Вегето-сосудистая дистония при климаксе

Пери- и постменопауза сопровождаются колебаниями и снижением уровня эстрогенов, что отражается на центрах терморегуляции, сна, настроения, восприятия стресса и автономной регуляции сердечно-сосудистой системы. Отсюда частые жалобы на приливы, сердцебиение, тревожность, эпизоды «паники», головокружение, скачки артериального давления, потливость и нарушения сна. Современные руководства подчёркивают: именно гормональные изменения являются ведущей причиной вазомоторных и связанных психовегетативных симптомов в этот период. Поэтому базовая стратегия - сначала корректировать менопаузальные симптомы доказанными методами. [1]

В международной классификации болезней нет диагноза «вегето-сосудистая дистония». Вместо него используются понятные и проверяемые категории: вазомоторные симптомы менопаузы, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, соматоформная автономная дисфункция, ортостатическая гипотензия, постуральный ортостатический тахикардический синдром, суправентрикулярные тахиаритмии. Это помогает уходить от «собирательных ярлыков» к конкретным причинам и точечной терапии. Указанное является выводом из действующих классификаций и руководств. [2]

Менопаузальные приливы и ночная потливость тесно связаны с нарушениями сна, тревожностью и эмоциональным дискомфортом, а сердцебиение в этот период нередко носит доброкачественный характер, но требует разумного исключения кардиальных причин. Систематические обзоры и позиционные заявления профильных обществ подчёркивают клиническую значимость этих связей и необходимость стратификации риска. [3]

Что на самом деле скрывается за термином «вегето-сосудистая дистония»

Исторически термин использовался как «зонтик» для самых разных жалоб без ясной причины. Международные классификации предлагают вместо него конкретные нозологические единицы. Если доминируют телесные проявления без органического субстрата, применим раздел «соматоформная автономная дисфункция» в международной классификации болезней десятой ревизии или «расстройство телесного дистресса» в международной классификации болезней одиннадцатой ревизии. Это снижает риск избыточных обследований и растягивания лечения в неверном направлении. [4]

Часть пациенток имеет панические атаки или паническое расстройство с ощущением «комка в горле», нехватки воздуха, сердцебиения, дрожи, страха смерти. Для них применяются психотерапевтические и фармакологические стратегии с доказанной эффективностью, а не «универсальные седативные». [5]

Ещё у части пациенток выявляются нарушения ортостатической регуляции: ортостатическая гипотензия или постуральный ортостатический тахикардический синдром. Они дают головокружение, учащённый пульс, потемнение в глазах при вставании, непереносимость длительного стояния. Правильная диагностика здесь принципиальна, потому что подходы к лечению отличаются. [6]

Наконец, отдельный пласт - истинные аритмии, прежде всего наджелудочковые тахикардии и экстрасистолии. Их важно отличать от «ощущаемой» синусовой тахикардии на фоне приливов и тревоги, поскольку тактика ведения и показания к специализированному лечению различаются. [7]

Как гормональные колебания провоцируют симптомы

Снижение эстрогенов нарушает работу нейронных кругов в гипоталамусе, сужает «термонейтральную» зону и делает систему терморегуляции сверхчувствительной. Отсюда приливы, потливость, озноб и реактивная синусовая тахикардия как часть нормальной компенсаторной реакции. Коррекция менопаузальных симптомов зачастую уменьшает сердцебиение и тревогу. [8]

Нарушение сна при приливах ведёт к дневной утомляемости, снижает стрессоустойчивость, усиливает субъективное восприятие сердцебиения и повышает риск панических эпизодов. Качественные исследования показывают, что выраженность сердцебиения у женщин в пери- и постменопаузе связана с более плохим сном, депрессивной симптоматикой и стрессом. [9]

Менопауза ассоциирована с изменением вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, что клинически проявляется эпизодами сердцебиения и ощущением «перебоев». При этом у большинства пациенток отсутствуют опасные аритмии, но необходим разумный скрининг и стратификация риска. [10]

Наконец, симптомы могут наслаиваться на коморбидные состояния, усиливая друг друга. Из частых «маскирующих» причин - тиреотоксикоз и железодефицитная анемия, которые напрямую провоцируют тахикардию, тревожность и снижение толерантности к нагрузке. Их нужно целенаправленно исключать в базовом обследовании. [11]

«Красные флаги»: когда требуется срочная оценка

Немедленное обращение за медицинской помощью показано при боли в груди, обмороке, предобморочных состояниях, выраженной одышке, внезапных неврологических симптомах, стойком учащённом пульсе, который не снижается в покое, а также при артериальном давлении ниже привычных значений с выраженной слабостью при вставании. Эти признаки повышают вероятность кардиальной или нейровегетативной причины, требующей неотложной диагностики. [12]

К «красным флагам» также относятся признаки тиреотоксикоза, массивная кровопотеря или признаки тяжёлой анемии, фебрильная температура, быстрый прогресс симптомов за часы или дни, а также новые жалобы на фоне антиаритмических или психотропных препаратов. Эти ситуации требуют целевых лабораторных тестов и пересмотра терапии. [13]

Если сердцебиение сопровождается документированной тахиаритмией по электрокардиограмме или по холтеровскому мониторированию, необходимо кардиологическое ведение по соответствующим рекомендациям и рассмотрение специализированного лечения. [14]

При выраженном головокружении и падениях, особенно у людей с полипрагмазией и артериальной гипертензией, важно исключить ортостатическую гипотензию, так как это состояние связано с повышенным риском травм и требует адресной коррекции. [15]

Диагностика

Первичный приём включает подробный сбор жалоб с фокусом на три группы симптомов: вазомоторные проявления менопаузы, тревожные и панические эпизоды, признаки нарушений при изменении положения тела. Базовые измерения: артериальное давление и пульс лёжа и стоя с интервалом до 3 минут, индекс массы тела, осмотр щитовидной железы, оценка признаков анемии, аускультация сердца и лёгких. [16]

Минимальные лабораторные тесты для исключения частых причин тахикардии и слабости: общий анализ крови с оценкой гемоглобина, ферритин, тиреотропный гормон и свободный тироксин, глюкоза, электролиты. По показаниям - витамин В12 и фолаты, железо, тест на беременность при нетипичном цикле в ранней перименопаузе. [17]

Инструментальный скрининг: электрокардиограмма покоя. При повторяющемся сердцебиении, которое не удаётся «поймать», показано суточное холтеровское мониторирование или событийный регистратор. При признаках ортопроблем - активная ортостатическая проба, иногда наклонный стол. [18]

Если доминируют менопаузальные симптомы и нет «красных флагов», разумно обсудить начало патогенетической терапии менопаузы. Это часто уменьшает сердцебиение и тревожность, снижая потребность в «симптоматических» кардиопрепаратах. [19]

Дифференциальная диагностика: чем это может быть

Менопаузальные вазомоторные симптомы с реактивной синусовой тахикардией и тревогой. При типичных приливах, потливости, нарушении сна и отсутствии патологических находок по электрокардиограмме и анализам наиболее вероятна эта связка. Эффективны гормональная терапия менопаузы и проверенные негормональные альтернативы. [20]

Паническое расстройство. Отличительные признаки - внезапные волны страха, «катастрофические» мысли, выраженные вегетативные проявления с пиком в течение минут и последующим спадом, страх повторения. Лечение включает когнитивно-поведенческую терапию и антидепрессанты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина или ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. [21]

Ортостатическая гипотензия. Ключ - падение артериального давления при вставании на величину, равную или более 20 миллиметров ртутного столба систолического или 10 миллиметров ртутного столба диастолического в течение 3 минут, с головокружением и слабостью. Лечение начинается с немедикаментозных мер и коррекции лекарств. [22]

Постуральный ортостатический тахикардический синдром. Критерий - стойкое увеличение частоты пульса при вставании на 30 уд в минуту и более без значимого падения артериального давления, с непереносимостью ортостаза, «туманом в голове», учащённым сердцебиением. Подтверждается серией измерений или тестом на наклонном столе. [23]

Таблица 1. Как переводить «Вегето-сосудистую дистонию» на язык современных диагнозов

Лечение

Коррекция менопаузальных симптомов как первичная мишень

Гормональная терапия менопаузы является наиболее эффективным методом уменьшения приливов, ночной потливости, нарушений сна и связанных с ними сердцебиения и тревожности. В актуальных рекомендациях подчёркнуто, что при отсутствии противопоказаний её следует рассматривать в первые годы после последней менструации. Выбор формы и дозировки индивидуализируется. [24]

Для тех, кому гормональная терапия противопоказана или не подходит, существуют доказанные негормональные варианты. К ним относятся ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, габапентин, оксибутинин и антагонист рецептора нейрокинина-3 фезолинетант. Эти средства уменьшают частоту и силу приливов и косвенно снижают реактивную тахикардию и тревогу. [25]

Фезолинетант - первый в классе антагонист рецептора нейрокинина-3, одобренный для лечения умеренных и тяжёлых вазомоторных симптомов менопаузы. Он действует на нейронные механизмы терморегуляции и показал эффективность и приемлемую переносимость в клинических исследованиях. [26]

Когнитивно-поведенческая терапия может использоваться как дополнение для работы со сном, тревогой и стрессом, особенно если гормональная терапия невозможна или недостаточна. Однако она не заменяет патогенетическую терапию вазомоторных симптомов. [27]

Лечение тревоги и панических атак

При наличии панического расстройства рекомендуется психотерапия с доказанной эффективностью, в первую очередь когнитивно-поведенческая терапия, и по показаниям антидепрессанты. Цель - уменьшение частоты и интенсивности приступов, работа с катастрофическими интерпретациями телесных сигналов и восстановление контроля. [28]

Бензодиазепины не рассматриваются как долгосрочная стратегия из-за риска зависимости и снижения эффективности со временем. Предпочтение отдаётся антидепрессантам и психотерапии с отслеживанием динамики симптомов и нежелательных эффектов. [29]

Освоение дыхательных техник и навыков стресс-менеджмента полезно как дополнение, однако без лечения первичных механизмов менопаузы или тревоги эти меры редко дают стойкий результат. [30]

Коррекция ортостатических нарушений и тахикардии

При ортостатической гипотензии первый шаг - немедикаментозные меры: достаточное потребление жидкости до 2 или 3 литров в сутки при отсутствии противопоказаний, увеличение потребления соли по согласованию, подъём из положения лёжа постепенно, компрессионные чулки, физические контрманёвры. При устойчивой симптоматике рассматриваются препараты по кардионеврологическим рекомендациям. [31]

При постуральном ортостатическом тахикардическом синдроме основа - обучение, физические тренировки с постепенным наращиванием нагрузки, поддержание объёма циркулирующей крови, иногда медикментозные опции по специализированным рекомендациям. [32]

Если по электрокардиограмме или холтеру подтверждается наджелудочковая тахикардия, используются пошаговые кардиологические подходы, включая вагусные приёмы и антиритмическое лечение по стандартам. [33]

Таблица 2. Гормональная терапия менопаузы: когда и зачем обсуждать

[34]

Таблица 3. Негормональные препараты с доказанной эффективностью при вазомоторных симптомах

[35]

Таблица 4. Когда подумать не о «дистонии», а о другой причине симптомов

[36]

Таблица 5.

[37]

Таблица 6. Ортостатическая гипотензия и постуральный ортостатический тахикардический синдром: ключевые критерии

[38]

Таблица 7. Немедикаментозная поддержка при ортостатических состояниях

[39]

Таблица 8. Препараты, способные усугублять ортостатическую гипотензию

[40]

Таблица 9. Алгоритм лечения по доминирующей проблеме

[41]

Таблица 10. План наблюдения и самоконтроля

[42]

Практические шаги для пациентки

Если симптомы укладываются в вазомоторные проявления менопаузы с реактивной тахикардией, имеет смысл в первую очередь обсудить гормональную терапию или доказанные негормональные альтернативы. Это нередко уменьшает сердцебиение и тревогу без необходимости в дополнительных «кардиопрепаратах». [43]

При выраженной тревоге и повторяющихся панических атаках целесообразна когнитивно-поведенческая терапия, а при необходимости - назначение антидепрессантов. Одновременная работа с менопаузальными симптомами усиливает эффект и улучшает сон. [44]

При головокружении и слабости при вставании стоит внедрить питьевой режим, умеренно повысить потребление соли по согласованию, использовать компрессионные чулки, подниматься медленно. Если этого недостаточно, врач подберёт медикаменты. [45]

Всегда исключаются частые «маскировщики» тахикардии и усталости: нарушения функции щитовидной железы и железодефицитная анемия. Их коррекция часто снимает часть симптомов, ошибочно приписываемых «дистонии». [46]

Короткий вывод

Термин «вегето-сосудистая дистония» не помогает принять клинические решения. При климаксе нужно целенаправленно искать и лечить конкретные причины жалоб: менопаузальные вазомоторные симптомы, тревожно-панические расстройства, ортостатические нарушения и истинные аритмии. Это позволяет быстро и безопасно уменьшить сердцебиение, тревожность и головокружение и вернуть качество жизни. [47]