Допплерография головного мозга у детей

В настоящее время в неонатологии применяют дуплексные допплеровские системы, которые позволяют в ультразвуковом срезе головного мозга визуализировать сосуд, установить в его просвете контрольный объем и получить допплерограмму, отражающую кровоток в данном сосуде. Ультразвуковые приборы с цветовым (энергетическим) допплеровским картированием (ЦДК) позволяют выбрать оптимальную позицию для размещения контрольного объема в крупных мозговых артериях для измерения скорости с минимальной погрешностью, а также получить изображение венозных сосудов мозга. Преимущество технологии цветового допплеровского картирования по энергии (ЭДК) - относительная независимость от угла инсонации, а также от скорости и направления потока. Существенное повышение информационных возможностей имеет метод трехмерной реконструкции, который дает возможность получить представление о пространственном расположении и форме сосудов. Для более качественной характеристики кровотока, особенно при низкоскоростных показателях, применяется метод B-flow.

В неонатологии наиболее употребим индекс резистентности, который определяет периферическое сосудистое сопротивление. Индекс достаточно информативен, поскольку не зависит от диаметра сосуда и величины угла инсонации. Для обеспечения стандартных условий проведения допплеровского исследования необходимо придерживаться следующих правил:

1. Исследование проводить при условии сохранения покоя новорожденного, желательно в состоянии физиологического сна, через 1-1,5 часа после кормления, с сохранением оптимальной температуры тела и режимов вентиляции.
2. Использовать фильтр низких частот (100 Гц).
3. Размеры контрольного объема составляют 2-3 мм, что позволяет полностью перекрыть просвет сосуда и избежать наложения сигналов от близко расположенных сосудов.
4. Исследование проводить при минимальных значениях угла инсонации.
5. Выбирать наиболее прямолинейные участки сосуда, дальше от бифуркаций для сохранения ламинарного потока крови.

Допплерографическое исследование кровотока проводят в наиболее крупных артериях головного мозга: внутренних сонных, передних, средних, задних и основной, которые определяются в виде пульсирующих эхопозитивных структур. Применение режима ЦДК и/или ЭДК значительно упрощают поиск и визуализацию артерий.

Передняя мозговая артерия. Самая удобная и простая позиция для её обнаружения - сагиттальный срез через большой родничок. Обычно правая и левая передние мозговые артерии расположены очень близко друг к другу, что не позволяет различить их как отдельные сосуды. Раздельно эти артерии можно увидеть, применяя режим ЭДК. Для получения показателей кровотока контрольный объем устанавливают перед коленом мозолистого тела или в проксимальной части артерии перед её изгибом вокруг этой структуры, при этом угол между осью сосуда и ультразвуковым лучом минимальный.

Внутренняя сонная артерия (дистальный участок). Для регистрации кровотока используют вертикальную часть сосуда после его выхода из каротидного канала на уровне турецкого седла, так как далее, над уровнем переднего клиновидного отростка, она делится на переднюю и среднюю мозговые артерии. 

Основная артерия. Исследуют в срединном сагиттальном срезе на передней поверхности моста или в коронарной плоскости в нескольких миллиметрах за местом обнаружения внутренней сонной артерии.

Средняя мозговая артерия. Основным ориентиром в поиске артерии служит латеральная борозда на границе лобной и височной долей. Наиболее удачный угол её инсонации достигается при аксиальном подходе.

Исследование всех вышеперечисленных артерий у новорожденного ребенка нередко затруднено из-за его беспокойства, плача и/или тяжелого реанимационного состояния ребенка. В качестве скрининга допустимо пользоваться данными, полученными только с передней мозговой артерии, поскольку в норме углонезависимые параметры незначительно отличаются в вышеперечисленных сосудах. У новорожденных в норме не выявляется асимметрия показателей кровотока в магистральных артериях правого и левого полушарий головного мозга.

Используя приборы с функцией ЭДК в коронарной плоскости, можно получить полную картину артериального круга большого мозга, включая средние, задние соединительные, задние артерии и проксимальные части обеих передних мозговых артерий. При проведении допплерографического обследования необходимо помнить, что в строении сосудистой системы мозга есть индивидуальные различия. Поэтому не существует абсолютных нормативов показателей линейной скорости кровотока (ЛСК) по интракраниальным артериям, хотя Н. Bode и дает развернутую таблицу этих показателей у детей от рождения до 18 лет. Индивидуальные особенности имеют также череп и размеры большого родничка. Поэтому абсолютные показатели скоростей рекомендуется сравнивать в динамике у одного ребёнка, полученные одним и тем же исследователем, на одном и том же приборе. Более достоверными оказываются независимые от угла показатели индексов резистентности и пульсации (ИР, ИП).

Вены мозга. Хотя получение сигналов кровотока по крупным мозговым венозным коммуникациям новорожденных возможно и при использовании спектрального дуплексного сканирования, ЦДК значительно облегчает их обследование. При использовании режима ЭДК можно визуализировать через большой родничок, в сагиттальной плоскости, под мозолистым телом, вдоль крыши III желудочка две большие внутренние мозговые вены, сливающиеся в вену Галена, которая не всегда располагается строго срединно, а отклонена чаще вправо. Далее по средней линии над мозжечком - прямой синус; сразу под костями черепа и большим родничком - верхний сагиттальный синус. Крайне редко обнаруживают нижний сагиттальный и поперечный синусы. Оценка кровотока возможна также в венах головки хвостатого ядра и таламо-стриарных венах, которые визуализируют в парасагиттальнои плоскости сканирования.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]