Диагностика вегетативных кризов

Диагноз и дифференциальный диагноз вегетативных кризов

Диагностика вегетативных кризов основывается на трех критериях:

1. приступообразное возникновение и ограниченность во времени;
2. полисистемные вегетативные расстройства;
3. наличие эмоционально-аффективных синдромов.

Как вариант вегетативного криза следует рассматривать приступы, в которых минимальна выраженность эмоционально-аффективных синдромов либо имеются отдельные функционально-неврологические расстройства. Необходимо дифференцировать вегетативные кризы от феноменологически близких пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического характера.

Исключение из круга диагностики пароксизмов, внешне напоминающих вегетативный криз, является первым этапом дифференциальной диагностики. На втором этапе необходимо определить, в структуре какой клинической (нозологической) единицы возник вегетативный криз. Диапазон нозологических единиц включает психические, неврологические, соматические, эндокринные заболевания и интоксикации.

Наиболее часто вегетативный криз встречается в клинической картине невротических расстройств (до 70 %), причем они могут возникать практически при всех формах неврозов.

Вегетативные кризы при эндогенных депрессиях

При эндогенных депрессиях, по данным статистики, вегетативные кризы встречаются у 28% больных, причем у трети из них появлению вегетативного криза предшествуют депрессивные эпизоды. Витальный характер депрессивных расстройств, суицидальные тенденции, отчетливые суточные колебания настроения, наличие депрессивных эпизодов в анамнезе позволяют предположить связь вегетативного криза с большой депрессией.

В настоящее время бурно дискутируется патогенетическая связь вегетативного криза и депрессий, поводом для чего является:

1. частое сочетание вегетативного криза и депрессий;
2. очевидная эффективность в том и другом случае антидепрессивных препаратов.

Однако ряд фактов свидетельствует против точки зрения о едином заболевании: это прежде всего различные эффекты при воздействии биологических факторов. Так, депривация сна улучшает состояние больных при эндогенной депрессии и ухудшает при вегетативном кризе; дексаметазоновый тест положителен в первом случае и отрицателен во втором; введение молочной кислоты закономерно вызывает кризы у больных вегетативным кризом или больных депрессией с вегетативным кризом, но не вызывает - у больных с чистой эндогенной депрессией.

Таким образом, обсуждая частое сочетание вегетативного криза и эндогенной депрессии, можно предположить, что наличие эндогенной депрессии, вероятно, является фактором, способствующим появлению вегетативного криза, хотя механизмы этого взаимодействия пока остаются неясными.

Вегетативный криз при шизофрении

При шизофрении вегетативные кризы описываются как клинические раритеты, причем их особенностью является включение в структуру вегетативного криза галлюцинаторных и бредовых расстройств.

Вегетативный криз при гипоталамических расстройствах

В структуре неврологических заболеваний вегетативный криз чаще всего встречаются у больных с гипоталамическими расстройствами. Клинически гипоталамические расстройства представлены нейрообменно-эндокринными и мотивационными расстройствами, как правило, конституционально-экзогенного характера. Вегетативный криз присоединяются к структуре психовегетативного синдрома невротического генеза либо в рамках психофизиологических расстройств. Хотя картина вегетативного криза в этих случаях существенно не отличается от других форм, тем не менее следует отметить отдельные клинические особенности этой группы больных.

Прежде всего, нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции обнаруживаются задолго до дебюта вегетативного криза. В анамнезе у этих больных могут быть олигоопсоменорея, первичное бесплодие, галакторея (первичная или вторичная), поликистоз яичников центрального генеза, выраженные колебания массы тела и т.д. Провоцирующими факторами наряду с гормональными перестройками (пубертат, беременность, лактация и т.д.) часто являются стрессорные факторы, нередко дебют происходит на фоне гормональной дизрегуляции (галакторея, дисменорея). Появление вегетативного криза иногда сопровождается существенными колебаниями массы тела (до ±12-14 кг), причем, как правило, падение массы тела наблюдается в первые полгода-год после дебюта заболевания, а прибавка - чаще на фоне лечения психотропными препаратами. В течение заболевания у этой категории больных могут отмечаться булимические приступы, которые отдельные исследователи оценивают как аналоги вегетативного криза, основываясь на том факте, что у больных с булимией введение молочной кислоты закономерно провоцирует вегетативный криз. Лечение этих больных психотропными препаратами часто осложняется наряду с существенной прибавкой массы тела вторичной галактореей. Параклинические исследования в этих случаях показывают нормальный' уровень пролактина либо преходящую гиперпролактинемию.

Вегетативный криз при височной эпилепсии

Височная эпилепсия - органическое неврологическое! заболевание, которое может сочетаться с вегетативным кризом. Необходимо различать две ситуации:

• когда в структуру приступа височной эпилепсии (парциальные припадки) входят элементы вегетативного криза и при этом дифференциальная диагностика должна проводиться между вегетативным кризом и эпилептическим припадком;
• когда наряду с височными эпилептическими припадками у больных отмечаются вегетативные кризы.

Обсуждая взаимосвязь между двумя формами пароксизмов, можно предположить три варианта возможных соотношений:

1. Височные припадки и вегетативные кризы «запускаются» патологией одних и тех же височных глубинных структур;
2. Вегетативные кризы являются клиническим проявлением поведенческих нарушений у больных с височной эпилепсией;
3. Височные приступы и вегетативные кризы - два независимых клинических феномена, наблюдающихся у одного и того же больного.

Вегетативные кризы при эндокринных заболеваниях

При эндокринных заболеваниях вегетативные кризы встречаются и требуют дифференциальной диагностики чаще всего при патологии щитовидной железы и феохромоцитоме. У больных с вегетативными кризами специальное исследование тиреоидной функции (содержание в плазме Т3, Т4 и тиреотропного гормона) не показало существенного отклонения от нормы, в то время как у 11,2% женщин, страдающих вегетативными кризами, в анамнезе отмечена патология щитовидной железы - гипер- и гипотиреоз (в популяции тиреоидная патология в анамнезе встречается у 1%). Таким образом, у больных в период существования вегетативного криза вероятность выявления тиреоидной патологии очень мала. В то же время у больных с патологией щитовидной железы (гипер- и гипотиреоз) нередко возникают симптомы, напоминающие вегетативные кризы, в связи с чем дифференциальная диагностика вегетативного криза и тиреоидной патологии несомненно актуальна.

Вопреки распространенному мнению о значительной представленности вегетативного криза с высокой артериальной гипертензией при феохромоцитоме следует отметить, что феохромоцитома - редкое заболевание и встречается у 0,1 % всех больных артериальной гипертензией. При этом в клинической картине феохромоцитомы преобладает перманентная гипертензия: она встречается в 60 % случаев, в то время как пароксизмальная - в 40 %. Нередко феохромоцитома бывает клинически «немой»; в 10% случаев феохромоцитома имеет экстранадпочечниковую локализацию.

Необходимо помнить, что трициклические антидепрессанты подавляют обратный захват и метаболизм катехоламинов, поэтому при подозрении на феохромоцитому следует воздержаться от назначения антидепрессантов.

Вегетативные кризы при соматических заболеваниях

Дифференциальный диагноз психогенных форм вегетативного криза и гипертонической болезни представляет для клиницистов значительные трудности, которые связаны с тем, что в обоих случаях болезнь развивается на фоне повышенного тонуса и реактивности симпато-адреналовой системы. Это, возможно, и объясняет клиническую и патогенетическую близость вегетативного криза и гипертонического криза, особенно на ранних стадиях течения гипертонической болезни.

Взаимоотношения между вегетативным кризом и гипертонической болезнью могут быть самыми разнообразными. В качестве наиболее типичных следует выделить два варианта.

В первом варианте дебют заболевания с вегетативным кризом, особенностью которых являются значительные подъемы артериального давления, причем независимо от динамики аффективного компонента, артериальная гипертензия в картине криза продолжает оставаться. В дальнейшем течении заболевания отмечаются эпизоды артериальной гипертензии и вне кризов, однако ведущими являются вегетативные кризы с артериальной гипертензией. Особенностью течения такой «кризовой» формы гипертонической болезни является отсутствие или позднее выявление соматических осложнений гипертонической болезни (ангиопатии сетчатки и гипертрофии левого желудочка). Иногда удается проследить семейный (наследственный) характер подобного варианта гипертонической болезни.

Во втором варианте вегетативного криза появляются на фоне традиционного течения гипертонической болезни; как правило, в этих случаях больные сами четко дифференцируют гипертонические кризы и вегетативные кризы, причем последние субъективно переносятся значительно тяжелее, чем первые. Диагноз гипертонической болезни в этом случае основывается на клинических признаках (перманентная и пароксизмальная артериальная гипертензия) и на параклинических данных (ангиопатия сетчатки и гипертрофия левого желудочка сердца).

В первом и втором варианте в плане дифференциального диагноза определенную помощь оказывают наследственная предрасположенность к гипертонической болезни.

Вегетативные кризы при пролапсе митрального клапана (ПМК)

Соотношение вегетативного криза и пролапса митрального клапана - вопрос, по поводу которого дискуссия продолжается и в настоящее время. Диапазон представленности ПМК у больных с вегетативным кризом колеблется от 0 до 50 %. Наиболее вероятной представляется точка зрения, что частота ПМК у больных с кризами приближается к его частоте в популяции (от 6 до 18 %). В то же время в клинической картине больных с ПМК большинство симптомов (тахикардия, пульсация, диспноэ, головокружение, пресинкопальные состояния и т.д.) идентичны тем, что наблюдаются при вегетативном кризе, поэтому вопросы дифференциальной диагностики при этой форме соматической патологии являются актуальными.

При диагностике ПМК абсолютное значение имеет эхокардиографическое исследование в двух измерениях.

По данным литературы, именно наличие ПМК у больных с вегетативным кризом обусловливает прогностически неблагоприятное течение заболевания со смертельными исходами (мозговые и сердечные катастрофы). Есть точка зрения, что в основе повышенной смертности при вегетативном кризе лежит асимптомное течение ПМК.

В заключение целесообразно представить в обобщенном виде ряд заболеваний и состояний, при которых могут возникать вегетативные кризы или кризоподобные состояния.

1. Сердечно-сосудистая система
   • Аритмии
   • Стенокардия
   • Гиперкинетический сердечный синдром
   • Синдром пролапса митрального клапана
2. Дыхательная система
   • Обострение хронических легочных заболеваний
   • Острый астматический приступ
   • Легочные эмболии (повторные)
3. Эндокринная система
   • Гипертиреоз
   • Гипопаратиреоз
   • Гиперпаратиреоз
   • Гипогликемия
   • Синдром Кушинга
   • Феохромацитома
4. Неврологические заболевания
   • Височная эпилепсия
   • Болезнь Меньера
   • Гипоталамический синдром
5. Связанные с лекарственными препаратами
   • Злоупотребление стимулирующими препаратами (амфетамин, кофеин, кокаин, анорексанты)
   • Синдром отмены (включая алкоголь)

[1], [2], [3]