание Т в крови в условиях пробы достоверно не изменяется.

Кроме пробы с ДМ и ХГ, известна проба с ДМ и эстроген-гестагенными препаратами (типа бисекурина), в которой стимуляция яичников ХГ заменена их подавлением прогестинами. Указанная проба имеет ряд недостатков (более длительна, не исключается влияние прогестинов на функцию коры надпочечников и включение их в метаболизм), которые затрудняют интерпретацию полученных результатов.

Известна также проба с ДМ и кломифеном, в которой прямая стимуляция функции яичников ХГ заменена непрямой стимуляцией через эндогенные гонадотропины. Кроме андрогенов, в данной пробе учитывается реакция Э2 и гонадотропных гормонов. Применение пробы ограничивается ее большей длительностью и большим спектром исследуемых гормонов.

В последние годы в литературе утверждается точка зрения, что все функциональные пробы для выявления источника гиперандрогении малоинформативны. Считается, что для выявления надпочечникового генеза гиперандрогении патогномонично влияние повышенного уровня ДГЭА-сульфата.

Надежды, возлагавшиеся на метод прямой катетеризации вен надпочечников и яичников, также не оправдались ввиду пульсирующего характера секреции гормонов не только надпочечниками, но и яичниками, а также сложностью методики.

Кроме определения общего Т, большое значение имеет определение его свободного уровня, который при синдроме поликистозных яичников всегда повышен.

Уровень Э2 у больных с синдромом поликистозных яичников соответствует, как правило, этому показателю у здоровых женщин в раннюю фолликулярную фазу или снижен. Содержание Э2 при этом повышено.

При определении содержания ГГ у больных с синдромом поликистозных яичников характерным является повышение уровня ЛГ и нормальный или слегка сниженный уровень ФСГ. При этом соотношение ЛГ/ФСГ всегда увеличено (больше 1). При пробе с люлиберином (100 мкг в/в) у больных с синдромом поликистозных яичников отмечается гиперергический ответ ЛГ и нормальная реакция ФСГ. При центральных формах заболевания уровни ГГ могут быть различными, так же как и соотношение ЛГ/ФСГ, что связывают как с формой гипоталамо-гипофизарных нарушений, так и с длительностью заболевания.

При синдроме поликистозных яичников в 20-70 % случаев определяется повышенный уровень пролактина. Роль его в патогенезе синдрома поликистозных яичников полностью не выяснена.

При определении синдрома следует помнить о возможности гиперпластических процессов в эндометрии. Поэтому в комплекс исследований следует включать и диагностическое выскабливание полости матки. Возможно также и развитие диффузной фиброзно-кистозной мастопатии.

Дифференциальный диагноз синдрома поликистозных яичников следует проводить со всеми заболеваниями, при которых клинически могут иметь место симптомы, обусловленные гиперандрогенией. К ним относятся:

• надпочечниковые формы гиперандрогении:
  • врожденная дисфункция коры надпочечников и ее постпубертатная форма;
  • вирилизирующие опухоли надпочечников (андростеромы), синдром Иценко-Кушинга;
  • гиперплазия надпочечников (болезнь Иценко-Кушинга);
• вирилизирующие опухоли яичников;
• акромегалия (повышенный уровень СТГ вызывает гиперандрогению, имеются увеличенные размеры яичников);
• гипотиреоз [повышение ТТГ приводит к повышению пролактина (ПРЛ), в результате чего может повышаться ДГЭА вследствие блокады 3бета-ол-дегидрогеназы, что ведет к развитию гирсутизма; кроме того, высокий уровень ПРЛ может нарушать соотношение ЛГ/ФСГ, что ведет к нарушению овуляции, развитию поликистоза яичников];
• идиопатические и конституционные формы гирсутизма;
• гиперпролактинемическая дисфункция яичников с гирсутизмом;
• заболевания печени, сопровождающиеся снижением синтеза тестостерон-эстрогенсвязывающего глобулина (ТЭСГ);
• гипоталамо-гипофизарные синдромы, включающие опухоли различных ее отделов. Гипоталамические синдромы с нарушением жирового обмена;
• дисгенезии яичников с гирсутизмом (кроме повышенного ЛГ, повышен также уровень ФСГ).
• В особую клиническую группу выделяется так называемый стромальный текоматоз яичников (текоматоз L. Frenkel), который клинически характеризуется:
• выраженной вирилизацией;
• ожирением и другими признаками гипоталамо-гипофизарного синдрома;
• гиперпигментацией кожи, иногда с явлениями гиперкератоза в паховых и подмышечных складках, на шее и локтях;
• нарушением углеводного обмена;
• размеры яичников могут колебаться от нормальных до значительно увеличенных;
• нередко выявляется семейный характер заболевания;
• резистентность к консервативной терапии, включая кломифен;
• более низкая эффективность клиновидной резекции яичников в сравнении с синдромом поликистозных яичников.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]