Электрошоковая терапия

Электросудорожная терапия - это контролируемое кратковременное индуцирование генерализованного судорожного приступа под общей анестезией и с медикаментозной миорелаксацией для лечения тяжёлых психических расстройств, прежде всего депрессии, кататонии, мании и некоторых форм шизофрении. Современная методика проводится в операционных или процедурных, с мониторингом и стандартизованными протоколами безопасности. Эффект связан с комплексными нейробиологическими механизмами, включающими нейропластичность и нормализацию патологических сетевых взаимодействий. [1]

В реальной практике электросудорожная терапия применяется сериями по 6-12 процедур с частотой 2-3 раза в неделю; длительность курса и интервал подбирают индивидуально по динамике симптомов и переносимости. Такой режим отражён в клинических рекомендациях и пациентских материалах профессиональных ассоциаций. [2]

За последние годы акцент сместился от «последнего средства» к персонализированному выбору для клинических ситуаций, где требуется быстрый и надёжный эффект или где медикаменты опасны либо не работают. Национальные руководства детализируют место метода при депрессии, психотической депрессии, кататонии и мании. [3]

При кататонии электросудорожная терапия признаётся одной из основных линий лечения наравне с бензодиазепинами и рекомендуется особенно при злокачественных формах и отсутствии ответа на медикаменты. Это зафиксировано в консенсусных руководствах 2023 года. [4]

Таблица 1. Формы и параметры электросудорожной терапии

Сводно по клиническим руководствам и обзорам. [5]

Когда назначают: показания, приоритеты и место в алгоритмах

При тяжёлой депрессии с психотическими симптомами и высоким суицидальным риском электросудорожная терапия обеспечивает быстрый клинический ответ и рассматривается как приоритетная опция, особенно при необходимости скорого улучшения или невозможности безопасной фармакотерапии. Руководства подчёркивают её роль при эпизодах, угрожающих жизни и функционированию. [6]

В кататонии метод входит в первые линии лечения, а при злокачественном течении, гипертермии, резистентности к бензодиазепинам или признаках нейролептического злокачественного синдрома рекомендован к раннему применению. Это снижает риск осложнений и летальности. [7]

В структуре лечения депрессии у взрослых национальные рекомендации включают отдельные разделы по электросудорожной терапии, описывая показания при тяжёлых эпизодах, психотических формах и резистентном течении, а также организационные требования к доступности и информированному согласию. [8]

При мании с выраженным возбуждением или кататоническими явлениями электросудорожная терапия может назначаться при слабом ответе на медикаменты или при необходимости быстрых эффектов. Отдельные протоколы описывают её применение и в резистентных формах шизофрении в составе комбинированной терапии. [9]

Таблица 2. Типичные клинические сценарии назначения

Обобщено по разделам показаний в руководствах. [10]

Как проводят: этапы, анестезия, мониторинг

Современная процедура включает предоперационную оценку рисков, кратковременную общую анестезию, миорелаксацию, подачу кратких электрических импульсов с индивидуальным подбором дозы и обязательный мониторинг электроэнцефалограммы и витальных показателей. Целевые параметры приступа обычно составляют примерно 25-75 секунд при хорошем качестве судорожной активности. [11]

Анестезия подбирается с учётом влияния на порог судорожной готовности и гемодинамику. Метогекситал традиционно считается препаратом выбора, альтернативами выступают пропофол и этомидат; миорелаксация часто достигается сукцинилхолином. Обзоры и наблюдательные исследования описывают типичные диапазоны доз с поправкой на массу тела и клиническую ситуацию. [12]

Выбор расположения электродов и длительности импульса влияет на соотношение эффективности и когнитической безопасности. Ультракороткие импульсы и правостороннее одностороннее расположение чаще ассоциируются с меньшей выраженностью расстройств памяти при близкой клинической эффективности у части пациентов, хотя при тяжёлых и психотических формах чаще выбирают билатеральные схемы. [13]

Организационные аспекты включают стандарты информированного согласия, учёт прав пациентов, особые требования к юношескому возрасту и ситуациям недееспособности. Национальные документы отдельно прописывают порядок принятия решений и роль второй независимой экспертной оценки, если это предусмотрено законом. [14]

Таблица 3. Точки контроля безопасности процедуры

Сводно по современным обзорам анестезиологического сопровождения. [15]

Что говорит доказательная база: эффективность и сравнения

Электросудорожная терапия остаётся одной из самых эффективных стратегий при тяжёлой депрессии. В наблюдательных и метааналитических работах отмечаются высокие доли ответа и ремиссии, особенно при психотических формах и у пожилых пациентов, что подтверждает назначение метода при клинической неотложности и резистентности. [16]

В 2023 году проведено рандомизированное исследование у взрослых с резистентной депрессией без психоза, где инфузии кетамина показали не меньшую краткосрочную эффективность по сравнению с электросудорожной терапией. При выборе между этими методами учитывают тяжесть, психотические симптомы, противопоказания, предпочтения пациента и доступность, при этом в тяжёлых и психотических случаях электросудорожная терапия остаётся предпочтительной. [17]

Руководства для взрослых описывают охранительную роль метода в алгоритмах депрессии, отдельно рассматривая психотическую депрессию, резистентные формы и профилактику рецидивов после завершения курса. Предусмотрены разделы по сочетанию с фармакотерапией и по доступу к поддерживающим процедурам. [18]

Для кататонии в консенсусных документах подчёркнута высокая клиническая ценность электросудорожной терапии как первой линии наряду с бензодиазепинами, что объясняет необходимость оперативной маршрутизации пациентов и готовности отделений к выполнению процедуры. [19]

Таблица 4. Электросудорожная терапия и альтернативы при депрессии

Сводно по рандомизированному исследованию и разделам рекомендаций. [20]

Безопасность и побочные явления: что важно обсудить заранее

Современные данные указывают на крайне низкую летальность, напрямую связанной с процедурой: около 2 случаев на 100000 процедур, что сопоставимо или ниже некоторых оценок рисков общей анестезии при хирургии. Большинство осложнений предотвращаются за счёт стандартизованной оценки рисков, анестезиологического протокола и своевременной коррекции гемодинамики. [21]

Когнитические побочные явления включают временное снижение способности к запоминанию и возможную ретроградную амнезию на автобиографические события, причём выраженность зависит от расположения электродов, длительности импульса и суммарной «дозы» стимула. Ультракороткий импульс и правостороннее одностороннее расположение обычно уменьшают риск, а билатеральные схемы могут давать более заметные эффекты памяти. Врач обязан обсуждать эти риски и организовывать мониторинг когнитивных функций. [22]

Кардиореспираторные риски связаны преимущественно с анестезией и кратковременными вегетативными реакциями. Для пациентов с имплантируемыми кардиостимуляторами и дефибрилляторами применяются согласованные перипроцедурные стратегии ведения и междисциплинарное планирование. [23]

После курса высока вероятность рецидива без поддерживающего лечения. Для снижения риска применяют профилактическую фармакотерапию и продолженную или поддерживающую электросудорожную терапию с постепенным увеличением интервалов между сессиями; накопленные данные подтверждают пользу таких стратегий у части пациентов. [24]

Таблица 5. Когнитические риски и способы их уменьшения

Практические рекомендации по когнитической безопасности. [25]

Особые группы: беременность, пожилой возраст, подростки

При беременности электросудорожная терапия рассматривается как относительно безопасная опция при тяжёлых, угрожающих состояниях или резистентности к лечению, особенно когда нужно минимизировать лекарственную нагрузку на плод. Систематические обзоры и клинические серии указывают на высокий шанс ответа и низкую частоту серьёзных неблагоприятных исходов при соблюдении акушерского мониторинга. [26]

К типичным перипроцедурным мерам относят координацию с акушерской командой, позиционирование для профилактики аортокавальной компрессии, наблюдение за маточной активностью и сердцебиением плода, а также коррекцию анестезии с учётом гестационного срока. Решение принимается консилиумом с информированным согласием. [27]

У пожилых пациентов электросудорожная терапия демонстрирует высокие показатели ответа, в том числе при позднем возрасте начала и при психотических особенностях, что отражается в данных национальных когорт и метааналитических сводках. Это поддерживает активное использование метода при тяжёлом течении. [28]

В подростковом возрасте электросудорожная терапия рассматривается в исключительных случаях при тяжёлых расстройствах с риском для жизни или выраженным нарушением функционирования, при этом процессы согласия и экспертной верификации решения усложнены юридическими нормами. Протоколы подчёркивают необходимость специализированных центров и семейно-ориентированного информирования. [29]

Таблица 6. Персонализация для особых групп

Сводно по обзорам безопасности и правовым документам. [30]

Что после курса: поддержание ремиссии и профилактика рецидива

Без поддерживающих стратегий значительная доля пациентов сталкивается с возвратом симптомов в первые месяцы. Наиболее изученные подходы - продолженная электросудорожная терапия с постепенным разрежением интервалов и фармакотерапия поддержания, предпочтительно на основе ранее эффективных схем. Комбинации показывают лучшие результаты у части больных. [31]

У больных с шизофренией добавление поддерживающей электросудорожной терапии к антипсихотикам после острого курса способно снизить риск рецидива. Метаданные указывают на клиническую значимость такого подхода для избранных случаев. [32]

У пациентов с депрессией выбор между продолженной электросудорожной терапией и только лекарственной профилактикой зависит от выраженности резистентности, истории ответов, переносимости и предпочтений. Наблюдательные данные и клинические исследования формируют основу для совместного решения с пациентом. [33]

Рекомендуется заранее согласовать «план поддержания», график контрольных визитов и маркеры раннего ухудшения, а также обсудить когнитический мониторинг, поскольку часть жалоб может быть отсроченной и требует адресной помощи. [34]

Таблица 7. Варианты поддержания ремиссии

Сводно по систематическим обзорам и клиническим исследованиям. [35]

Частые вопросы

Больно ли это и нужна ли госпитализация? Процедура проводится под анестезией и миорелаксацией, поэтому боли нет; возможны кратковременная дезориентация, головная боль и миалгии после сессии. Формат амбулаторный или стационарный выбирают по клинике и безопасности. [36]

Насколько быстро наступает эффект? При тяжёлой депрессии улучшение часто отмечается в первые 2-4 процедуры, а значимый клинический ответ оценивают к концу курса. Скорость зависит от тяжести, наличия психотических симптомов и выбранных параметров. [37]

Как электросудорожная терапия соотносится с кетамином? У части пациентов без психоза инфузии кетамина не уступают по краткосрочной эффективности, но долговременная устойчивость и выбор у тяжёлых и психотических эпизодов чаще склоняют к электросудорожной терапии. Решение принимается персонально. [38]

Как оценивают риски для памяти.? Перед началом обсуждают возможную автобиографическую ретроградную амнезию и временное снижение усвоения новой информации, выбирают параметры для снижения риска и проводят регулярный когнитический мониторинг. [39]

Таблица 8. Мини-чек-лист для информированного согласия

Сводно по клиническим рекомендациям и правовым разделам. [40]