Нейросонография

Нейросонография - раздел ультразвуковой диагностики, занимающийся исследованием головного мозга у новорожденных детей, в настоящее время является неотъемлемой частью традиционного обследования в неонатологии и перинатальной неврологии, без которого не обходится ни один осмотр детского невролога и/или неонатолога. Методика безвредна, может применяться многократно, позволяет оценить структуры головного мозга, состояние ликворных путей и выявить различные патологические изменения (кровоизлияния и ишемические поражения, врожденные аномалии развития, изменения головного мозга при инфекции). Нейросонография позволяет определять морфологический субстрат неврологических нарушений, возникающих в перинатальном периоде и в корне изменила мнение неврологов о частоте сосудистой патологии мозга у новорожденных детей. Нередко при нормальной ультразвуковой картине головного мозга имеет место выраженная неврологическая симптоматика, в основе которой лежат нарушения мозгового кровообращения. Отмечено, что 40-60% детей имеют неврологические расстройства сосудистого генеза.

Церебральные повреждения у новорожденных детей нередко бывают не только причиной развития критических состояний в раннем неонатальном периоде и формированием различных синдромов перинатальной энцефалопатии (ПЭП), но и нередко определяют жизненный прогноз. В детской неврологии традиционно считалось, что поражения головного мозга сосудистого генеза крайне редки. Однако в последние годы внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов исследования показало, что истоки сосудистой патологии взрослых нередко лежат в детстве, а многие из них в перинатальном периоде. По современным данным, до 70-80% заболеваний нервной системы, приводящих к инвалидизации и дезадаптации детей, обусловлены перинатальными факторами.

Ранняя нозологическая диагностика поражений головного мозга у новорожденных детей затруднена в связи со сходством клинических неврологических проявлений при различных патологических состояниях, что связано с анатомической и функциональной незрелостью нервной системы и неспецифической ответной реакцией мозга на разнообразные внутриутробные патологические процессы. Среди церебральных поражений, являющихся причиной развития перинатальной энцефалопатии у детей первого года жизни, на сегодняшний день выделяют: гипоксически-ишемические нарушения, внутричерепные кровоизлияния и токсико-инфекционные поражения. Ишемия мозга и внутричерепные кровоизлияния могут сочетаться, а инфекционные поражения могут сопровождаться как кровоизлияниями, так и ишемией.

Использование эффекта Допплера позволило проводить неинвазивное исследование кровотока в сосудах головного мозга, так как его нарушения являются основной причиной перинатальных геморрагически-ишемических поражений мозга.

Нейросонографию у новорожденных проводят в родильном доме, в отделениях патологии новорожденных и выхаживания недоношенных детей, при этом используются портативные приборы. Сканирование мозга у детей, которые находятся в тяжелом состоянии (в палате интенсивной терапии или реанимации), проводят в кувезах. Тяжесть состояния не является противопоказанием для проведения нейросонографии. Специальной медикаментозной подготовки и анестезии не требуется. Если в распоряжении врача имеется только стационарный сканер в детской поликлинике, осмотр проходит в назначенное время в кабинете ультразвуковых методов исследования, в родильном доме только после специальной санитарной обработки помещения и прибора (согласно санэпидрежиму). Скрининговое ультразвуковое исследование необходимо провести каждому ребенку при выписке из родильного дома, далее его повторяют в 1 месяц жизни, когда ребенка впервые приносят в детскую поликлинику на прием к педиатру, детскому неврологу. Следующую нейросонографию выполняют по показаниям в зависимости от клинической симптоматики или для оценки динамики лечения.

Для проведения нейросонографии у новорожденных и детей раннего возраста используют ультразвуковые аппараты, работающие в режиме реального времени, датчики с частотой сканирования от 3,5 до 14 МГц. Для новорожденных и детей до трех месяцев жизни оптимальным является датчик 7,5 МГц, в возрасте от 3-х месяцев и старше - 3,5-5 МГц, после 9 месяцев, когда большой родничок прикрыт мембранозной структурой и/или полностью закрыт - 2-3,5 МГц. При использовании линейных датчиков 7,5-10 МГц возможна детальная оценка передних отделов субарахноидального пространства. Триплексный режим сканирования в реальном времени является оптимальным, поскольку позволяет исследователю вне зависимости от эмоционального состояния ребенка получить за короткий временной отрезок необходимую информацию на экране монитора ультразвукового прибора.

Показаниями к проведению нейросонографического исследования являются:

1. Гидроцефалия (увеличение головки).
2. Внутричерепная гематома.
3. Повреждение мозга в результате гипоксемии.
4. Менингоцеле и другие врожденные аномалии.
5. Судорожный синдром.

Показания к проведению нейросонографии 

Методика нейросонографии

Стандартную нейросонографию проводят через большой (передний) родничок, на котором располагают ультразвуковой датчик для получения изображений во фронтальной (коронарной), сагиттальной и парасагиттальных плоскостях. При расположении датчика строго по коронарному шву получают сечения во фронтальной плоскости, далее, поворачивая датчик на 90°, выводят сечения в сагиттальной и парасагиттальных плоскостях. Путем изменения наклона датчика вперед - назад, вправо - влево, последовательно получают ряд сечений для оценки структур правого и левого полушарий.

Методика проведения нейросонографии 

[1], [2], [3], [4]

Технология допплеровского исследования головного мозга у детей

В настоящее время в неонатологии применяют дуплексные допплеровские системы, которые позволяют в ультразвуковом срезе головного мозга визуализировать сосуд, установить в его просвете контрольный объем и получить допплерограмму, отражающую кровоток в данном сосуде. Ультразвуковые приборы с цветовым (энергетическим) допплеровским картированием (ЦДК) позволяют выбрать оптимальную позицию для размещения контрольного объема в крупных мозговых артериях для измерения скорости с минимальной погрешностью, а также получить изображение венозных сосудов мозга.

Допплерография головного мозга у детей 

Ультразвуковая семиотика сосудистых нарушений

Среди неврологической патологии у новорожденных значительное место занимают расстройства мозговой гемодинамики в виде геморрагических и ишемических изменений, которые по частоте и локализации зависят от выраженности морфофункциональной незрелости центральной нервной системы и несовершенства механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Геморрагические и ишемические поражения головного мозга можно наблюдать в разных комбинациях.

 УЗИ признаки сосудистых нарушений 

Изменения гемодинамики мозга, связанные с ростом и развитием ребенка

Показатели церебрального кровотока здорового новорожденного определяются, прежде всего, гестационным возрастом и наличием (или отсутствием) гемодинамически значимого функционирующего артериального протока. Персистенция последнего сопровождается сбросом крови в малый круг кровообращения с обеднением кровотока в сосудах мозга, что характеризуется низкой диастолической скоростью, а иногда и изменением систолической скорости. В норме с увеличением гестационного, постнатального возраста и веса на протяжении первых месяцев жизни отмечают постепенное повышение показателей ЛСК, снижение ИП и ИР в артериях и повышение средней скорости в крупных венозных коллекторах. Наибольшие изменения происходят на первые 2-4 сутки жизни, что связано с закрытием фетальных коммуникаций и постепенным снижением резистентности мозговых сосудов.

 Изменения гемодинамики мозга и рост ребенка 

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Гемодинамика мозга при перинатальных поражениях 

Для новорожденных с гипоксически-ишемическим поражением мозга (церебральной ишемией) I-II степени тяжести в целом характерны те же закономерности в изменении церебральной гемодинамики, что и для здоровых новорожденных, однако при более низких линейных скоростях кровотока (в большей степени диастолической). С 3 суток жизни достоверных различий линейных скоростей мозгового кровотока у здоровых новорожденных и детей с ишемией II степени тяжести не отмечали, что отражало обратимость выявленных нарушений, их «функциональный» характер.

 Гемодинамика мозга и перинатальные поражения мозга

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]