Диагностика туберкулеза внелегочной локализации

Диагностика костно-суставного туберкулёза

Лучевая диагностика костно-суставного туберкулёза направлена на выявление первичных костных очагов специфического воспаления - изолированных или входящих в зону контактной деструкции сочленяющихся костей, будь то позвонки, суставные концы трубчатых или суставные поверхности плоских костей. Первично-очаговый характер туберкулёзного процесса обусловливает глубину контактной деструкции, что в большинстве случаев позволяет дифференцировать специфический процесс от других заболеваний. Одновременно проводят целенаправленное выявление осложнений костного поражения - воспалительных (абсцессы, свищи) и ортопедических (нарушения формы и соотношений позвонков, суставных концов).

Глубина обследования определяется задачами диагностики и хирургического лечения.

[7], [8], [9], [10], [11]

Диагностика туберкулёза позвоночника

Туберкулёзный спондилит характеризуется деструкцией костной ткани позвонков или их отростков, вторичным вовлечением в процесс межпозвонковых дисков, формированием абсцессов в паравертебральных тканях и эпидуральном пространстве.

Методами лучевой диагностики необходимо:

• установить уровень поражения позвоночника, номера и число вовлечённых позвонков;
• определить характеристики зоны поражения:
  • очаговый, контактный или сочетанный тип деструкции, её глубину (высоту);
  • наличие патологических включений в деструктивных полостях;
  • соотношение полостей/включений с паравертебральными тканями и позвоночным каналом;
  • структуру костной ткани поражённых позвонков и общий структурный фон позвоночника;
• определить состояние межпозвонкового пространства (дисков) в зоне поражения;
• выявить возможное вовлечение в процесс элементов задней позвоночной колонны;
• характеризовать состояние паравертебральных тканей, наличие и распространённость абсцессов или свищевых ходов, их связь с другими анатомическими областями и органами;
• определить наличие зпидуральных абсцессов, установить наличие/отсутствие компрессии спинного мозга (дурального мешка), её степень, протяжённость, субстрат компрессии;
• определить состояние спинного мозга и его оболочек на уровне спинального дефицита, особенно при диссоциации показателей (отсутствии изображения компрессии при спинномозговых нарушениях).

Расширение арсенала методик лучевой диагностики туберкулёзного спондилита, достоинства и ограничения разных методов делают необходимым выбор диагностического пути. Большинство авторов, ставя на первую диагностическую ступень рентгенографию. в дальнейшем предлагают свои алгоритмы. Действительно, при доступности КТ и МРТ схема обследования больных туберкулёзным спондилитом в руках специалистов могла бы быть существенно сокращена. После выполнения обзорных снимков в идеале целесообразно проведение МРТ. Рентгеновские методики, включая КТ. можно затем использовать при необходимости уточнения состояния костной структуры в зоне поражения или проходимости ликворных путей. КТ, как второй шаг после обзорной рентгенографии, целесообразна при поражениях, ограниченных одним-двумя позвонками, особенно в шейном и поясничном отделах, а также при наличии металлических конструкций, когда МРТ противопоказана.

[12], [13], [14], [15]

Диагностика туберкулёза суставов

При диагностике и контроле лечения туберкулёза суставов наиболее распространены классические рентгенологические и томографические методики.

Диагностика осложнений при туберкулёзе костей и суставов включает абсцессографию, фистулографию в обзорном или томографическом варианте. Широко используют стереорентгенографию. При этом производят последовательную съёмку на двух одинаковых плёнках (обычно 24x30 см) с точным повторением положения кассеты и объекта съёмки, со смещением трубки сначала вправо от центра, затем влево на 3,5 см. При одновременном просмотре этих снимков на стереоскопе получается пространственное объёмное изображение абсцессов, свищевых ходов, их соотношений с костями и суставами.

Из новых методов лучевой диагностики при патологии костей и суставов чаще всего используют КТ. Полученное изображение хорошо демонстрирует деструктивные полости и суставных концах, их масштабы относительно толщи кости; выявляет степень распространённости контактной деструкции суставных концов, секвестры, абсцессы, состояние мягких тканей самого сустава.

КТ целесообразно использовать в анатомических областях, где рентгенография в обычных проекциях даёт недостаточную информацию (особенно при поражениях костей тазового пояса).

МРТ в диагностике патологии костей и суставов используют реже, однако именно она способствует раннему обнаружению воспалительных и некротических изменений в костях (костном мозге), визуализирует изменения хрящевого покрова суставных концов, инфильтрацию вблизи капсулы сустава, выпот в суставной сумке. На МР-томограммах прекрасно видны глубокие межмышечные абсцессы, не выявляемые другими способами.

Диагностика туберкулёза мочевой системы

Лучевым методам принадлежит одна из ведущих ролей в диагностике и дифференцировании туберкулёза мочевой системы. К традиционным рентгенологическим методам в настоящее время добавились КТ, МРТ. В задачи рентгенологического обследования больного с патологией почек входит выявление:

• общего фона (наличие обызвествлённых лимфатических узлов или абсцессов, конкрементов мочевых или жёлчных путей, патологии позвоночника, обызвествлений рёберных хрящей), на котором далее проводят специальные исследования;
• функциональных изменений, динамики опорожнения мочевых путей;
• ранних инфильтративных и деструктивных изменений в паренхиме почек (папиллит);
• обширных деструктивных изменений в почках (каверны - изолированные или сообщающиеся с полостной системой, в т. ч. содержащие обызвествлённый казеоз);
• нефункционирующих сегментов почек, омелотворённых или отключённых почек;
• изменений полостной системы почек и мочеточников (первичные расширения полостей - гидрокаликоз, пиелоэктазия; рубцовые деформации чашечек; ригидность, стриктуры, расширения мочеточников);
• рубцовых изменений, деформаций мочевого пузыря, устьев мочеточников;
• вторичных изменений почек и их полостной системы (вторичные расширения полостей, сморщенная почка); осложнений основного процесса, изменений окружающих мягких тканей забрюшинного пространства.

Состояние окружающих тканей определяет обзорная рентгенография брюшной полости, предваряющая экскреторную урографию. Последнюю по показаниям дополняют томографией почек в условиях контрастирования (оптимальные срезы выбирают обычным измерением, чаще это 7-8-9 см). Длительность (время) исследования зависит от концентрационной функции почек и других особенностей патологии. При затрудненной визуализации мочеточников рекомендуют выполнение снимка в положении больного на животе. Уточнение структурных изменений в паренхиме и полостной системе почек ранее достигалось ретроградной пиелографией или томографией почек без введения контраста. Для диагностики рубцовых изменений мочевого пузыря и прилежащих отделов мочеточника применяют контрастную цистографию. Абсолютным противопоказанием ко всем контрастным исследованиям является непереносимость препаратов йода.

Методом выбора в диагностике патологии мочевой системы является КТ. дающая точную характеристику анатомии и патологии почек и органов забрюшинного пространства. Исследование проводят вначале без использования контрастных средств, затем, при отсутствии противопоказаний, дополняют контрастированием. Ничем не затенённое послойное структурное изображение почек в поперечном сечении предоставляет исключительные диагностические возможности, то же относится и к патологии мочевого пузыря. МРТ используют в урологической диагностике несколько реже. Особую ценность имеют фронтальные срезы, позволяющие видеть структуру почек на их протяжении, ориентироваться в топографии забрюшинной области, паранефральных тканях.

Ангиография почек сохраняет своё значение прежде всего для решения проблем дифференциальной диагностики с онкопатологией.

[16], [17]

Диагностика туберкулёза мужских половых органов

В диагностике туберкулёза мужских половых органов используют обзорную рентгенографию области мочевого пузыря с каудальным наклоном трубки под углом 70° для выведения тени простаты из-под симфиза, при этом иногда выявляют обызвествления в простате и семенных пузырьках. Рентгенологическое исследование семявыводящих путей производят с помощью различных модификаций сперматографии, выявляющих деструктивные изменения в половых железах, проходимость семявыводящих путей, переход процесса на тазовые половые органы.

[18], [19], [20]

Диагностика туберкулёза женских половых органов

Туберкулёз женских половых органов в 80-90% начинается с поражения труб, особенно их ампулярной части. Туберкулёз яичников чаще возникает путём распространения на них процесса со стороны труб, матка чаще поражается одновременно с трубами. Морфологические изменения при туберкулёзе женских половых органов те же. что и при других локализациях туберкулёза. Их суть в формировании специфической гранулёмы, её инфильтрирующем росте в слизистой оболочке и подлежащих слоях труб и матки, в формировании туберкулёзных очагов в яичниках. Далее происходит казеозно-некротический распад гранулём с образованием полостей, изъязвлений, спаечного процесса с возникновением непроходимости и облитерации полых органов. Следующим этапом является рубцевание на месте перенесённого воспаления, приводящее к стойким структурным и функциональным нарушениям всей женской половой сферы. Современные рентгенологические методики - статическая и динамическая гистеросальпингография - выявляют патологию соответственно изложенной схеме морфологических изменений.

В задачи рентгенологических исследований при этом входит:

• определение размеров, формы, положения полости матки.
• выявление инфильтративных изменений в полости матки и маточных трубах (утолщения эндометрия, слизистой оболочки труб, набухания складок, ригидности труб):
• выявление ниш. зазубренности контуров полости матки, свищей - как признаков распада гранулёмы:
• диагностика деформаций и оценка проходимости труб.

В период затихания воспаления и преобладания рубцового процесса рентгенографически можно выявить деформации, непроходимость цервикального канала, деформации и стриктуры труб, их фиксированное положение. Возможно обнаружение обызвествлений в трубах, яичниках, тазовых лимфатических узлах. В настоящее время большую роль в диагностике туберкулёза женских гениталий имеет ультрасонография.

[21], [22], [23], [24], [25]

Диагностика абдоминальных форм туберкулеза

К абдоминальным формам туберкулёза относят туберкулёзный мезаденит. туберкулёзный перитонит, туберкулёз кишечника. При туберкулёзном мезадените достоверными рентгенологическими признаками можно считать только наличие обызвествлённых лимфатических узлов на снимках брюшной полости или при рентгеноскопии. Выявляемые при рентгеноскопии нарушения моторной функции желудка и кишечника, симптомы динамической непроходимости, опущения желудка и поперечно-ободочной кишки являются недостаточной основой для установления диагноза «мезаденит», хотя и могут быть реакцией на специфический процесс. Оценка результатов рентгенологического исследования в подобных случаях возможна только при их анализе в комплексе с другими специальными исследованиями. Существенное значение могут иметь данные МРТ, позволяющие визуализировать пакеты внутрнбрюшных лимфатических узлов, и КТ, способные демонстрировать лимфатические узлы, в том числе с обызвествлением.

Рентгенодиагностика при туберкулёзе кишечника занимает одно из ведущих мест и осуществляется традиционными методами (ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника с пероральным контрастированием) в различных модификациях. Гистогенез туберкулёзного процесса в кишечнике заключается в формировании туберкулёзных бугорков и инфильтратов в подслизистой оболочке подвздошной и слепой кишок с последующим распадом и рубцеванием патологической ткани. Соответственно этому, рентгенологическое исследование может выявить: ригидность стенок вовлечённых в процесс отделов кишечника, зубчатость контуров, изъязвления и отдельные более глубокие язвенные ниши, рубцовые изменения стенок кишок и сопутствующие им деформации, сужения просвета, образование патологических изгибов. Этим изменениям сопутствуют выраженные отклонения в моторике желудочно-кишечного тракта. Стёртые формы заболевания могут проявляться рентгенологически лишь функциональными нарушениями: гипермобильностью дистального отдела подвздошной кишки, спазмами, ускоренным прохождением бариевой взвеси. стойким спастическим сокращением в зоне поражения (симптом Штирлина). Этому могут сопутствовать функциональные нарушения в гастродуоденальной зоне. Указанные признаки не являются патогномоничными, диагноз «туберкулёз» ставится на основании комплекса клинико-рентгенологических данных.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Ультразвуковая диагностика туберкулеза внелегочной локализации

В основе сонографии лежит ультразвуковая локация, т.е. восприятие отражённых ультразвуковых импульсов.

Этот метод позволяет получить:

• эхотопографическую информацию: глубину расположения, локализацию, количество образований, их размеры, взаимное расположение внутренних органов поверхностных структур:
• описание выявленных патологических изменений: акустическую структуру образования, его контуры, конфигурацию органа и их отклонение от нормы.

Хорошо видны жидкостные и тканевые образования (кисты, опухоли, абсцессы и инфильтраты), конкременты в полостной системе почек и жёлчном пузыре.

Ультразвуковое исследование мочеполовой системы

Исследование почек проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного в проекции почек по передней боковой и задней поверхностям тела продольными поперечными и косыми сканами.

Определяют:

• размеры, положение, контуры почек:
• состояние полостной системы, паренхимы;
• наличие патологических образований, конкрементов;
• аномалии развития;
• подвижность.

УЗИ диагностика туберкулёза почек

Достоверные ультразвуковые признаки туберкулёза почечной паренхимы и туберкулёзного папиллита не выявлены. Можно обнаружить лишь фиброзированные и обызвествлённые мелкие очажки в виде единичных эхоплотных включений (по 2-3 мм в диаметре) в проекции почечной паренхимы. Эти изменения неспецифичны и встречаются в исходе таких инфекционных заболеваний, как малярия, брюшной тиф, скарлатина и др. При формировании гидрокаликса при УЗИ выявляют тонкостенное кистовидное образование в пределах чашечно-лоханочной системы (ЧЛС).

Диагностическая ценность УЗИ увеличивается, если есть полость распада в туберкулёзном очаге. Туберкулёз мочеточника и мочевого пузыря. Сканирование мочеточника на всём его протяжении проводится по передней и боковой поверхностям тела продольным и поперечным сканами. Визуализация мочевого пузыря осуществляется в надлобковой области в разных плоскостях с предварительной подготовкой (за 1 ч до исследования больной выпивает 3 стакана воды).

В норме мочеточник не виден. При туберкулёзе из-за резко выраженной инфильтрации, отёка, гипертрофии мышечной оболочки возможна его визуализация в виде линейной гипоэхогенной структуры диаметром 6-8 мм.

Диагностическая ценность сонографии особенно велика при нефункционирующей почке, возникновении рубцовых изменений и стриктур мочеточника в местах физиологического сужения, преимущественно в нижней трети, а также при формировании гидронефроза и уретерогидронефроза.

Туберкулёз мужских половых органов

В связи с появлением УЗИ, в том числе трансректальной УЗИ (ТРУЗИ), появилась возможность визуализации процессов, происходящих в предстательной железе. Ранние изменения, часто не определяемые пальпаторно, на ТРУЗИ визуализируются в виде очагов (рис. 15-20).

При наличии деструктивных процессов в очаге формируется анэхогенная зона распада (абсцесс). Эти изменения, а также массивный кальциноз необходимо дифференцировать с опухолевым процессом.

Сканирование семенных пузырьков производят в надлобковой области с наполненным мочевым пузырём в поперечном срезе или на ТРУЗИ ректальным датчиком.

Отмечают симметричность пузырьков, их однородную структуру, толщину (не более 1-1,5 см), наличие включений.

УЗИ органов мошонки поверхностным высокочастотным датчиком выполняется продольным, поперечным и косым сканами поочерёдно с каждой стороны по перед-небоковой поверхности мошонки. Больной находится в горизонтальном положении, мошонка приподнята и фиксирована. Сканирование придатка яичка и семенного канатика лучше проводить по латеральной поверхности мошонки ближе к заднему краю.

[32], [33], [34]

Туберкулёз женских половых органов

УЗИ выявляет общие признаки воспаления, которые не являются специфическими. К ним относят;

• скопление жидкости в дугласовом пространстве (более 10 мм); наблюдают в 69,7% случаев при специфическом процессе и в 57,1% при неспецифическом:
• скопление жидкости в просвете маточной трубы (гидросальпинкс): анэхогенное образование овальной или ретортообразной формы (на ранних стадиях воспалительного процесса - вытянутое, при длительном течении - округлённое, с уплотнёнными стенками);
• увеличение яичников, нечеткость их контуров, мелкокистозная структура;
• округлой формы с нечётким контуром неоднородное тубоовариальное образование в проекции придатков, содержащее жидкость;
• смещение матки в сторону.

Специфичными для туберкулёза являются:

• казеозные массы в проекции матки, придатков, параметральной клетчатке, имеющие эхоплотную, неоднородную структуру, иногда инкапсулированные;
• кальцинаты в проекции миометрия, маточных труб и яичников. В базальном слое эндометрия кальцинаты видны в виде эхоплотных включений (по 2-4 мм). Их выявление вне миометрия обычно затруднено в связи с наличием эхоплотных сигналов из кишечника, заполненного газами.

Спайки, явления параметрита, пельвиоперитонита при УЗИ не обнаруживаются. Туберкулёз женских половых органов дифференцируют с кистами яичников и парао-вариальными кистами, опухолями яичников, матки и труб, обызвествлёнными полипами эндометрия. В комплексной диагностике туберкулёза женских половых органов используют динамическую ультрасонографию. Она служит для оценки очаговой реакции на фоне сегментарных туберкулиновых проб. Положительная очаговая реакция характеризуется:

• увеличением яичников, появлением «размытости» контуров и снижением эхогенности яичниковой ткани:
• появлением и увеличением объёма сактосальпинкса;
• появлением и увеличением количества свободной жидкости в дугласовом пространстве;
• торможением пролиферации эндометрия (на 0,8 мм и более).

[35], [36]

Ультразвуковая диагностика забрюшинных абсцессов при туберкулезе позвоночника

Ультразвуковое сканирование псоас-абсцессов проводится продольными и поперечными сканами по боковой поверхности передней брюшной стенки в горизонтальном положении больного вдоль подвздошно-поясничной мышцы от ножек диафрагмы до паховой связки.

Ультразвуковая диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов

Проводится поверхностным высокочастотным датчиком в положении больного лёжа или сидя поочерёдно с обеих сторон продольными и поперечными сканами. Определяются следующие параметры:

• локализация узлов, их расположение относительно кивательной мышцы;
• линейные размеры и количество;
• форма и контуры;
• структура (эхогенность, однородность, наличие дополнительных включений);
• наличие абсцессов и свищевых ходов, их протяжённость;
• выраженность и толщина капсулы лимфатических узлов, наличие границ между ними.

Радионуклидная диагностика туберкулеза внелегочных локализаций

Радионуклидные методы обладают рядом преимуществ, позволяя уточнить как структуру, так и функцию органа.

[37], [38], [39], [40], [41]