Эндоскопическая хирургия опухолей желудочно-кишечного тракта

Эндоскопическая полипэктомия. Первую эндоскопическую полипэктомию выполнили в 1969 г. Сунеко и Ашида - механическое срезание петлёй. Позже стали осуществлять электроэксцизию. Вначале полипэктомию выполняли только при одиночных полипах на ножке.

Полипэктомия бывает диагностической и лечебной. Диагностическая полипэктомия - установление диагноза после полного удаления полипа методом гистологического исследования.

Показания к диагностической полипэктомии.

1. При всех одиночных полипах, если это возможно технически.
2. При полипозе - удаление 2-3 полипов с наибольшими размерами и изменённой поверхностью.

Показания к лечебной полипэктомии.

Показана при всех одиночных или множественных полипах, если размеры опухоли больше 5 мм (меньше 5 мм - формирующийся полип) и если полипэктомию возможно выполнить без риска вызвать тяжёлые осложнения

Противопоказания к полипэктомии.

Кроме общих противопоказаний к выполнению эндоскопии противопоказанием к полипэктомии являются нарушения свёртывающей системы крови.

Способы полипэктомии.

1. Эксцизия (отсечение). Применяется редко, т.к. имеется риск кровотечения. Применяется для удаления небольших образований, когда нужно знать их гистологическую структуру.
2. Электроэксцизия - основной метод удаления полипов. На основание полипа набрасывают петлю и затягивают её до изменения цвета полипа - тромбируются сосуды, пережатые петлёй. Через 2-3 мин, затягивая петлю, включают коагулятор. С позиций радикальности необходимо, чтобы в петлю было захвачено основание новообразования с прилегающей слизистой оболочкой. При таком расположении петли за счёт распространения зоны коагуляционного некроза в сторону слизистой оболочки происходит полное уничтожение основания полипа и прилегающих к нему слизистой оболочки и даже подслизистого слоя. Однако подобная методика небезопасна, т.к. реальна угроза перфорации стенки органа. Пересечение ножки полипа следует начинать короткими импульсами (2-3 с) при небольшой силе диатермического тока для достижения коагулирующего эффекта. Чем длительнее коагуляция и шире ножка полипа, тем глубже и больше площадь дефекта слизистой оболочки. Удалять полип следует медленно. По мере коагуляции сосудов, питающих полип, он изменяет свою окраску - становится багровым, синюшным и наконец чёрным. Если петля затягивается быстро, полип отторгается до полной коагуляции сосудов и возникает кровотечение.
3. Электрокоагуляция. Показана, во-первых, при наличии мелких новообразований с основанием шириной до 5 мм и высотой 2-3 мм, которые чаще всего невозможно удалить с помощью петли. Во-вторых, метод электрокоагуляции можно применять при неполноте петельной электроэксцизии. В-третьих, этот метод можно широко использовать для устранения кровотечений, возникающих при петельной электроэксцизии новообразований. Методика заключается в подведении электротермозонда к верхушке новообразования, после чего включают ток. Возникает зона некроза, которая постепенно распространяется на всё новообразование, а также на окружающую слизистую оболочку на расстояние 1-2 мм от основания. Перед проведением электрокоагуляции необходимо проводить биопсию, чтобы была известна морфологическая структура новообразования.
4. Фотокоагуляция.
5. Медикаментозная полипэктомия. В основание полипа вводят 96-градусный спирт, 1-2% уксусную кислоту и др.

Техника полипэктомии определяется видом полипа. Ямада (Yamada) предложил классификацию полипов, которая позволяет избрать наиболее целесообразный технический приём для удаления полипа той или иной разновидности. Согласно этой классификации различают четыре основных типа полипов:

• Полип I типа - представляет собой образование в виде бляшки, располагающейся на слизистой оболочке желудка.
• Полип II типа - имеет вид полусферы. Консистенция его мягкая. Ножка отсутствует, однако при надавливании биопсийными щипцами образование умеренно смещается.
• Полип III типа - круглой или овальной формы, располагается на широком основании (широкой ножке). Такие полипы иногда достигают больших размеров.
• Полип IV типа - имеет длинную ножку (иногда несколько сантиметров), легко смещается в различных направлениях.

При полипах III и IV типов предпочтительна полипэктомия при помощи петли. Такие полипы коагулируют независимо от толщины ножки и величины полипа. В тех случаях, когда диаметр ножки не превышает 4-5 мм, отсечение полипа петлёй можно выполнять и без электрокоагуляции.

Удалить полипы I и II типов нелегко из-за сложности набрасывания петли и затягивания её у основания. Чтобы осуществить этот этап операции, приходится прибегать к различным приёмам: изменять величину петли, угол её выхода из прибора, способ набрасывания. При использовании двухканальных эндоскопов прицельно расположить петлю на полипе значительно легче. Биопсийные щипцы проводят в раскрытую петлю, захватывают верхушку полипа и приподнимают его. Затем петлю по щипцам, как по направителю, опускают прицельно на полип и затягивают. При неудачных попытках захватить в петлю небольшую ножку полипа её можно создать искусственно путём инъекции под основание полипа 5-20 мл петлёй через двухканальный 0,25% раствора новокаина.

Важно отметить, что при затягивании петли и коагуляции к области среза подтягиваются подлежащие и окружающие ткани, которые создают возвышение (ложную ножку) с дефектом в центре. Это возвышение может быть неправильно расценено как результат неполного удаления новообразования и послужить поводом к повторной операции, которая может осложниться перфорацией органа.

Крупные полипы (более 1,5 см) можно удалять по частям: путём нескольких захватов петлевым электродом иссекают основную часть полипа, а затем - его основание. При этом способе удается получить струп, площадь которого не превышает площадь основания полипа. Удаление полипа по частям гарантирует от захвата всей толщи стенки органа, особенно толстой. Эту методику можно применять при ворсинчатых опухолях и полипах, имеющих короткую (менее 1 см) и толстую (более 1 см) ножку, в которой проходят крупные сосуды. Электроэксцизия по частям позволяет добиться хорошего гемостаза.

При полипах больших размеров применяется также двухмоментная поли-пэктомия. У основания полипа затягивают петлю и включают ток, развивается демаркация и образуется ножка, через 3-4 дня отсекают полип.

Двухэтапная полипэктомия используется также при множественных полипах. При благополучном течении операции и хорошем состоянии больных можно стремиться к одномоментному отсечению и извлечению всех полипов (до 7-10). Но если больные плохо переносят введение эндоскопа, то можно удалить 3-5 полипов, а через 2-3 дня повторить операцию.

Извлечение полипа. Извлечение одиночного полипа обязательно. При полипозе надёжным является извлечение каждого отсечённого полипа, однако для больных неприятны и небезразличны неоднократные введения и выведения эндоскопа. Можно использовать собирание полипов в корзину, но вполне достаточно извлечь полип с наибольшими морфологическими изменениями. Извлечение отсечённых полипов можно производить различными способами: аспирацией (присасывание полипа к торцу эндоскопа), захватыванием их биопсийными щипцами, диатермической петлей и специальными инструментами (трезубец, четырёхзубец, корзина). Способ извлечения зависит от вида эндоскопа и набора соответствующих инструментов. Для подавления перистальтических движений стенки желудка и пищевода, препятствующих удалению препарата, можно использовать глюкагон.

После полипэктомии контрольное исследование проводят через 1 неделю, если нет эпителизации - ещё через неделю. Эпителизация наступает через 1- 3 недели. В течение 3 лет наблюдают больного 1 раз в 6 мес. Затем 1 раз в год в течение всей жизни.

Осложнения.

1. Кровотечение - до 5% случаев. Причинами кровотечений являются нарушения методики электроэксцизии новообразований (обрыв или механическое срезание полипа, недостаточная коагуляция, превалирование режущего момента и быстрое резание), образование глубоких и обширных дефектов слизистой оболочки. Для уменьшения вероятности возникновения после полипэктомии кровотечения в ножку крупных полипов перед их резекцией вводят раствор адреналина в разведении 1:10000.
2. Перфорация - редкое, но грозное осложнение, для устранения которого требуется хирургическое лечение. Причинами перфораций могут быть длительная коагуляция, применение тока большой мощности и силы, широкая ножка новообразования, нарушение методики операции (давление на стенку органа, отрыв новообразования). Вероятность возникновения перфорации увеличивается с повышением давления на стенку и уменьшается при введении под основание полипа 1-2 мл 0,9% раствора хлорида натрия или других растворов.
3. Ожоги и некроз слизистой оболочки вне зоны полипов - в 0,3-1,3% случаев. Возникают в тех случаях, когда стенок органа касаются верхушка полипа, петля и неизолированная металлическая часть эндоскопа или у основания полипа имеется жидкость. При этом электрический ток может распространяться не только на основание полипа, но и на стенки органа. Для профилактики этого осложнения необходимо осуществлять визуальный контроль за ходом операции и следить за тем, чтобы в просвете органа не было содержимого.
4. Длительно незаживающие дефекты слизистой. В 95-99% эпителизация коагуляционных дефектов наступает в течение 4 недель.
5. Рецидивы болезни. Частота рецидивов болезни и появления новых полипов в желудке составляет 1,5-9,4%. При не полностью удалённом полипе его остатки могут быть иссечены во время контрольного эндоскопического исследования в ближайшем послеоперационном периоде. Рецидивы на месте удалённых полипов связаны с нарушениями техники выполненной, а появление новых полипов в отдалённый период является характерной чертой полипоза как болезни.

Эндоскопическое удаление подслизистых новообразований. Эндоскопическое удаление подслизистых опухолей выполняют с диагностическими и лечебными целями. Показания к операции определяются возможностью её технического осуществления и безопасностью, а также перспективой извлечения.

Без риска серьезных осложнений операция технически выполнима при экзофитном, опасна - при интрамуральном и невозможна - при эндофитном росте опухолей.

Противопоказаниями к эндоскопическому лечению являются:

1. опухоли больших размеров (8-10 см), которые опасно удалять из-за возможности развития осложнений и трудно рассекать на части для извлечения;
2. эндофитно растущие опухоли любого размера;
3. озлокачествлённые опухоли с инфильтрацией окружающих тканей.

Существуют два вида эндоскопических операций удаления подслизистых опухолей, принципиально отличающихся друг от друга по технике и сложности оперативных приёмов.

Первый вид - эндоскопическая электроэксцизия диатермической петлёй по типу обычной эндоскопической полипэктомии. Эту операцию выполняют при небольших (до 2 см) новообразованиях, которые на основании визуальных данных расценивают как полипы. Лишь гистологическое исследование позволяет установить неэпителиальный характер удалённой опухоли.

При эндоскопической электроэксцизии в петлю захватывают не только саму опухоль, но и окружающие её ткани. При затягивании петли опухоль выдавливается из своего ложа и перемещается вверх в петлю.

Второй вид операции - эндоскопическое иссечение (вылущивание) опухоли из окружающих тканей с предварительным рассечением покрывающей её слизистой оболочки. Выполняется в несколько этапов:

• гидравлическое выделение опухоли из окружающих тканей;
• рассечение слизистой оболочки, покрывающей опухоль;
• иссечение опухоли из окружающих тканей;
• извлечение опухоли.

1. На верхушке опухоли в подслизистый слой с помощью иглы вводят до 5-10 мл 0,25% раствора новокаина с 1 мл 0,1% раствора адреналина. Таким образом производят гидравлическую препаровку опухоли, которая облегчает её иссечение и предотвращает кровотечение из ложа.
2. Диатермическим электроножом рассекают верхушку новообразования. Длина разреза должна соответствовать диаметру опухоли. По мере рассечения опухоль пролабирует в разрез в связи с растяжением стенок органа введенным воздухом.
3. Дальнейшие действия зависят от глубины расположения опухоли, формы её роста, характера взаимоотношений с окружающими тканями. Главным условием, определяющим успех операции, является подвижность опухоли. Для определения её подвижности необходимо взять опухоль щипцами и энергично пошевелить. Если сращений нет и расположение опухоли поверхностное, то после разреза слизистой оболочки она значительно выступает в просвет желудка и её необходимо отделить лишь у основания.

При использовании одноканального фиброэндоскопа это легче осуществить с помощью диатермической петли, которую накидывают на основание опухоли и постепенно затягивают. Если опухоль свободно вылущивается, то завершить операцию можно без использования диатермического тока. Если при затягивании ощущается препятствие, то периодическими короткими (до 1 с), импульсами тока производят электроэксцизию опухоли. При этом её обязательно подтягивают вверх к концу эндоскопа.

При применении двухканального фиброэндоскопа щипцами-держателями захватывают верхушку опухоли и подтягивают кверху. Обнажающиеся тяжи между опухолью и её ложем рассекают диатермическим ножом или ножницами, проведенными по второму каналу. При наличии сращений и глубоко расположенную опухоль можно удалять только двухканальным эндоскопом и лучше отказаться от операции при его отсутствии.

Если опухоль не выделяется из разреза при подтягивании и сращения не обнажаются, то электроэксцизию продолжают петлёй. Петлю постепенно затягивают чередуя «коагулирующий» и «режущий» токи, а щипцами-держателями поднимают и отводят опухоль в сторону, чтобы можно было визуально контролировать глубину разреза. Следует учитывать, что сращения плохо поддаются электрорезанию, и в отличие от обычной полипэктомии нужно использовать ток большой силы, но в короткие промежутки и широко применять механическую экстракцию опухолей.

4. Опухоли извлекают одним из известных способов (специальными щипцами, корзиной). При этом имеет значение размер опухоли. Опухоли более 3 см в диаметре извлекать опасно, так как можно повредить пищевод, поэтому их нужно рассекать и извлекать по частям. Ведение послеоперационного периода такое же, как при эндоскопической полипэктомии.

Осложнения.

Риск развития осложнений (перфораций и кровотечений) при эндоскопическом иссечении подслизистых опухолей значительно выше, чем при обычной полипэктомии. В связи с этим особое место должны занимать мероприятия по их профилактике: правильный отбор больных для операций, определение глубины расположения опухоли, наличие специального инструментария, тщательное соблюдение методики операции.

[1], [2], [3]