Лечение вегетативных кризов

Лечение панических расстройств

Прежде чем приступить к фармакотерапии, необходимо оценить потенциальные резервы немедикаментозного лечения больного паническими расстройствами. При первом контакте с больным врач оценивает:

• длительность болезни,
• выраженность тревожной симптоматики,
• осведомленность пациента о характере его заболевания,
• наличие или отсутствие предварительного соматического, а если необходимо, и неврологического обследования,
• предыдущий опыт лечения фармако- либо психотерапией.

В том случае, если пароксизмы появились недавно, а вторичные психо-вегетативные синдромы еще не развились и больной прошел адекватное соматическое обследование, то иногда достаточно разъяснительной беседы врача о сути заболевания, возможно, в сочетании с плацебо-терапией.

Специальные исследования, проведенные автором совместно с О. В. Воробьевой и И. П. Шепелевой в Центре патологии вегетативной нервной системы, показали, что у 35-42 % больных, страдающих панической атакой, удалось добиться существенного клинического и психофизиологического улучшения только с помощью плацебо-терапии.

Фармакотерапия больных с паническими расстройствами предполагает несколько терапевтических стратегий:

1. купирование самого приступа;
2. предупреждение повторного возникновения пароксизмов;
3. купирование вторичных психо-вегетативных синдромов.

В определении стратегии лечения больных фармакологическими препаратами соотносят, прежде всего, выгоды от лечения с риском в его проведении.

В качестве факторов риска при фармакотерапии выступают побочные эффекты, осложнения в процессе терапии, возможность безболезненной отмены препарата. В качестве выгоды от лечения - восстановление здоровья, социального функционирования больного и возможность предотвращения рецидивов.

Купирование панических атак

Собственный опыт купирования приступа обычно появляется у больного уже после нескольких панических атак. Если для купирования первых, как правило самых тяжелых, пароксизмов больной прибегает к помощи врача (вызов «скорой помощи»), то в последующих приступах, убедившись, что катастрофы не происходит, пациент находит собственные способы купировать атаку. Обычно это использование нескольких групп препаратов, выбор которых в значительной степени зависит от представлений больного о характере болезни и первого опыта общения с медициной. Если паническая атака расценивается как «сердечный приступ» или «гипертонический криз», то купирующими препаратами будут валокордин, корвалол, гипотензивные препараты либо бета-адреноблокаторы (анаприлин, обзидан); если болезнь расценивается как «нервное расстройство», то больной предпочитает пользоваться седативными препаратами, обычно это препараты бензодиазепинового ряда или, как их называют, «типичные бензодиазепины» (седуксен, реланиум, тазепам, рудотель и т. д.).

Нередко уже на первый прием к врачу больной приходит, имея в кармане «спасительные» таблетки. Действительно, прием типичных бензодиазепинов является наиболее эффективным способом купирования панической атаки, как, впрочем, и других пароксизмальных состояний (например, эпилептических приступов). Однако при таком симптоматическом способе лечения дозу препарата со временем приходится повышать, а нерегулярный прием бензодиазепинов и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению панических атак.

Таким образом, можно заключить, что купирование отдельных панических атак с помощью бензодиазепинов не только не приводит к излечению больного, но и способствует прогрессированию и хронизации болезни.

Предупреждение повторного возникновения панических атак

Многочисленные исследования, выполненные с использованием двойного слепого плацебо-контроля, убедительно показали, что наиболее эффективными в предупреждении панических атак являются две группы препаратов: антидепрессанты и атипичные бензодиазепины (АБД).

Сегодня спектр антидепрессантов, эффективных в отношении панических расстройств, значительно расширился и включает:

1. трипиклические антидепрессанты - имипрамин (мелипрамин), амитриптилин (триптизол), нортриптилин, кломипрамин (анафранил, гидифен);
2. четырехциклические антидепрессанты - пиразидол, миансерин (миансан, леривон);
3. ингибиторы МАО - фенелзин, моклобемид (аурорикс);
4. антидепрессанты других химических групп - флуоксетин (прозак), флувоксамин (авоксин), тианептин (коаксил, стаблон), сертралин (золофт).

Дискуссионными остаются механизмы антипанического действия антидепрессантов. Первоначальные представления о воздействии антидепрессантов преимущественно на норадренергические системы (торможение обратного захвата норадреналина в синаптической щели) сегодня не подтверждаются большинством авторов. Показано, что препараты, воздействующие исключительно на норадренергические системы (дезипрамин и мапротилин), не эффективны в предотвращении панических атак. В настоящее время более вероятной считается теория, которая связывает антипаническую эффективность антидепрессантов с преимущественным влиянием на серотонинергические системы. Вероятно, будущие исследования позволят дифференцировать среди больных паническими расстройствами клинические подгруппы, эффективно реагирующие на антидепрессанты с разным механизмом действия.

К атипичным бензодиазепинам относят клоназепам (антелепсин, ривотрил) и альпразолам (ксанакс, кассадан).

Бензодиазепины (как типичные, так и атипичные) усиливают действие ГАМК (у-аминомасляной кислоты), являющейся основным тормозным медиатором в центральной нервной системе. Точкой приложения этой группы препаратов является ГАМК-бензодиазепиновый рецепторный комплекс. Особенностью АБД является их высокое сродство к бензодиазепиновым рецепторам (в 3 раза превышающее таковое у типичных бензодиазепинов).

Клинический опыт показывает, что применение препаратов той и другой группы имеет свои положительные и отрицательные стороны.

Известно, что при использовании антидепрессантов, особенно трициклических, в первую декаду лечения может наблюдаться обострение симптоматики - тревога, беспокойство, возбуждение, иногда учащение панических атак. Побочные реакции на трипиклические антидепрессанты в значительной степени связаны с холинолитическими эффектами и могут проявляться выраженной тахикардией, экстрасистолией, сухостью во рту, головокружением, тремором, запорами, прибавкой веса. Вышеописанные симптомы могут приводить на первых порах к вынужденному отказу от лечения, тем более что клинический антипанический эффект, как правило, отсрочен на 2-3 недели от начала терапии.

В случае АБД побочные эффекты проявляют себя прежде всего седацией, которая обычно регрессирует через 3-4 дня по мере продолжения лечения. Феномен отдачи, особенно выраженный у альпразолама, обусловливает необходимость частого приема препарата; наконец, выраженная лекарственная зависимость, особенно при наличии в анамнезе токсикомании, ограничивает применение этой группы препаратов.

И в этом и в другом случае резкое прекращение медикаментозного лечения приводит к синдрому отмены, т е. резкому обострению симптомов болезни.

В качестве положительных моментов необходимо отметить, что при лечении панических расстройств лечебного эффекта удается достигнуть на малых дозах антидепрессантов или атипичных бензодиазепинов. Так, положительного эффекта удается достичь, применяя следующие суточные дозы препаратов: 75 мг амитриптилина, 25-50 мг кломипрамина, 30-60 мг миансерина, 20 мг флуоксетина, 2 мг клоназепама, 2-3 мг алытразолама.

При определении тактики проведения терапии необходимо решить два основных вопроса: выбор препарата и определение дозы.

Выбор препарата определяется главным образом клинической картиной болезни и особенностями действия препарата. Существенным является вопрос о характере пароксизма; прежде всего необходимо уточнить, является ли приступ панической атакой или демонстративным припадком. В последнем случае, как показали наши исследования, эффект медикаментозной терапии не превышает эффективности плацебо, поэтому целесообразно сразу ставить вопрос об альтернативных методах лечения, возможно психотерапии. В случае квалификации пароксизма как панической атаки необходимо оценить длительность болезни и симптоматику межприступного периода. Если панические атаки появились недавно или дебют панической атаки связан с алкогольным эксцессом и отсутствует агорафобический синдром, то целесообразно начинать терапию с АБД.

Если панические атаки сочетаются с агорафобией или другими вторичными психовегетативными синдромами (фобический синдром, депрессия, ипохондрия), то необходимо применение антидепрессантов. В случае выраженного агорафобического синдрома можно рекомендовать кломипрамин; при сочетании панических атак с социальными фобиями эффективны ингибиторы МАО, в частности моклобемид. При выборе препарата в первую очередь рекомендуется применять антидепрессанты с минимальной выраженностью холинолитических эффектов, например пиразидол, миансерин, флуоксетин, тианептин.

В некоторых случаях требуется сочетанное применение антидепрессантов и АБД, поскольку АБД, во-первых, обеспечивают раннее появление клинического эффекта (практически уже на первой неделе лечения), а во-вторых, помогают купировать паническую атаку до начала действия антидепрессантов.

При определении дозы препарата могут быть полезны следующие правила:

1. Начинать терапию необходимо с малых доз (1/4-1/2 планируемой дозы) с постепенным (в течение 2-3 дней) их наращиванием.
2. Критерием предельности дозы может быть выраженность побочных явлений, не исчезающих в течение 3-4 дней.
3. Рекомендуется суточное распределение препарата в зависимости от гипногенного эффекта. Так, при выраженной сонливости рекомендуется сдвинуть прием лекарства к вечеру.
4. При невозможности достичь адекватной дозы из-за побочных эффектов возможна комбинация препаратов из разных групп.
5. Для достижения адекватной дозы препарата возможно использование корректоров, каковыми могут быть бета-адреноблокаторы.

Перед назначением курса медикаментозной терапии врач должен объяснить больному основные принципы лечения и предупредить о возможных трудностях в процессе лечения. В этой беседе необходимо сделать акцент на следующих положениях:

1. Курс лечения должен быть длительным, иногда может продолжаться до года.
2. Суть проводимого лечения состоит в том, что оно направлено на предотвращение повторения приступов и социальную адаптацию больного.
3. Возможны трудности в период адаптации к лечению, так как на первом этапе действия как антидепрессанты, так и АБД, могут появиться побочные эффекты, которые со временем проходят либо самостоятельно, либо под влиянием корригирующей терапии. Иногда целесообразно освобождение больного от работы на период адаптации к лечению.
4. В период адаптации к лечению панических атак могут повторяться, и это не является свидетельством неэффективности терапии. Для купирования приступа можно рекомендовать привычные для больного средства - типичные бензодиазепины или дополнительный прием АБД (клоназепам, альпрозалам).
5. Возможна отсроченность эффекта терапии, поскольку у большинства антидепрессантный эффект проявляется с латентным периодом от 14 до 21 дня после начала их применения.
6. Резкая отмена препаратов на любом этапе лечения может привести к обострению болезни, поэтому по окончании лечения отмена препарата производится очень постепенно.

Купирование вторичного психовегетативного синдрома В лечении больных паническими расстройствами нередко приходится комбинировать базовые препараты, направленные на предупреждение повторных панических атак, с препаратами, позволяющими воздействовать на вторичные психовегетативные синдромы. Как уже упоминалось выше, это могут быть астено-депрессивные, ипохондрические, обсессивно-фобические и истерические синдромы. В этих ситуациях целесообразным является добавление препаратов из группы нейролептиков: меллерил (сонапакс), терален, френолон, неулептил, эглонил, хлорпротиксен, этаперазин.

Индивидуальный подбор фармакологических препаратов, применение малых доз, сочетание с когнитивно-поведенческой психотерапией и социальной адаптацией позволяют сегодня успешно справляться с таким распространенным и социально дезадаптирующим страданием, как панические расстройства.