Методика проведения нейросонографии

Стандартную нейросонографию проводят через большой (передний) родничок, на котором располагают ультразвуковой датчик для получения изображений во фронтальной (коронарной), сагиттальной и парасагиттальных плоскостях. При расположении датчика строго по коронарному шву получают сечения во фронтальной плоскости, далее, поворачивая датчик на 90°, выводят сечения в сагиттальной и парасагиттальных плоскостях. Путем изменения наклона датчика вперед - назад, вправо - влево, последовательно получают ряд сечений для оценки структур правого и левого полушарий. Аксиальную плоскость (исследование через височную кость) используют в редких случаях, когда необходима более детальная оценка дополнительных патологических образований, в частности опухолей, ее нередко применяют как вариант транскраниального сканирования у детей после закрытия родничка (после 9-12 месяцев). Дополнительные роднички (задний, боковые) используют в единичных случаях, поскольку у здорового доношенного ребенка они в норме уже закрыты. Оценка структур задней черепной ямки через большое затылочное отверстие может быть затруднена из-за тяжести состояния новорожденного ребенка.

При нейросонографии проводят качественную оценку состояния ликворосодержащих образований (желудочковой системы мозга, цистерн, субарахноидального пространства, полости прозрачной перегородки и полости Верга); перивентрикулярных структур; крупных церебральных сосудов и хориоидальных сплетений; зрительных бугров и базальных ядер; стволовых структур и образований задней черепной ямки (мозжечка), костей черепа.

Для получения их изображения используют серию ультразвуковых сечений во фронтальной и сагиттально-парасагиттальной плоскостях.

1. Ф-1. Сечение через лобные доли. В нем костные образования представлены яркими гиперэхогенными структурами лобной, решетчатой и костями, образующими орбиты. Отчетливо видны межполушарная щель и серповидный отросток в виде гиперэхогенной, срединной структуры, разделяющей мозг на правое и левое полушария. Латеральнее щели, с двух сторон, определяют области умеренно повышенной эхогенности - полуовальные центры.
2. Ф-2. Сечение через передние рога боковых желудочков. По обе стороны от межполушарной щели выявляют тонкие анэхогенные структуры передних рогов боковых желудочков, разделенные прозрачной перегородкой. Серп мозга расположен срединно над мозолистым телом, которое визуализируют в виде гипоэхогенной горизонтальной линии, отграниченной крышей боковых желудочков и прозрачной перегородкой. Над мозолистым телом отмечают пульсацию передних мозговых артерий. Хвостатые ядра имеют несколько повышенную эхогенность и локализуются симметрично под нижними стенками боковых желудочков. Гиперэхогенные костные структуры представлены теменными костями и крыльями клиновидной кости.
3. Ф-3. Сечение на уровне межжелудочковых отверстий (отверстий Монро) и III желудочка. В этом сечении передние рога боковых желудочков выявляют в виде симметрично расположенных узких анэхогенных структур. При движении датчика вперед и назад визуализируют линейные анэхогенные межжелудочковые отверстия, связывающие боковые и III желудочек, последний определяется как тонкая, вертикально расположенная, анэхогенная полоска между зрительными буграми. Слева и справа под нижней стенкой передних рогов боковых желудочков выявляют эхокомплекс хвостатого ядра (nucleus caudatus), ниже - покрышку (putamen) и бледный шар (globus palidum). Латеральные борозды визуализируют в виде симметрично расположенных латеральных структур Y-образной формы, в которых при исследовании в режиме реального времени видна пульсация средних мозговых артерий. Над мозолистым телом, перпендикулярно к межполушарной щели, определяют эхопозитивные линейные структуры поясной борозды. В паренхиме правого и левого полушарий мозга отчетливо видны гиперэхогенные изогнутые извилины гиппокампа. Между ними пульсируют сосуды артериального круга большого мозга (виллизиева круга). Костные структуры представлены гиперэхогенными теменными и височными костями.
4. Ф-4. Сечение через тела боковых желудочков. В этом сечении визуализируют анэхогенные тела боковых желудочков, расположенные по обе стороны от межполушарной щели. Мозолистое тело представлено гипоэхогенной структурой по средней линии, над которой определяют пульсацию передних мозговых артерий. На дне боковых желудочков располагаются гиперэхогенные сосудистые сплетения, вертикально визуализируют ствол мозга и IV желудочек. Между извилинами гиппокампа и наметом мозжечка расположены нижние (височные) рога боковых желудочков, просвет которых в норме не виден. Рядом со зрительными буграми определяют хвостатые и базальные ядра (покрышка, бледный шар). Латеральные борозды визуализируют как симметричные Y-образные структуры в средней черепной ямке. В задней черепной ямке выявляют намет и червь мозжечка повышенной эхогенности, гемисферы мозжечка менее эхогенны; большая цистерна мозга, расположенная под мозжечком - анэхогенна.
5. Ф-5. Сечение через треугольник боковых желудочков. На эхограмме полость боковых желудочков частично или полностью заполнена гиперэхогенными, симметричными сосудистыми (хориоидными) сплетениями, которые в норме однородны, имеют четкий, ровный контур. Вокруг сосудистых сплетений видна небольшая анэхогенная полоска ликвора в боковых желудочках. Допустимая асимметрия сплетений составляет 3-5 мм. Межполушарная щель расположена срединно в виде гиперэхогенной линейной формы структуры. В задней черепной ямке определяют червь и намет мозжечка.
6. Ф-6. Сечение через затылочные доли. Четко визуализируют гиперэхогенные теменные и затылочные кости. Срединно расположенная тонкая линейная структура представляет межполушарную щель и серповидный отросток твердой мозговой оболочки. В паренхиме затылочных долей мозга виден рисунок извилин и борозд.

Для получения срединносагиттального сечения (С-1) необходимо датчик расположить строго в сагиттальной плоскости. Сечения в парасагиттальной плоскости (С 2-4 ) получают, последовательно проводя наклон на 10-15° (сечение через каудо-таламическую вырезку), 15-20° (сечение через боковой желудочек) и 20-30° (сечение через «островок») от сагиттальной плоскости сканирования в правом и левом полушариях головного мозга.

1. С-1. Срединное сагиттальное сечение. Гиперэхогенные костные структуры представлены решетчатой и клиновидной костями, задняя черепная ямка отграничена затылочной костью. Мозолистое тело визуализируется в виде дугообразной структуры пониженной эхогенности и состоит из колена, ствола и валика. В верхнем крае его, по ходу борозды мозолистого тела, определяют пульсацию ветви передней мозговой артерии - перекаллезной артерии. Над мозолистым телом расположена поясная извилина, под ним - анэхогенные полости прозрачной перегородки и Верге, которые могут быть разделены тонкой гиперэхогенной полоской. В большинстве случаев эти анатомические структуры четко видны у недоношенных детей. Ill желудочек - анэхогенный, треугольной формы, обращен верхушкой к гипофизарной ямке. Его форма обусловлена наличием инфундибулярного и супраоптического отростков. Видны основные цистерны мозга: межножковая, четверохолмия, церебромедуллярная. С межножковой цистерной граничит задняя стенка гипоталамического кармана. Высокий уровень эхогенности этой цистерны обусловлен множеством ветвей базилярной артерии и септ сосудистой оболочки мозга. Кзади от межножковой цистерны расположены ножки мозга пониженной эхогенности, в толще которых находится водопровод, последний в норме практически не виден. Ниже и кпереди определяют область моста, представленную зоной повышенной эхогенности. Анэхогенный, треугольной формы IV желудочек находится под мостом, его вершина вдается в гиперэхогенный червь мозжечка. Между нижней поверхностью червя мозжечка, задней поверхностью продолговатого мозга и внутренней поверхностью затылочной кости располагается анэхогенная большая цистерна (cisterna magna). В паренхиме мозга визуализируют поясную, шпорную и затылочно-височную борозды высокой эхогенности. Четко видна пульсация передней, средней, задней и базилярной артерий.
2. С-2. Сечение через каудо-таламическую вырезку. На эхограмме видна каудо-таламическая вырезка, отделяющая головку хвостатого ядра от зрительного бугра.
3. С-3. Сечение через боковой желудочек мозга. При исследовании визуализируют анэхогенные отделы бокового желудочка: передний, задний, нижний рога, тело и треугольник, окружающие зрительный бугор и базальные ядра. В полости бокового желудочка расположено однородное, гиперэхогенное сосудистое сплетение, имеющее ровный, овальный контур. В переднем роге сосудистое сплетение отсутствует. В заднем роге нередко отмечают его утолщение («glomus»). Вокруг желудочка, в перивентрикулярной области отмечают умеренное повышение эхогенности с обеих сторон.
4. С-4. Сечение через «островок». Срез проходит через анатомическую область «островка», в паренхиме которого видны гиперэхогенные структуры латеральной и мелких борозд.

Особенностью мозга недоношенных детей является визуализация полости прозрачной перегородки и полости Верге. Также у новорожденных, рожденных на 26-28 неделе гестации, визуализируется широкое субарахноидальное пространство. У недоношенных - 26-30 недель гестации - латеральная (Сильвиева) борозда представлена комплексом повышенной эхогенности, напоминающим форму треугольника или «флага» за счет недостаточно сформированных структур мозга, разделяющих лобную и височную доли. У недоношенных до 34-36 недель гестационного возраста в перивентрикулярной области определяют симметричные зоны повышенной эхогенности (перивентрикулярный ореол), что связано с особенностями кровоснабжения данной зоны. Из-за различных темпов созревания мозга и желудочковой системы относительные размеры боковых желудочков у недоношенного ребенка, как и у плода, значительно больших размеров, чем у зрелого доношенного новорожденного.

У детей после первого месяца жизни эхографическая характеристика нормальных анатомических структур мозга зависит, прежде всего, от гестационного возраста при его рождении. У детей старше 3-6 месяцев в коронарной плоскости нередко видна «расщепленная» межполушарная щель. Величина большой цистерны после 1 месяца жизни не должна превышать 3-5 мм. Если размеры цистерны с рождения остаются более 5 мм или увеличиваются, необходимо провести МРТ для исключения патологии задней черепной ямки и, прежде всего, гипоплазии мозжечка.

При измерении желудочков мозга (вентрикулометрии) наиболее стабильными являются размеры переднего рога (глубина 1-2 мм) и тела (глубина не более 4 мм) бокового желудочка. Передние рога измеряют в коронарной плоскости в сечениях через передние рога, межжелудочковые отверстия, измерение тела проводят в срезе через тела боковых желудочков. III желудочек измеряют в коронарной плоскости в срезе через межжелудочковое отверстие и составляет 2-4 (2,0 ± 0,45) мм. Оценка размеров IV желудочка затруднена, обращают внимание на его форму, структуру и эхогенность, которые могут значительно изменяться при аномалиях развития головного мозга.

Техника сканирования

Используйте датчик 7,5 МГц, если имеется: если - можно использовать датчик 5 МГЦ.

Сагиттальный срез: установите датчик в центре поверх переднего родничка с плоскостью сканирования по длинной оси головки. Наклоните датчик вправо для визуализации правого желудочка, а затем - налево для визуализации левого желудочка.

Фронтальный срез: поверните датчик на 90° таким образом, чтобы плоскость сканирования располагалась поперечно, наклоняйте датчик вперед и назад.

Аксиальный срез: поместите датчик прямо над ухом и наклоняйте плоскость сканирования наверх к своду черепа и вниз к основанию черепа. Повторите исследование с другой стороны.

Нормальная срединная анатомия

У 80 % новорожденных жидкостьсодержащая структура полости прозрачной перегородки создает срединную структуру. Ниже полости будет определяться треугольная жидкостьсодержащая полость III желудочка, а окружающими структурами будут нормальные ткани головного мозга различной эхогенности.

Сагиттальное сечение

Наклонными срезами с каждой стороны мозга необходимо визуализировать боковые желудочки в форме перевернутой буквы «U». Важно визуализировать структуру таламуса и хвостатого ядра ниже желудочков, поскольку в эту область мозга чаще всего бывают кровоизлияния.

Наклоняя датчик, можно получить изображение всей системы желудочков.

Эхогенное сосудистое сплетение может визуализироваться внутри от преддверия и височных рогов. 

Фронтальное сечение

Необходимо проведение множественных срезов под различным углом, индивидуальных у каждого пациента, для визуализации системы желудочков и прилегающих структур мозга. Используйте оптимальный угол сканирования для исследования каждой конкретной области мозга.

Аксиальное сечение

Сначала наиболее низкими срезами необходимо получить изображение ножек мозга в виде структур, напоминающих по форме сердце, а также изображение пульсирующих структур - сосудов виллизиева круга.

Следующие срезы немного выше дадут изображение таламуса и центрально-расположенной структуры серпа большого мозга.

Самые высокие (верхние) срезы дадут изображение стенок боковых желудочков. В данных срезах могут быть измерены желудочки и соответствующие полушария мозга.

Отношение диаметра желудочка к диаметру полушария должно быть не больше чем 1:3. Если это соотношение больше, возможно наличие гидроцефалии.